碳青霉烯在重症感染中的地位和临床应用陈惠仁2

1、北京军区总医院 陈惠仁 血液系统疾病合并的感染 n 感染是血液系统疾病患者常见的并发症 ，严重感染已经 成为了血液系统恶性疾病的主要死亡原因 n 感染多发生于中性粒细胞缺乏的患者，常伴原发病导致的 体液免疫和细胞免疫的缺陷 n50%50%的粒细胞缺乏伴发热患者能找到感染证据 n约约20%20%中性粒细胞中性粒细胞0.10.110109 9/L/L的患者出现菌血症 粒细胞缺乏患者感染的特点粒细胞缺乏患者感染的特点 n 病情危重，病死率高 n 感染易扩散。败血症、肺炎、等严重感染发生率 高，混合感染多 n 临床表现不典型，不易形成局限性化脓性病灶 n 抗菌治疗效果差 n 早期确定病原菌困难，检出率

2、低 n 院内感染，病原菌的分布变化，耐药菌株增多 发病率 实体瘤化疗 10-50% 血液肿瘤 80% 造血干细胞移植 99% 自体干细胞移植 91.3% American Journal of Hematology, 2010: 63-867 Biology of Blood and Marrow Transplantatio, 2004, 10:65-72 流行病学 死亡率 20世纪70-80年代 80% 目前 约10-20% 革兰阴性菌 40% （抗生素经验用药死亡率显著下降） Clinical Microbiology and infection, 1997: s77-86 Intern

3、al Medicine Journal, 2011: 7581 1.预期较短（时间7天）的 中性粒细胞减少 2.或无及少有合并病者 高危 （住院，经验 性治疗） 低危 （门诊，口服 经验性治疗） 21分 临床标准临床标准MASCCMASCC评分评分 1.预期较长（时间7天） 2.严重粒细胞缺乏（ANC 0.1109/L ） 3. 和/或明显的内科合并病，包 括低血压、肺炎、新发腹痛，或 神经系统变化者认定为高危患者。 21分 危险评估 Freifeld et al. CID 2011, 52: 56-93. MASCC评分系统(Multinational Association for Sup

4、portive Care in Cancer ) 特征体征分数 症状分类无/轻度体征 5 中度体征 3 严重体征 0 无此表现低血压5 COPD4 真菌感染4 实体肿瘤/淋巴瘤4 无脱水3 有此表现门诊时出现发热3 年龄 美罗培南= =帕尼培南 头孢他啶 比阿培南在人体组织和体液中广泛分布，30或60分 钟静滴单剂量300mg比阿培南，骨髓中最高浓度为 9.6g/ml，给药后6小时痰液中的浓度为0.1- 2.5g/g，脑脊液中浓度能达到血液中的浓度的8- 15%。 脑膜穿透性好 脑脊液浓度高 为保证疗效，延长输注的时间, 提出600mg600mg，g8hg8h 脑脊液最高浓度晚于血浆高峰1.9

5、h International Journal of Antimicrobial Agents 34 (2009) 181195 药物病例数临床有效率不良反应 比阿培南比阿培南51151189.2%89.2%2.2%2.2% 亚胺培南52973%4.7% 美罗培南56786.2%1.8% 帕尼培南44678.9%3.3% 四种碳青霉烯类日本二、三期各种院内感染临床试验回顾 Acta Med Nagasaki Ensia，1998，43： 12-18 临床疗效显著临床疗效显著 天册（比阿培南）在血液领域天册（比阿培南）在血液领域 多中心回顾性研究总结多中心回顾性研究总结 血液领域比阿培南协作组血

6、液领域比阿培南协作组 研究方法与统计分析 方法：采用多中心回顾性研究 时间：2011年4月至2012年4月 协作单位：国内21家三甲医院血液疾病相关科室 收集范围：天册（比阿培南）应用病例 统计分析：王均琴（南京中医药大学医学统计与预防医学教 研室） 协作组单位 医院名称病例数医院名称病例数 北京解放军307医院205南京鼓楼医院27 常州市第一人民医院30东南大学附属中大医院30 北京军区总医院81广东医学院附属医院28 苏北人民医院191华中科技大学附属同济医院40 第四军医大学唐都医院74哈尔滨市医科大学附属第一医院31 河北医科大学第二医院69南方医科大学珠江医院30 河南省人民医院4

7、0重庆医科大学附属第二医院29 解放军北京304医院27广州军区广州总医院30 北京301医院30泸州医学院附属医院30 湖南省人民医院24苏州市第二人民医院40 上海瑞金医院17总计1090 首选天册使用率 医院名称首选天册使用率（%） 合计41037.61 北京解放军307医院4719.58 常州市第一人民医院930.00 北京军区总医院8990.82 苏北人民医院4220.19 第四军医大学唐都医院2932.58 河北医科大学第二医院68.82 河南省人民医院48.51 北京解放军304医院1133.33 北京301医院1756.67 湖南省人民医院1669.57 上海瑞金医院1694.

8、12 南京鼓楼医院620.00 东南大学附属中大医院2480.00 广东医学院附属医院517.24 华中科技大学附属同济医院1230.00 哈尔滨医科大学附属第一医院2170.00 南方医科大学珠江医院724.14 重庆医科大学附属第二医院1034.48 广州军区广州总院413.79 泸州医学院附属医院29100 苏州市第二人民医院615.00 天册单药治疗 医院名称单药治疗使用率（%） 合计44841.10 北京解放军307医院6526.53 常州市第一人民医院1653.33 北京军区总医院3333.00 苏北人民医院8842.31 第四军医大学唐都医院5258.43 河北医科大学第二医院1

9、116.18 河南省人民医院2346.94 北京解放军304医院1030.30 北京301医院1546.88 湖南省人民医院1979.17 上海瑞金医院00.00 南京鼓楼医院723.33 东南大学附属中大医院1136.67 广东医学院附属医院620.69 华中科技大学附属同济医院922.50 哈尔滨医科大学附属第一医院2270.97 南方医科大学珠江医院1343.33 重庆医科大学附属第二医院1343.33 广州军区广州总院13.33 泸州医学院附属医院2893.33 苏州市第二人民医院615.00 合并用药 合并药物使用频次所占比重合并药物使用频次所占比重 万古霉素37036.38夫西地酸

10、钠151.47 伏立康唑片12812.59卡泊芬净151.47 替考拉宁12312.09左氧氟沙星151.47 氟康唑片525.11加立信141.38 伊曲康唑504.92阿米卡星131.28 利泰唑胺292.85奥硝唑100.98 莫西沙星181.77丁胺卡那100.98 依替米星161.57 临床疗效评价 医院名称痊愈显效进步无效有效率（%） 合计39439716911773.44 北京解放军307医院89101272578.51 常州市第一人民医院1871483.33 北京军区总医院7381791.01 苏北人民医院8547304364.39 第四军医大学唐都医院243818771.26

11、 河北医科大学第二医院144212082.35 河南省人民医院18217379.59 北京解放军304医院18105084.85 北京301医院11165084.38 湖南省人民医院1191286.96 上海瑞金医院1400382.35 南京鼓楼医院3189070.00 东南大学附属中大医院21013540.00 广东医学院附属医院12113379.31 华中科技大学附属同济医院141410270.00 哈尔滨医科大学附属第一医院1189361.29 南方医科大学珠江医院3206176.67 重庆医科大学附属第二医院0196563.33 广州军区广州总院0226175.86 泸州医学院附属医院

12、1671676.67 苏州市第二人民医院6199564.10 退热时间 感染程度人数MQ 轻10523 中34533 重28543 合计73544 用药时间3天4天5天 退热率（%）5060.5474.04 研究结果即将发表在中华血液学杂志 1090例比阿培南临床应用疗效的多中心回顾性研究 夏震 张伟京 郭梅 顾健 陈惠仁 沈志祥 作者单位: 200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院（夏震、沈志祥 ）；北京解放军307医院（张伟京、郭梅）；苏北人民医院（顾健）； 北京军区总医院（陈惠仁）；比阿培南协作组。 比阿培南抗感染经验性治疗在异基因造血干比阿培南抗感染经验性治疗在异基因造血干 细胞移

13、植应用的临床结果细胞移植应用的临床结果 n 本组病例共100例 n 于2010年10月至2012年12月期间 n 所有病人发热应用比阿培南经验性抗感染治疗 n 男53例，女47例，患者中位年龄31岁(1255岁) n 微生物培养 治疗方法 n 预处理和移植后出现中度38.5度以上发热，考虑为感染 n 比阿培南,0.3-0.6g(儿童用0.3，成人用0.6)，静脉滴注， 2次/d n 疗程在体温恢复正常用5-10天，或者中性粒细胞达到 0.5109/L以上维持1-3天 n 比阿培南抗感染治疗24小时体温仍在38度以上病人，开始 接受糖肽类，期间考虑真菌等感染 感染发生情况 n 100例均是预处理

14、或者移植后发热，经验性抗感染治疗， n 临床确定感染是46例，其中口腔炎症20例，皮肤软组织炎 3例，肛周炎症7例，消化道黏膜炎4例，肺炎5例，败血症 7例 n 微生物确诊感染是20例，阳性率20% n 其中血培养败血症7例，分别是大肠埃希菌1例，铜绿假单 胞1例，肺炎克雷白1例，粘质沙雷菌1例，葡萄球菌3例 n 痰及拭子培养的微生物感染共13例 疗效分析 n 100例比阿培南经验治疗，单用比阿培南控制发热的病人 共9例，另91例比阿培南联合糖肽抗生素和抗真菌治疗， 共有61例发热得到控制，以上共70例抗感染治疗痊愈 n 无效的30例中，5例更换其他抗生素治疗有效，分别是用 亚胺培南控制发热病

15、人3例，用头孢吡肟联合替加环素控 制发热2例 n 剩余25例考虑移植后非感染性发热，经激素治疗后控制 n 比阿培南治疗有效的70例病人，中位退热的时间是2.5天 （范围是1-5天） n 使用比阿培南的中位时间是17天（范围7-31天） 疗效分析 n 临床确定感染的46例，其中42例用比阿培南抗感 染治疗有效 n 本组血培养败血症的7例病人均对比阿培南及联合 用药治疗有效 n 细菌培养结果，更加符合感染，显示比阿培南抗 感染疗效 n 细菌培养阳性率低，但从一个侧面也反映出早期 用药的重要性 不良反应 n 治疗前后肝肾功能化验无显著性增高 n 所有患者均有不同程度的恶心和呕吐或腹 泻，考虑预处理化疗所致 n 不良反应发生率很低，没有病人因为不良 反应终止用药 n 在移植用药，耐受性很好 n 血液病肿瘤化疗或行造血干细胞移植后较易发生院内感染， 革兰阴性杆菌是感染主要病原体； n 非发酵菌已经成为常见的病原体，铜绿假单胞菌和鲍曼不 动杆菌耐药情况严重，选择的药物很少； n 碳青霉烯类药物临床应用主要药物，比阿培南作为碳青霉 烯类的新成员, 具有广谱抗菌、强大短时杀菌力，对绿脓 杆菌较强的抗菌力等特点。 n 主要用于多重耐药需氧革兰阴性杆菌严重感染、重症厌氧 菌与需氧菌混合感染和免疫缺陷患者中重症感染的治疗。 n 治疗医院获得性肺炎剂量为每次0. 3g ,