小儿出疹性疾病的诊断与鉴别诊断

1、 西丽人民医院 屈明善 曾翠 1.小儿常见出疹性疾病有哪些 ? 2.在日常工作中，你作为首诊医生，如何处理传染性皮疹 ? 3.麻疹的主要诊断要点 ? 4.急性水痘的常见并发症有哪些 ? 5.重症手足口病表现在哪方面 ? 思考 皮疹皮疹是指客观存在于人体皮肤的病变，是在不同致病因素影响下，是指客观存在于人体皮肤的病变，是在不同致病因素影响下， 皮肤的各种组织成分发生不同的病理变化，如增生、萎缩、炎症浸润、皮肤的各种组织成分发生不同的病理变化，如增生、萎缩、炎症浸润、 水肿、变性、坏死、代谢物沉积或肿瘤等。水肿、变性、坏死、代谢物沉积或肿瘤等。 临床儿科常见的症状之一。临床儿科常见的症状之一。 皮

2、疹的病因、形态特征及其临床伴随症状非常复杂，诊断不易。皮疹的病因、形态特征及其临床伴随症状非常复杂，诊断不易。 外因 物理因素 化学性物质 生物性因素 内因 饮食（VitA缺乏皮疹、食物过敏）、代谢障碍（皮肤黄色瘤）、 内分泌紊乱（肾上腺皮质功能亢进致痤疮）、神经精神因素 （慢性荨麻疹）、内脏病变及病灶感染（感染诱发湿疹、荨麻 疹及多形红斑；糖尿病伴发疖肿等）、遗传（鱼鳞病等）。 病 因 部位：不同疾病好发部位不同 分布及排列：局限/全身，对称与否，散在/密布，条状/环状或不 规则 数目：单个、少数/多数 边缘：清楚/不清、整齐、隆起 皮疹本身特点：大小、颜色、形状、表面、硬度及基底等 浅感觉

3、及伴随症状：痛觉、痒感等 皮疹的识别 斑丘疹 斑疹：幼儿急疹；猩红热；川崎病 丘疹：婴儿湿疹；组织细胞增生症X 斑丘疹：麻疹；风疹；药物性皮疹 疱疹：水痘；手足口病；SSSS综合征 其他 风团样皮疹：荨麻疹；血管神经性水肿 结节：风湿热； 常见皮疹类型 常见出疹性疾病 麻疹麻疹 风疹 幼儿急疹 猩红热 水痘 手足口病 荨麻疹 传染性软疣 婴儿湿疹 其他发热伴发疹性的 疾病 麻 疹 （Measles） 一、病因 麻疹病毒（RNA病毒） 传播途径：呼吸道传播 好发年龄：多见于6月-5岁儿童，但现在成人麻疹并不少见，而 且症状较重； 潜 伏 期：1-2周； 前驱症状：发热、咳嗽、畏光流泪、乏力等；

4、典型皮损：充血性红斑与斑丘疹； 发疹顺序；耳后颈部面部躯干四肢 二、临床表现 m 本病主要应与麻疹样或猩红热样型药疹鉴别，有时两者的鉴别 较困难，可根据下表鉴别。 三、鉴别诊断 风 疹 （Rubella） 一、病因 风疹病毒（RNA病毒） 全身症状：发热、全身不适； 皮损特点：面部淡红色斑丘疹，24小时内波及躯干和四肢； 软腭处出现暗红色斑丘疹或淤点； 淋巴结肿大：枕后、颈部和耳后LN ； 妊娠早期妇女可致流产、死产或畸胎； 二、临床表现 休息和对症治疗； 处理并发症； 三、治疗 幼儿急疹 一、病因 主要为人疱疹病毒6，7型 好发年龄：3岁以内（6-18月） 潜伏期：515天，平均10天 发热

5、期 突起持续性高热3-5天，可伴惊厥 全身症状轻：精神、食欲好， 体征轻：咽/扁桃体轻充血 临床特征：持续高热3-5天，热退疹出。 二.临床表现 出疹期： 热退疹出 斑疹或斑丘疹，压之褪色初起于躯干，很快波及全身，腰部及臀 部较多，皮疹在1-2天消退，无脱屑及色素沉着。 不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹 并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑炎 血小板减少性紫癜 幼 儿 急 疹 皮 疹 WBC: 1st day:WBC N 2nd day :WBC L 病毒分离 血清学检查：特异性IgG（双份血清） 病毒抗原和基因检测 三.实验室检查 年龄: 3yrs（6-18 m） 高热：3-5 days 一般情

6、况良好 热退疹出 颈.枕.耳后淋巴结肿大压痛。 周围血WBC减少，淋巴细胞分类计数较高。 四.诊断 以对症治疗为主，防止出现并发症，本病可自愈。 抗病毒治疗：更昔洛韦（HHV-6） 膦甲酸（HHV-6，HHV-7） 预防：避免受凉、去人多的地方。 预后好 五.治疗及预后 猩红热 （Scarlet Fever） 一.病因 （A群溶血性链球菌） m 发热、 咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹 m 疹退后明显的脱屑 m 少数患者患病后由于变态反应而出现心、肾、关节的损害。 m 本病一年四季都有发生，尤以冬春之季发病为多。 m 多见于小儿，尤以515岁居多。 二、临床特征 传染源主要是猩红热病人及带菌者,B

7、型溶血性链球菌引起的其他感 染病人也可视为传染源。猩红热病人自发病前一日至出疹期传染性 最强。主要通过空气飞沫传播。人群普遍易感，无交叉免疫，故猩 红热可再感染。 本病潜伏期25天，也可少至1日，多至7日。 前驱期 起病急剧，突然畏寒，高热、头痛、咽痛、恶心、呕吐等。 婴儿可有谵妄和惊厥。若细菌是从咽部侵入的，则扁桃体红肿，可 有灰白色易被擦去的渗出性膜，软腭粘膜充血，有点状红斑及散至 性瘀点，即粘膜内疹，一般先于皮疹而出现。 出疹期 皮疹为猩红热最重要的症候之一。多数自起病第12 天出现。偶有迟至第5天出疹。 从耳后，颈底及上胸部开始，1日内即蔓延及胸、背、上肢，最后 及于下肢，少数需经数天

8、才蔓延及全身。 典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小，密 集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现。偶呈 “鸡皮样”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤 皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为“帕 氏线”。面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得 苍白，称“口周苍白圈”。 病初起时，舌被白苔，乳头红肿，突出于白苔之上，以舌尖及边 缘处为显著，称为“草莓舌”。23天后白苔开始脱落，舌面光 滑呈肉红色，并可有浅表破裂，乳头仍突起，称“杨莓舌”。皮 疹一般在48小时内达到高峰，24天可完全消失。重症者可持续 57天甚至更久。颌下及颈部淋巴结可

9、肿大，有压痛，一般为非 化脓性。此期体温消退，中毒症状消失，皮疹隐退。 猩红热草莓舌 猩红热 猩红热 外周血 白细胞计数增加，多数达1020109/L，中性粒细胞 增加达80%以上，核左移，胞浆中可见中毒颗粒及窦勒氏（Dohle） 小体，嗜酸性粒细胞初期不见，恢复期增多。 红疹毒素试验早期为阳性。咽试子、脓液培养可获得A组链球菌。 三.实验室检查 （一）普通型 在流行期间95%以上的病人属于此型。临床表现如 上所述。有咽峡炎和典型的皮疹及一般中毒症状，颌下淋巴结肿 大，病程1周左右。 （二）脓毒型 咽部红肿，渗出脓液，甚至发生溃疡，细菌扩 散到附近组织，形成化脓性中耳炎、鼻旁窦炎、乳突炎、颈部

10、淋 巴结明显肿大。少数患者皮疹为出血或紫癜。还可引起败血症。 （三）中毒型 临床表现主要为毒血症。高热、剧吐、头痛、 出血性皮疹，甚至神志不清，可有中毒性心肌炎及周围循环衰竭。 重型病例只见咽部轻微充血，与严重的全身症状不相称。此型病 死率较高，目前很少见。 （四）外科型及产科型 病原菌由创口或产道侵入，局部先出 现皮疹，由此延及全身，但无咽炎、全身症状大多较轻。 四.临床分型 (1)化脓性并发症有扁桃体周围脓肿、颈淋巴结炎、鼻窦炎、中 耳炎、乳突炎等。 (2)中毒性并发症心肌炎、心内膜炎等。 (3)变态反应性并发症，在病后23周出现，如急性肾小球肾炎、 风湿热等。 (4)猩红热多见于28岁的

11、儿童，病情多较急重，有较强的传染性， 而且如果治疗不及时还可出现一些严重的并发症。所以，应该引 起家长的重视，一旦孩子出现类似的症状应及早诊断和治疗。 并发症 （一）接触史 有与猩红热或咽峡炎病人接触史者，有助于诊断。 （二）临床表现 骤起发热、咽峡炎、典型的皮疹、口周苍白、杨 莓舌、帕氏线、恢复期脱皮等，为猩红热的特点。 （三）实验室检查 白细胞数增高达1020109/L，嗜中性粒细 胞占80%以上。红疹毒素试验早期为阳性。咽试子、脓液培养可获 得A组链球菌。 根据起病急骤、典型皮疹、杨梅舌、帕氏线、环口苍白圈及疹退 后脱皮屑，结合全身症状发热、咽痛、扁桃体炎和接触史诊断较 易。但应与风疹、

12、麻疹相鉴别。此外应注意有无服药史，以除外 猩红热样药疹。 五.诊断及鉴别诊断 l 一般治疗： 呼吸道隔离，卧床休息。 l 对症治疗：高热可用较小剂量退热剂，或用物理降温等方法。年 长儿咽痛可用生理盐水漱口或杜灭芬含片。 l 病原治疗：青霉素是治疗猩红热和一切链球菌感染的首选药物， 早期应用可缩短病程、减少并发症。4万8万U/(kg.d)，分2次注射。 病情严重者可增加剂量。为彻底消除病原菌、减少并发症，疗程至 少10天。对青霉素G过敏者可用红霉素2040mg/(kgd)，分3次口 服，严重时也可静脉给药，疗程710日。另外也可用林可素，利福 平治疗。 l 并发症治疗：化胧性并发症时加大青霉素剂

13、量，风湿热者抗风湿， 并发急性肾炎 心肌炎 休克者按相关疾病治疗原则治疗。 l 中医中药治疗 六.治疗 在我们社康遇此种病例，要及时转诊。按照乙类传染病上报要 求及时上报。 转诊 水 痘 （Vericella） 一、病因 水痘-带状疱疹病毒 好发年龄：儿童多见； 潜伏期：2周左右； 皮损分布：主要位于面部、躯干、口唇粘膜； 典型皮损：丘疹和小水疱； 自觉症状：轻微瘙痒； 全身症状：低热； 病程：2-3周； 二、临床表现 对症治疗； 防止继发感染； 注意隔离； 三、治疗 手足口病 一.病因 以柯萨奇以柯萨奇A A组组1616型型(CoxA16)(CoxA16)、肠道病毒、肠道病毒7171 型型(

14、EV71)(EV71)多见多见 传染源 密切接触传播：病毒可通过唾 液、疱疹液、粪便等污染的手 、毛巾、手绢、牙杯、玩具、 食具、奶具以及床上用品、内 衣等引起间接接触传播。 飞沫传播：患者咽喉分泌物及 唾液中的病毒可通过飞沫传播 ； 经水传播：如接触被病毒污染 的水源，亦可经水感染。 传染源： 患者和隐性 感染者。 流行期间，患者为主 要传染源。 传播途径 主要表现为手、足、口腔、臀部等部位的斑丘疹、疱疹； 少数患儿可出现心肌炎、肺水肿、脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎等临 床表现，个别患儿可发生死亡。 二.主要症状 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑 丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎

15、性红晕，疱内液体较少。可伴有咳 嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽 峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型， 如：单一部位或仅表现为斑丘疹。 （一）普通病例表现 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左 右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水 肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可 留有后遗症。 1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄 甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动 障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱 反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。

16、2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫 绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰 音或痰鸣音。 3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾） 发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉 搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。 （二）重症病例表现 口腔疱疹 手部皮疹 足部、臀部、腿部皮疹 全身的大理石斑 全身的大理石斑2 下肢的皮疹 荨麻疹 m 荨麻疹（urticaria） 俗称风疹块，是一种常见的皮肤病，它本身既是一个独立的疾病， 又可以是许多疾病的症状之一。临床表现为红色或苍白色风团，发 生和消退都较快，伴有瘙痒和烧灼感。 由于皮肤、

17、黏膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限 性水肿反应。 定义 过敏原（食物、吸入物） 药物 感染 物理因素 精神因素 内脏和全身性疾病 病因 分为变态反应和非变态反应两种。 两者均可使肥大细胞释放组织胺等介质。由于组织胺释放，引 起了血管通透性增加，毛细血管扩张，平滑肌痉挛，腺体分泌增 加，产生皮肤、黏膜、消化道和呼吸道的一系列症状。 发病机制 m 本病特点是皮肤多处出现鲜红、淡红或瓷白色，大小不一，剧 痒的风团。皮疹突然发作，发展很快，经数十分钟至几小时内有很 快消退，不留痕迹。亦可一天内反复发作多次。有些病人可累及黏 膜，如胃肠道黏膜受累可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻；喉部粘膜 受累

18、则有窒息感，呼吸困难等危险症状。 临床表现 按病程分型 急性荨麻疹和慢性荨麻疹 急性荨麻疹患者病程长短不一，又有自行痊愈 的趋向，或经过适当的治疗约1周左右痊愈 慢性荨麻疹病程长，迁延不愈。 巨大荨麻疹 另有一些患者，突然发生苍白、淡红或正常皮 色的局限性浮肿，境界不清，表面光滑如蜡， 触之有弹性，压之无凹陷，好发于眼睑、口唇、 生殖器等处，损害常于13天内消失，可反复或 在同一部位发生，称为巨大荨麻疹或血管性水 肿 皮肤划痕症 寒冷性荨麻疹 胆碱能性荨麻疹 日光性荨麻疹 压力性荨麻疹 特殊类型 荨麻疹 应积极寻找发病原因并去除之，特别注意有无感染和药物过敏 的因素。常用抗组胺药物，可使多数患

19、者得到缓解。皮疹广泛或 发生喉头水肿影响呼吸，或伴有胃肠道症状时，立即给予肾上腺 素（1：1000）0.5ml，皮下或肌肉注射，能收到暂时良效。严重 病例给予皮质类固醇激素，可收到迅速而显著的效果。 防治 传染性软疣 定义 传染性软疣是由传染性软疣病毒引起的病毒性皮肤病， 俗称水瘊子，中医称鼠乳。 传染性软疣病毒： （Molluscumcontagiosun virus，MCV）属痘类病毒，目前发 现有四个亚型，大多数儿童患病是由MCV-或MCV-型所 致。主要通过直接接触、间接接触或自体接种感染和传播。 皮疹呈半圆型，具有蜡样光泽，顶端凹陷，并能挤出乳酪状软疣 小体。起初为米粒大小，呈半球状

20、，以后可逐渐增至绿豆大小， 中心出现微凹：质地由坚韧变为柔软； 颜色呈白色或珍珠色。 常有痒感。 皮损特点 传染性软疣可以发生于身体任何部位，儿童及非性接触感染的成 人以颈、背、面部、 四肢、臀部多见。 经性接触传染者好发于生殖器部位、耻骨、大腿内侧，同性恋者 好发于肛周。 软疣的数目少则35个，多则数十个，散在分布而不融合、微痒， 通过搔抓可自身播种，即沿着搔抓处及周围产生更多新的软疣。 皮损部位及分布 传染性软疣是一种传染性皮肤病，由病毒引起。 皮疹可以发生在身体的任何部位，呈半圆型，具有蜡样光泽，顶端凹陷 ，并能挤出乳酪状软疣小体。起初为米粒大小，呈半球状，以后可逐渐 增至绿豆大小，中心

21、出现微凹：质地由坚韧变为柔软；颜色呈白色或珍 珠色，常有痒感。 传染性软疣的潜伏期为传染性软疣的潜伏期为1450天。 皮肤擦伤并感染病毒后，1450天可发病。 传染途径有两条：一是直接接触传染，通过被患者污染的公共浴池、游 泳池、宾馆饭店、幼儿园的公用毛巾、浴具等。 另有一部分病人是通过性接触传染，可见于夫妻双方、性伴侣，他们同 时或先后发病，所以对这些人来说，是属性病。 传染性软疣的危害虽然不大但是发生后“麻烦”也不少。它有一定的 传染性，因此可以在躯干、四肢、胸背等多处出现。如果不进行治疗，病 变会进一步扩大，甚至引起继发性细菌感染。 有的患者发病几个月后，皮肤损害周围发生斑片状湿疹样改变

22、。眼睛周 围有皮炎时，可引起慢性结膜炎及浅表性点状角膜炎。 在无菌情况下，用小镊子或止血钳将软疣夹破，挤出其内容物， 或直接拔除较小的疣体，然后涂以5%碘酊或纯液体石碳酸或33%三 氯醋酸(阴囊部损害禁用碘酊)，同时压迫止血。但是，此法痛苦 较大，患者难以接受，尤其是儿童，损害较多者甚至不能坚持治 疗。 可以用15氟尿嘧啶软膏外用。每日12次或70苯酚酒精局 部外用，用吸有药液的小针管，对准皮损逐个点药，点于疣体中 央。一般一个疣体点2次即可，10天后皮损可自行脱落。 治疗方法 1、避免直接接触病人皮肤及用过浴巾浴盆等。 2、在公共场所存放衣物最好先放在自己衣袋内再放入衣柜 内。 3、已患软疣的人，避免搔抓皮损，防止自身种植。 4、患病后衣服要煮沸消毒。 5、洗澡勿用搓澡巾搓澡，以免损伤皮肤，引起病毒的感染。 预防措施 婴儿湿疹婴儿湿疹 是一种常见的、由内外因素引起的一种过敏性皮肤炎症，其皮损 是