内科学教学课件：二尖瓣关闭不全(MI)

1、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全( (MI)MI) (Mitral Incompetence /Insufficiency) 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全( (MI)MI) 一一. . 病因和病理病因和病理 二二. . 病理生理病理生理 三三. .临床表现临床表现 四四. .辅助检查辅助检查 五五. .诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 六六. .治疗治疗 七七. .预后预后 腱索断裂腱索断裂 SBE毁损瓣叶或致腱索断裂毁损瓣叶或致腱索断裂 AMI乳头肌急性缺血乳头肌急性缺血断裂断裂 创伤创伤损伤二尖瓣结构损伤二尖瓣结构 人工瓣开裂人工瓣开裂 一一. 病因和病理病因和病理 (一一) 急性急性 RHDRH

2、D：风心病仍为二尖瓣返流的主要原因风心病仍为二尖瓣返流的主要原因 MVPMVP：二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂, ,为先天性为先天性, ,瓣叶的海绵层瓣叶的海绵层 有过多的黏液样物质，代谢异常有关，并侵有过多的黏液样物质，代谢异常有关，并侵 犯纤维层犯纤维层瓣叶松驰、变长和脱垂瓣叶松驰、变长和脱垂MIMI。 （后叶多见）后叶多见） 感染性心内膜炎：感染性心内膜炎： 赘生物破坏瓣叶边缘赘生物破坏瓣叶边缘, 瓣叶穿孔或炎症瓣叶穿孔或炎症 愈合，瓣叶挛缩畸形。愈合，瓣叶挛缩畸形。 其他少见原因其他少见原因: 先天畸形先天畸形, 左房粘液瘤左房粘液瘤,SLE 一一. 病因和病理病因和病理 (二二) 慢性慢性 腱

3、索断裂：腱索断裂：先天性或获得性病变，后叶多见先天性或获得性病变，后叶多见 二尖瓣环和环下部钙化：二尖瓣环和环下部钙化：为退行性变，多见为退行性变，多见 于老年女性（瓣叶基底部活动受限、收缩期瓣环于老年女性（瓣叶基底部活动受限、收缩期瓣环 收缩减少收缩减少MI）。）。 LV显著增大：显著增大：瓣环扩张或乳头肌侧移瓣环扩张或乳头肌侧移MI 冠心病：冠心病：LVLV乳头肌缺血、乳头肌缺血、LVLV心肌慢性缺血、梗心肌慢性缺血、梗 死后心肌纤维化死后心肌纤维化乳头肌功能不全、收缩无力。乳头肌功能不全、收缩无力。 一一. 病因和病理病因和病理 (二二) 慢性慢性 收缩期：收缩期：LV的血的血主动脉，同

4、时主动脉，同时LV血液部分血液部分 返流到返流到LA 肺肺V来的血来的血 流入流入LA , LA血流血流 舒张期：舒张期：LA的大量血流充盈的大量血流充盈LV，因因LV急性急性 扩张能力有限扩张能力有限 LVEDP LA血流血流 LVEDP LA压压 肺淤血肺淤血 急性肺水肿急性肺水肿 肺动脉高压和肺动脉高压和 RV衰竭衰竭 LV前向搏出量的增加前向搏出量的增加 LV的返流的返流 CO 二二. 病理生理病理生理 急性急性 LV对慢性容量负荷对慢性容量负荷的代偿的代偿LVEDV及及 LV离心性肥厚离心性肥厚通过通过Frank-starling定律定律 LV心排量心排量，EF值超正常，维持前向搏值

5、超正常，维持前向搏 出。出。 慢性者，慢性者，LA顺应性顺应性左房增大左房增大在较长在较长 时间内适应容量负荷的时间内适应容量负荷的，使，使LA压、压、 LVEDP不致明显不致明显，故肺淤血出现晚。，故肺淤血出现晚。 若持续严重的负荷若持续严重的负荷左心衰左心衰肺淤血肺淤血 肺静脉压肺静脉压肺肺A压压右心衰。右心衰。 二二. 病理生理病理生理 慢性慢性 急性急性MI的症状的症状: LA和肺静脉的压力和容量负和肺静脉的压力和容量负 荷急剧荷急剧 急性肺水肿急性肺水肿。 例如例如:乳乳 头肌断裂头肌断裂,很快出现很快出现急性左心衰急性左心衰,急性急性 肺水肺水 肿肿或或心源性休克心源性休克。 三三

6、.临床表现临床表现 (一一)症状症状 慢性慢性MIMI的症状的症状: : 早期：早期：LVLV明显大明显大, ,LVLV代偿能力很强代偿能力很强, ,病人病人无症状且运无症状且运 动耐量正常动耐量正常（因为肺静脉高压和肺淤血并不是（因为肺静脉高压和肺淤血并不是MIMI的的 早期表现）早期表现）, ,但前向心排血量但前向心排血量 乏力乏力比气急常比气急常 见。从首次风湿热无症状期远较见。从首次风湿热无症状期远较MSMS长，常超过长，常超过2020年，年， 一但出现失代偿一但出现失代偿, ,则病程进展迅速。随着则病程进展迅速。随着LVLV收缩末和收缩末和 舒张末容量的舒张末容量的LALA压压LVE

7、DPLVLVEDPLV衰衰呼吸困呼吸困 难难。LALA电重构电重构AfAf加重加重LVLV衰衰. . 晚期晚期: :出现右心衰的症状。出现右心衰的症状。 三三.临床表现临床表现 (一一)症状症状 心尖博动为高动力；心尖博动为高动力；P2亢进亢进； 心尖部心尖部S4（非扩张的左房强有力收缩）；非扩张的左房强有力收缩）； 心尖返流性杂音心尖返流性杂音：非全收缩期、于第二心音：非全收缩期、于第二心音 前终止前终止 、低调递减（由于收缩末期、低调递减（由于收缩末期LVLA 压差小）压差小） 三三.临床表现临床表现 （二）体征（二）体征急性急性MI 脉细小脉细小（一部分血液返流至（一部分血液返流至LA，

8、CO） 心界向左下扩大心界向左下扩大；心尖博动向左下移心尖博动向左下移 位位，出现一个有力的很局限的，出现一个有力的很局限的心尖部心尖部 的抬举的抬举（提示（提示LV肥厚扩张）肥厚扩张） 三三.临床表现临床表现 （二）体征（二）体征慢性慢性MI 慢性慢性MI： P2亢进亢进，正常宽阔分裂正常宽阔分裂（肺（肺A高压高压P2后延，又因一部分后延，又因一部分 血液返至左房，血液返至左房，LV排血时间缩短，排血时间缩短，A2提前关闭）提前关闭） 心尖部可听到心尖部可听到全收缩期全收缩期粗糙高调的返流性粗糙高调的返流性吹风性杂音吹风性杂音： 前瓣损害前瓣损害向后传至腋下及背部；后瓣损害向后传至腋下及背部

9、；后瓣损害向心底、向心底、 向胸骨左缘传导向胸骨左缘传导; MVP可闻及收缩期咔啦音可闻及收缩期咔啦音,乳头肌功能乳头肌功能 不全可产生收缩早、中、晚期杂音。腱索断裂时，杂音不全可产生收缩早、中、晚期杂音。腱索断裂时，杂音 似似海欧鸣海欧鸣或或呈乐音性呈乐音性。 三三.临床表现临床表现（二）体征（二）体征 X-ray： 急性：急性：心影正常，心影正常，LA轻大，伴明轻大，伴明 显肺淤血，肺水肿征；显肺淤血，肺水肿征；慢性：慢性：LV增大，增大， LA增大，左室衰竭时可见肺淤血，间质增大，左室衰竭时可见肺淤血，间质 肺水肿征。肺水肿征。 ECG： 慢性：慢性：左胸前导联左胸前导联QRS增高和非增

10、高和非 特异性特异性ST-T改变（提示改变（提示LV增大和肥厚）增大和肥厚） PV1负向（负向（LA增大），增大），Af常见。常见。 急性：急性：ECG正常，窦性心动过速常见。正常，窦性心动过速常见。 四四.辅助检查辅助检查 UCG： 根据根据 MV的结构的结构可可确定病因；确定病因； Dopple 可测定（半定量）可测定（半定量）MI的程度的程度 （根据返流的面积（根据返流的面积4cm2, 4-8cm2, 8cm2，判断为判断为轻、中、重轻、中、重度返流），敏度返流），敏 感性几达感性几达100。 四四.辅助检查辅助检查 慢性者：慢性者：典型杂音典型杂音LV、LA增大增大 MI 急性者：急性

11、者：突然发生突然发生呼吸困难呼吸困难心尖区心尖区SM， X线线心影不大心影不大而而肺淤血明显肺淤血明显，且有病因可寻，且有病因可寻 （AMI、MVP、感染性心内膜炎、外伤、感染性心内膜炎、外伤、 人工瓣置换术等）人工瓣置换术等）可诊断可诊断。 五五.诊断诊断 三尖瓣关闭不全：三尖瓣关闭不全：全收缩期全收缩期SM位于胸骨位于胸骨 左缘左缘下部，下部，吸气吸气。 VSD：全收缩期杂音全收缩期杂音，L4、5、6肋间最肋间最 响，可伴震颤，响，可伴震颤，向胸骨右缘传导向胸骨右缘传导，或很，或很 局限不传导。局限不传导。 MVP：收缩早、中期收缩早、中期click收缩中晚期收缩中晚期 杂音，杂音，与体位

12、有明显的关系与体位有明显的关系。 主、肺动脉瓣狭窄主、肺动脉瓣狭窄 收缩期喷射性杂音，收缩期喷射性杂音， 吹风样和递增递减型。吹风样和递增递减型。部位不同部位不同 五五.鉴别诊断鉴别诊断 六 治疗 目的：降低肺静脉压，增加心排血量，为目的：降低肺静脉压，增加心排血量，为 外科手术作准备。外科手术作准备。 l病因病因 l病变性质病变性质 l返流程度返流程度 l对药物治疗的反映对药物治疗的反映 选择紧急、择期手术选择紧急、择期手术 急性急性MI 六 治疗 预防感染性心内膜炎及风湿活动预防感染性心内膜炎及风湿活动 无症状、心功能正常定期随访无症状、心功能正常定期随访 心房纤颤的处理心房纤颤的处理 心

13、力衰竭的处理心力衰竭的处理 慢性慢性MI内科治疗内科治疗 六 治疗 手术适应证：手术适应证： 重度重度MIMI伴心功能伴心功能或或级级 心功能心功能级伴心脏大，级伴心脏大，LVESVI30ml/m2LVESVI30ml/m2 重度重度MI,LVEFMI,LVEF减低减低, ,左室收缩及舒张末期内径增左室收缩及舒张末期内径增 大大, LVESVI60ml/m2, LVESVI60ml/m2 慢性慢性MI外科治疗外科治疗 六 治疗 手术方法手术方法: : 瓣膜修补术：瓣膜修补术：适用于瓣膜损坏轻、瓣叶无钙化、瓣环有适用于瓣膜损坏轻、瓣叶无钙化、瓣环有 扩大，腱索无严重增厚；扩大，腱索无严重增厚；LVEF0.15LVEF0.150.200.20 死亡率低，作用持久，术后并发症少，不需长期抗凝死亡率低，作用持久，术后并发症少，不需长期抗凝 人工瓣膜置换术：人工瓣膜置换术：瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染 性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者 LVEF0.30LVEF0.300.35,LVEDD80mm,LVEDVI300ml/m20.35,LVEDD80mm,LVE