神经系统病人的护课件

1、神经系统病人的护1 神经系统病人的护理 神经系统病人的护2 神经系统包括中枢神经系统（脑、脊髓）和周围 神经系统（脑神经、脊神经）两个部分，前者主 管分析综合机体内外环境传来的信息，后者主管 传递神经冲动。按功能不同可分为主要调节人体 适应外界环境变化的躯体神经系统及主要调节其 他系统和器官，稳定内环境的自主神经系统。 神经系统疾病是指累及神经系统和骨骼肌的疾病， 可有感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫 障碍、变性、遗传、先天发育异常、营养缺陷、 代谢障碍等原因引起。神经系统疾病按解剖部位 分类有周围神经系统疾病、脊髓疾病、脑血管疾 病、锥体外系疾病以及神经-肌接头与肌肉疾病等 类；按病因

2、分类有中枢神经系统疾病、脱髓鞘疾 病以及神经系统的变性疾病、先天性疾病和遗传 性疾病等类；还有一综合症命名的癫痫等。 神经系统病人的护3 脑血管疾病是由脑部本身病变和（或）全 身血液循环紊乱导致脑血液供给障碍所造 成的神经功能障碍。临床上以急性脑血管 病多见，引起发病急骤又被称为急性脑血 管意外或中风（卒风），通常分为两大类： 80%为缺血性（短暂脑缺血发作、脑血栓 形成、脑栓塞），20%为出血性（脑出血、 蛛网膜下腔出血）。慢性脑血管病发作病 隐匿、逐渐发展，如脑动脉硬化症、血管 性痴呆等。 神经系统病人的护4 【危险因素】 近代流行病学调查研究表明一些因素与脑血管疾 病的发病密切相关，包括

3、： 不可控制因素，如性别(男性发病率较高)、年龄 （50岁以上好发）和家族基因遗传倾向。 部分可控制因素，如高血压、心瓣膜疾病、心律 不齐、糖尿病和高脂血症等。 可控制因素，如吸烟、肥胖、盐分摄取过多、长 期口服避孕药、生活压力增加以及长时间坐位等 不健康的行为和生活方式。 神经系统病人的护5 【病因】 （一）血管壁病变 最常见的是动脉硬化，包括动脉粥样硬 化和高血压动脉硬化两种。此外还有动脉炎（风湿、 结核、梅毒、结缔组织病、钩端螺旋体等）、先天异 常（动脉瘤、血管畸形等）、血管损伤（颅脑外伤、 手术、插入导管、穿刺等）和肿瘤等。 （二）心脏及血液动力学异常 如高血压、低血压、各种心脏 疾患

4、导致的心功能障碍（心力衰竭、心房纤颤、传导 阻滞）等。 （三）血液成分改变血液流变学异常（1）血液粘稠度增高： 如高血脂症、高血糖症、高蛋白血症、脱水、红细胞 增多症、白血病、血小板增多症等。（2）凝血机制异 常：如血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝 血和应用抗凝剂等。（3）妊娠、产后、手术后，恶性 肿瘤及服用避孕药等也可造成高凝状态。 （四）其他 （1）血管外因素：主要是大血管附近病变，如 颈椎病、肿瘤等压迫导致脑供血不足。（2）颅外外形 成的各种栓子，如血栓、脂肪栓、空气栓子等。 神经系统病人的护6 【护理】 （一）护理评估 （二）护理诊断 （三）护理目标 （四）护理措施 神经系统病

5、人的护7 （一）护理评估 症状和身体评估 （1）症状：可分为颈动脉系统和椎基底动脉 系统两大类：1颈动脉系统症状主要有对侧面部 和肢体的偏瘫或单瘫、对侧肢体的偏身感觉障 碍以及对侧同向偏盲，主侧半球受累时可有言 语障碍或完全性失语，非主侧半球受累时可有 感觉忽略和体象障碍。2椎基底动脉系统症状 主要有偏盲、复视或眼球活动障碍、构音困难、 小脑性共济失调、猝倒发作等表现。 神经系统病人的护8 常见急性脑血管疾病的特点 缺血性脑血管病出血性脑血管病 TIA脑血栓形成脑栓塞脑出血SAH 发病年龄 5070岁多见多在60岁以上青壮年多5065岁多见40岁左右多见 TIA史反复发作常有可有多无无 起病时

6、状况不定安静、血压下 降、血流缓慢 时 不定，常有静 态到动态 活动、情绪激 动、血压上升 时 活动、情绪激 动、血压上升 时 起病缓急突然较缓（时、日） 最急（秒、分） 急（分、时）较急（分） 昏迷无常无或较轻少，短暂常有、持续加 重 少、短暂、较 浅 头昏头痛无稍有头昏少有意识清楚者常 有 剧烈头痛 呕吐发作时可有少少多最多 偏瘫发作时可有多见多见多见无 病程与预后520min，24h 内完全恢复， 不留神经功能 缺损，1/3发展 成脑梗死 急性期病死率5%15%，存活者 后遗症多、残废率高 取决于出血部 位、出血量及 有无并发症， 轻型可恢复工 作，重症者病 死率高 23周，一般 不留后

7、遗症 神经系统病人的护9 （2）身体评估 1）生命体征：高热提示脑桥出血。脉搏过慢需注 意颅内高压症。血压升高可见于脑出血、SAH、 高血压脑病及颅内高压征。不同平面脑结构的损 害可产生不同类型的呼吸节律失常。 2）意识程度：通过病人的语言反应、对答是否切 题、对疼痛刺激反应、肢体活动、瞳孔对光反应、 角膜反射灯来判断意识觉醒障碍（嗜睡、昏睡和 昏迷）以及意识内容障碍（意识模糊和谵妄）。 对病人进行睁眼反应、运动反应和语言反应测试， 记录其Glasgow昏迷量表(GCS)总分来描述意识 程度。GCS总分为315分，正常人15分。当 GCS总分等于或低于7分时即表示昏迷状态，3分 者为深昏迷。

8、神经系统病人的护10 3）发病过程中有跌倒者应观察头部有无外 伤，耳、鼻、结膜有无流血或溢液。 4）瞳孔：瞳孔变化能直接反应脑组织的损 伤部位、损伤程度以及颅内压的变化，是 尽早发现病情变化、确定治疗效果的必要 观察内容。应观察瞳孔的形状、大小、对 称与否、对光反应以及眼底有无视乳头水 肿。 5）脑膜刺激征：小脑出血、脑室出血和 SAH者脑膜刺激征阳性。 神经系统病人的护11 6）运动功能：通过对肌力、肌张力的测定和共济运动的 观察来判断是否存在运动障碍，如瘫痪、不随意运动和共 济失调等。1肌力测定：采用Lovett肌力分级法以确定有 无瘫痪。2瘫痪的类型：瘫痪可分为偏瘫、交叉性瘫痪、 四肢瘫

9、、截瘫、单瘫和局限性瘫痪等。脑血管疾病因病变 部位不同可有几类瘫痪。部位在大脑皮质表现为单瘫，一 个上肢或一个下肢的单个肢体运动不能或运动无力。一侧 大脑半球的内囊区出血或梗死时表现为对侧面部和肢体偏 瘫，常伴有瘫痪侧肌张力增高、腱反射亢进和椎体束征阳 性等。脑干病变引起交叉性瘫痪，即中脑病变时病侧动眼 神经麻痹，对侧肢体瘫痪；脑桥病变时病侧外展、面神经 麻痹和对侧肢体瘫痪；延髓病变时病侧舌下神经麻痹和对 侧肢体瘫痪。3肌张力测定：肌张力表现为肌肉迟缓柔软， 被运动时阻力减退，关节运动范围（range of motion,ROM）扩大。肌张力增高时肌肉较硬，被运动时 阻力增大，关节运动范围缩小

10、。4共济运动：小脑半球受 损时常出现共济失调，应观察病人的日常生活动作。 神经系统病人的护12 Lovett肌力分级法 肌 力 分 级标 准 0级完全瘫痪 1级肌肉可收缩，但不能产生动作 2级肢体能在床面上移动，但不能抬起 3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级能做抗阻力动作，但较正常差 5级正常肌力 神经系统病人的护13 7）感觉功能：测试机体对各种形式（痛、温、触、 压、位置、振动等）刺激的反应，判断是否存在 感觉障碍，既感觉减退、缺失或异常。脑血管疾 病中不同部位的损伤可产生不同类型的的感觉障 碍。1传导束型感觉障碍是感觉传导束损害引起病 损以下部位的感觉障碍，如内囊病变的偏身感觉 缺失

11、或减退。2交叉型感觉障碍是延髓外侧和脑桥 病变时常产生的病变同侧的面部和对侧身体的感 觉确实。3皮质型感觉障碍是大脑皮质感觉中枢的 某一部分病损引起的对侧一个上肢或一个下肢的 单肢感觉障碍，其特点为精细感觉（形体觉、两 点区别觉、定位觉、图形觉）障碍。 神经系统病人的护14 8）言语功能：言语是人类大脑特有的功能， 是交流思想的重要工具。言语障碍分为失 语和发音困难。由于大脑皮质语言功能区 病损使其说话、听话、阅读和书写能力残 缺或丧失称为失语。失语可分为表达方面 的障碍和理解方面的障碍，前者为不能使 用声音符号（言语）或视觉符号（文字） 来表达思想，后者为不能理解别人所发出 的声音或视觉符号

12、。由于发音肌肉瘫痪、 共济失调和肌张力增高引起的语言障碍称 之为发音困难。 神经系统病人的护15 9）日常生活活动（ADL）能力：严重的神 经损害可使病人生活不能自理，甚至最低 的生理要求如进食、大小便等都不能满足。 ADL是指人们每天反复进行独立生活的一系 列身体动作群，它是评估病人生活自理能 力的重要项目，评估量表很多，常用的为 Bartheal指数。 神经系统病人的护16 2.辅助检查 （1）脑脊液（CSF）检查：常用于鉴别出血性和 非出血性脑血管病。 （2）脑血液流变学检查 （3）CT：诊断脑出血比MRI准确。 （4）MRI：发病24h内可确诊脑梗死。 （5）DSA：确定颅内动脉瘤、动

13、静脉畸形部位， 用于SAH的病因诊断。 （6）TCD：可辨别颈内、颈外动脉有无阻塞或狭 窄、动脉壁有无钙化或粥样硬化症，椎动脉血流 测定可判断Willis环代偿供血的情况。 神经系统病人的护17 3.健康史 （1）既往史：应询问有无TIA发作史、糖 尿病、心脏病史。 （2）家族史：家族中有无罹患心脑血管疾 病者，其预后或死亡原因。 （3）生活史：了解病人的生活环境和地理 位置，有无盐分摄取过多、高脂、酗酒等 饮食习惯，长期口服避孕药、生活压力增 加和久坐等不健康的行为和生活方式。 神经系统病人的护18 （二）护理诊断 （1）头痛：与血液刺激疼痛敏感结构或颅内压增高有关。 （2）意识障碍：与脑功

14、能受损有关。 （3）清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 （4）言语沟通障碍：与意识障碍或相关的语言功能区域 受损有关。 （5）躯体移动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关。 （6）生活自理缺陷：与意识障碍、肢体瘫痪或感觉障碍 有关。 （7）大小便失禁：与意识障碍或中枢神经系统自主控制 发生障碍有关。 （8）恐惧：与脑血管疾病起病突然、失语、缺乏自理能 力有关。 （9）潜在并发症：受伤、皮肤完整性受损。 神经系统病人的护19 （三）护理目标 （1）病人的颅内压维持在正常范围，头痛减轻或消失。 （2）病人的意识障碍无进一步加重，意识恢复清醒。 （3）病人的呼吸通道通畅，无肺部感染。 （4）病人能与外界有效

15、的沟通。 （5）病人学会正确摆放瘫痪肢体、保持身体平衡，无关 节痉挛缩，躯体活动能力增强。 （6）病人部分或完全恢复生活自理。 （7）病人无便秘、尿路感染。 （8）病人能正确应对不良情绪，表现出自尊和自强。 （9）病人的皮肤完整，无烫伤、坠床等意外发生。 神经系统病人的护20 （四）护理措施 1.一般护理 （1）安置合适的体位：SAH病人绝对卧床46周，其他 病人卧床时间视意识状态、生命体征和神经系统体征的变 化而定。病人卧床期间，应安排各种适当的卧位。1头部 抬高1530，既保持脑血流量，又保证呼吸通畅；切 忌无枕仰卧。凡有意识障碍的病人宜采用侧卧位，头稍前 曲，以利口腔分泌物流出。2使用枕

16、头、足托板等协助病 人矫正或维持正确的身体姿势，避免足下垂、髋关节外翻 或肩关节脱臼。3每2h为病人翻身一次，避免患侧受压时 间太久。为病人翻身时，应扶住关节，以免关节扭伤或脱 臼。4患侧肢体尽量不施行静脉注射，以免影响患肢的活 动和健康。 神经系统病人的护21 （2）饮食：保证足够的热量、蛋白质、维生素和 水的摄入以支持机体的消耗和康复的需要。1急性 期昏迷的病人在发病48h内应禁食，此后若无消 化道出血可予以鼻饲流质。意识转为清醒、咳嗽 反射良好、能吞咽时可拔出胃管，经口进食。2如 果病人的呕吐反射和吞咽功能正常，可鼓励病人 经口进食；若病人因吞咽障碍而无法由口进食， 应替病人插上鼻饲胃管

17、喂食。进食环境应安静、 轻松，不要催促病人。喂食时，病人应采取半坐 卧位或坐位，进食后维持30min才可躺下。食物 以糊状或固体为佳，液体（流质、饮料等）应以 茶匙喂食，但应避免引发咳嗽而使病人无法控制。 神经系统病人的护22 （3）排便排尿护理：1让病人在隐蔽的环境中解便，减少 病人因大小便失禁所产生的不良情绪的影响。2定时给病 人使用便盆或尿壶，并保持会阴部皮肤干燥。3尽可能避 免留置导尿管，一旦防止应设法尽早拔除，以防发生尿路 感染。4预防便秘可增加饮食中的纤维素或给与软便剂等， 但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。5 对于糖尿病、血管硬化的病人便秘时间超过3d者，肠腔压 力

18、的突然改变有可能导致肠内膜毛细血管扩张破裂而便血； 对于衰竭体弱的老年病人，也有可能腹腔压力的突然改变 而虚脱。因此病人解便时需注意观察其面色和脉搏等。6 大便失禁或腹泻时由于碱性粪便频繁刺激肛周皮肤，可使 其表面的酸性膜被破坏而导致肛周皮肤红、肿、痛或糜烂。 防治的措施包括：每次排便后用温水软布清洗肛周并拭干， 肛周暴露通风和局部反复涂抹烧伤膏。 神经系统病人的护23 2症状护理 （1）保持呼吸道通畅：1病人床单位配置吸氧和 负压吸引装置。2注意病人有无呼吸障碍、发绀及 气管分泌物增加或粘稠等现象，给与吸氧、超声 雾化吸入，并随时吸出呼吸道内的呕吐物或痰液。 必要时，协助医师插入气管内插管或

19、气管切开， 以及使用人工呼吸机辅助病人呼吸。3预防舌后坠 阻塞呼吸道。4若病人意识清醒但有发生呼吸道阻 塞或肺部感染的倾向时，应协助病人翻身、叩背， 鼓励病人每小时深呼吸和咳嗽5次。 神经系统病人的护24 （2）避免颅内压升高：1抬高病人头部 1530，改变病人体位时，应动作轻缓，避 免突发的动作。2记录并评价出入液量是否平衡， 维持24h的出入液量在平衡状态。每日限制液体 的摄入量在1500ml左右，以免加剧脑水肿。3避 免病人情绪激动、用力咳嗽和排便。4若有发热， 应设法控制病人的体温。 （3）瘫痪肢体按摩和关节功能锻炼：1生命体征 稳定、意识清醒、神经系统体征不再进展的病人 在起病244

20、8h后，应尽早开始肢体按摩和关节活 动。2根据患肢的肌力和关节最大活动度选择被动 运动、辅助-主动运动或主动运动。每天34次， 每次每个动作做510回。 神经系统病人的护25 （4）建立有效沟通：1在病室内安置醒目的时钟、 日历、作息时间表和活动日程表等，使病人感觉 其周围有熟悉的人、事或物。2在病人面前应尽量 强调其完好的知觉并鼓励病人运用尚存的知觉， 减少病人的挫折感。3对理解能力有缺陷的病人， 交谈时应减少外来的干扰，如关掉收音机等；若 病人注意力分散，应走近其视野、重复叫病人的 名字或拍其肩膀，以引起病人的注意；一次只有 一个人对病人说话。4对表达能力有缺陷的病人， 用简短的是不是让病

21、人回答；说话时语速缓慢， 并给病人充分的时间回答问题；与病人约定手势 或用纸片写下日常生活的某些需要，如排便、排 尿、翻身、喝水等，并主动询问他是否需要哪一 件东西；可利用收听广播、阅读等方式训练病人 发音。 神经系统病人的护26 （5）恢复期协助病人独立处理日常活动： 1鼓励病人自行进食。2给与病人容易穿脱 的衣服，并训练其自行穿脱衣服。3让病人 自己做健侧肢体的主动运动，并以健侧肢 体协助患侧肢体做关节功能锻炼。4协助病 人维持身体平衡和进行行走训练。5鼓励病 人自己完成每日的个人清洁卫生。6进行排 便排尿训练。7鼓励病人以语言表达个人的 感受。8指导有偏盲的病人练习以转头扫描 的方式来代

22、偿视野的缺失。 神经系统病人的护27 3.药物治疗的护理 （1）防止脑水肿 1）药物知识：大面积脑梗死、脑出血和SAH病人有明显 脑水肿或有脑疝的可能时，应用脱水剂可减轻脑水肿、降 低颅内压。常用药物为甘露醇、甘油果糖、呋塞米（速尿） 等具有利尿、高渗脱水作用。 2）用药观察：1观察病人头痛有否改善、尿量是否增加， 比较每日体重的变化等。2甘露醇结晶易阻塞肾小管引起 血尿或无尿等肾功能损害，应注意尿量、尿色，如输入后 4h内尿量少于200ml则应慎用或停用。 3）注意事项：1为保证甘露醇在30min内滴完，必要时可 加压滴注，但需专人守护以防空气进入静脉。2甘露醇遇 冷易析出晶体，需加热溶解并

23、降至常温后使用，以免影响 疗效。 神经系统病人的护28 （2）改善微循环 1）药物知识：目的是降低血液粘度，抗血 小板聚集，改善血流速度。常用右旋糖酐 40（低分子右旋糖酐）每日5001000ml缓 慢静脉滴注，710d。对有出血倾向、颅内 压增高以及心肾功能不全者慎用或禁用。 2）用药观察：观察病人症状有无改善， 如TLA发作的次数减少，瘫痪肢体的肌肉增 加等。有无发热、荨麻疹等过敏症状。 3）注意事项：使用右旋糖酐40前应做皮肤 过敏试验。 神经系统病人的护29 （3）抗凝剂 1）药物知识：抗血小板聚集剂可以减少TLA发作和脑血 栓形成。目前主张使用小剂量，如阿司匹林50300mg/d，

24、长期服用；或噻氯匹定（Ticlopidine）0.25g，每日或隔日 1次；低分子肝素4100u或5000u皮下注射，每日2次， 10d为一个疗程。 2）用药观察：疗效观察同改善微循环的治疗。注意 病人的皮肤，黏膜有无出血倾向，有无黑便。长期使用阿 司匹林可引起胃肠道溃疡。 3）注意事项：用药前测出凝血时间和凝血酶原时间等 以备对照，用药期间定时随访。应用抗凝剂期间一切护 理操作应避免损伤病人的皮肤黏膜，注射后应延长按压针 眼的时间。应注意病人能否自己进食、有无吞咽吞咽困 难，对于有意识障碍、吞咽障碍和肢体瘫痪的病人，口服 药物有一定的难度时，应将药物研碎喂食或经胃管喂食。 神经系统病人的护3

25、0 （4）溶栓剂 1）药物知识：经CT证实无出血灶，并在监测出凝血时间 和凝血酶原时间等条件下，“超早期”，即在脑梗死发生 36h内溶栓治疗可使脑组织获得再灌注，阻止脑损害的进 一步加重。常用的溶栓药有：尿激酶在国内目前应用最 广，可使全身处于溶栓状态，常用剂量为50万u150万u， 其中25万u作静脉推注，其余部分在2h内静脉滴注。组 织型纤溶酶原激活剂（tPA）是目前唯一的一种通过组织 分泌机制达到溶解血栓的药物，平均选择治疗窗为发病后 3h。tPA只引起局部溶栓，而不产生全身溶血状态，常用 剂量为0.851.0mg/kg，其中10%以静脉推注法进行溶栓， 其余90%剂量在2h内静脉滴入。 2）用药观察：观察病人症状有无改善，如意识转清、 瘫痪肢体的肌力增加等。注意观察病人皮肤、黏膜有无 出血倾向，有无黑便。如病人主诉原有症状加重或再次出 现，应警惕颅内出血。注意观察有无因栓子脱落引起的 全身其他部位的栓塞，如肠系膜上静脉栓塞后可出现腹痛。 有肢体血运障碍时，皮肤可肿胀、发绀，甚至导致肢体功 能障碍。 神经系统病人的护31 （5）止血药 1）药物知识：高血压性脑出血并非凝血机制改变，难以 药物制止，但如合并消化道出血或有凝血障碍时，仍可使 用