胸痛的鉴别诊断课件

1、 胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一， 病因复杂，病情的严重程度相差很大。如 延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等， 可造成患者死亡。 1.肋间神经感觉纤维 2.脊髓后根传入纤维 各种化学或物理因素 支配心脏或主动脉感觉 纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤 维 3.膈神经的感觉纤维 某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根 传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑 皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体 表的疼痛感觉-放射痛。 1皮肤及皮下组织疾病 （1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，

2、有出泡，病程24周； 2神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛； 3肌肉病变 （1）外伤； （2）肌炎、皮肌炎； （3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流 行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。 表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割 样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸 困难； 4骨关节病变 强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓 性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。

3、1心血管系统疾病 （1）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所 致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。 心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成 并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。 （2）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引 起类似心肌缺血性胸痛 1心血管系统疾病 （3）急性心包炎： 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸， 咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热； HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等； （4）先天性心血管疾病： 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等 （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间 形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部

4、、 有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱 或消失，CT、MRI可确诊。 1心血管系统疾病 （6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛 （7）肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落 后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现 为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等； 肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞 痛发作。 （8）神经官能症： 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需 除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固 定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗 有效。 2呼吸系统疾病 特点： 胸痛因呼吸和咳嗽加剧； 局部无压痛； 咳嗽； 原发病症状和体征； X线检

5、查多可提示病变。 2呼吸系统疾病 （1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样 疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸 （2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤 （3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤 3食管疾病 包括 返流性食管炎 食管裂孔疝 食管憩室 4纵隔肿瘤： 压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛； 伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上 腔静脉压迫综合征等。 1.膈下脓肿 2.肝脓肿，肝癌 3 .胆绞痛 4 .胰腺炎 5 .消化性溃疡穿孔 6. 脾梗死 1疼痛部位： (1).胸壁疾病：固定、压痛； (2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部 位； (3

6、).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等； (4).食管炎：胸骨后 2性质： (1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛； (2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或锥痛 (4).心绞痛：压榨样疼痛 (5).原发性肺癌：闷痛 (6).食管炎：烧灼痛 3持续时间和影响因素 (1).心绞痛：35分钟,休息,含化硝酸甘油可缓 解 (2).心肌梗死：持续性 (3).神经官能症：运动后减轻 (4).胸膜炎：与呼吸运动有关 (5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解 4.胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和 (或或) 冠心病史冠心病史：心绞 痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸

7、、胸膜 炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位 及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂 孔疝立位 4.胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往 提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、 纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉 怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性 心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层） 4胸痛的伴随症状 咳嗽: 呼吸系统疾病 吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病 咯血:肺梗死、肺癌 发热:感染性疾病 5其他病史 长期卧床，冠心病，高血压等 6.既往史 有无类是胸痛发作史或其他系统病史有无类是胸

8、痛发作史或其他系统病史 一般情况: T 、 P 、 R 、 Bp 望：皮肤、包块、畸形 触：压痛、胸膜摩擦感 叩：叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小 听：呼吸音、心脏杂音 1 一般化验：WBC，淋巴细胞 2 特殊检查 （1）胸片 （2）心电图:常规12导联（必要时18导联）对ECG无明显 变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查 (50%AMI的ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观察 （3）B超 （4）心脏彩超 （5）CT （5）生化检查 :心肌酶及肌钙蛋白的变化 尽早对疾病进行尽早对疾病进行危险评估危险评估，诊断思路应从高危到，诊断思路应从高危到 低危。低危。 高危者生命体征不稳，高危者生命体征不稳，稳定生命体征稳定生命体征放在首位，放在首位， 先救命，后诊病先救命，后诊病 动态的动态的严密观察病情变化严密观察病情变化 思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请 相关科室会诊相关科室会诊 作好作好沟通解释沟通解释工作工作 诊断不清时诊断不清时一定要一定要写待查，查体要写清麦写待查，查体要写清麦 氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜 磨檫音磨檫音 忌用忌用强镇静剂、镇痛剂强镇静剂、镇痛剂 记得下记得下病危病危 凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸凡病人表现面色苍白、出汗