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文档简介

1、精品文档附件1家庭医生签约服务需求调查问卷(参考)先生/女士：您好！为了全面、客观、真实了解居民对我区家庭医生签约服务的认识、接受及需求情况，进一步提高家庭医生签约服务的水平，我们在此进行家庭医生签约服务社区居民调查，谢谢您的支持与配合！1、您的年龄：(1) 35岁以下(2) 36-50岁每年定期体检，预防疾病，维持健康(3) 51-64 岁(4) 65岁及以上2、您属于以下哪类人群(可多选)：(1)已经建立健康档案(2)已经接受基本公共卫生服务(3)儿童家长(4)孕产妇(5)育龄女性(6)高血压、糖尿病等慢性病人(7)经常到基层医疗卫生机构就诊1欢通下载精品文档（ 8）很少到基层医疗卫生机构

2、就诊（ 9）不了解基本公共卫生服务（ 10）很健康，很少需要医疗机构服务（ 11）每年体检（ 12）很少体检（ 13）在意自己的生活方式是否健康，有意识地体育锻炼或健康饮食习惯（ 14）不在乎生活方式是否健康3、您的基本医保：（ 1）居民医保（ 2）职工医保（ 3）省直医保（ 4）无医保4、目前，国家倡导居民在自愿前提下与社区卫生服务中心（站）签订家庭医生健康服务合约，请问您是否愿意与家庭医生签订健康服务合约，让“家庭医生”专门打理你的健康？（ 1）是（ 2）否5、如果您与家庭医生签订了服务合约，请问您希望得到以下哪些方面的服务？（ 1）建立健康档案（ 2）建立保健手册（如儿童、老人等）（ 3

3、）孕产期检查（ 4）每年定期体检，健康评估（ 5）定期给予健康指导、健康提醒、健康知识宣教（ 6）提供常见病的诊疗服务（ 7）日常疾病电话咨询、就医路径指导（ 8）帮助预约专家进行诊疗（ 9）心理咨询（ 10）术后、骨折等的康复保健等（ 11）中医针灸、按摩等适宜技术服务（ 12）家庭护理、康复服务（ 13）其他服务6、“家庭医生团队中医生来源和收费标准多少您会接受？（1） 社区医生，按照社区医疗机构的标准收费（2） 二级医院，按照二级医院的收费标准（3） 三级医院，按照三级医院的收费标准（4） 不清楚7、在免费的健康服务项目基础上，如果您愿意接受家庭医生为您提供个性化的有偿服务，请问您可以接

4、受的每年用于有偿服务的费用是多少？（1）50 元以下（2）50-100 元（3）100-200 元（4）200-500 元（5）500 元以上1欢迎下载 。精品文档8、您希望与“家庭医生”的关系是何种模式？(1) 彼此相互信任的朋友，贴心医疗专家(2) 就像普通的医生、患者一样，没有特殊的关系(3) 像自家人一样关心着家庭成员的健康，为家人做好健康管理(4) 陌生的医生(5) 不清楚9、哪类健康服务形式是您最想要的？(1) 网络咨询(2) 电话咨询(3) 去社区卫生服务中心(站)(4) 到家中服务(5) 全选10、如果您不愿意签订服务合约，请问是什么原因呢？(1) 担心医生泄露个人隐私(2) 觉得对本人健康没有实质性的帮助(3) 每年都在其他医院体检，觉得没必要(4) 觉得医

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