内科学课件：第十二章 胸膜疾病 第一节 胸腔积液

1、第十二章第十二章 胸膜疾病胸膜疾病 胸胸 腔腔 积积 液液 胸膜腔的解剖：胸膜腔的解剖： 胸膜腔胸膜腔(pleural space)(pleural space)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙 脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在 正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为 101020m,20m,内含有少量无色透明浆液，约为内含有少量无色透明浆液，约为 0.1 0.1 0.2ml/0.2ml/公斤体重，起润滑胸膜作用。公斤体重，起润滑胸膜作用。 其渗出和再吸收经常处于动态平衡。任何因其

2、渗出和再吸收经常处于动态平衡。任何因 素致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，素致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓， 即产生胸腔积液即产生胸腔积液(pleural effusions (pleural effusions 简称简称 胸水胸水) )。 胸腔积液定义胸腔积液定义: : 正常人胸腔内有正常人胸腔内有3-15mL3-15mL液体，在呼液体，在呼 吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积 液量并非固定不变。即使是正常人，每液量并非固定不变。即使是正常人，每 2424小时亦有小时亦有500-1000mL500-1000mL的液体形成与吸的液体形成与吸 收。胸膜腔内

3、液体由壁层胸膜的淋巴管收。胸膜腔内液体由壁层胸膜的淋巴管 微孔回吸收至血液，滤过与吸收处于动微孔回吸收至血液，滤过与吸收处于动 态平衡。态平衡。 胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于 压力梯度通过有渗透性的胸膜进入胸膜腔压力梯度通过有渗透性的胸膜进入胸膜腔 ，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴 管回吸收，这一形式类似于机体的任何间管回吸收，这一形式类似于机体的任何间 质腔。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的质腔。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的 作用较小。作用较小。 胸水循环机制胸水循环机制 胸膜腔结构模拟图胸膜腔结构模拟图 壁

4、层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环）（体循环） （肺循环）（肺循环） SC SC PC 微绒毛微绒毛 肺泡肺泡 肺间质肺间质 肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管 单向瓣单向瓣 壁壁 层层 淋淋 巴巴 管管 淋巴管微孔淋巴管微孔 由于由于脏层胸膜液体移动的净梯度接近零，脏层胸膜液体移动的净梯度接近零， 故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。 胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主 要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。 胸水循环机制胸水循环机制 胸水循环机制胸水循环机制 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜

5、 人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 (cmH2O) 35 静水压30 胸腔内负压5静水压24 胶体渗透压 34胶体渗透压5胶体渗透压 34 2929 29 35-29=629-29=0 病因和发病机制病因和发病机制 （一）胸膜毛细血管内静水压增高（一）胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液漏出液 （二）胸膜通透性增加（二）胸膜通透性增加 -渗出液渗出液 （三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液漏出液 （四）壁层胸膜淋巴引流障碍（四）壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液渗出液 （五）损伤（五）损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸血胸、脓胸、乳糜胸 （六）医源性（六）医源性-

6、药物、放疗、消化内镜检查、支药物、放疗、消化内镜检查、支 气管动脉栓塞术、液体负荷过大、腹膜透析等气管动脉栓塞术、液体负荷过大、腹膜透析等- - -渗出液或漏出液渗出液或漏出液 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 血容量增加血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻上腔静脉或奇静脉受阻 产生产生胸腔漏出液。胸腔漏出液。 （一）胸膜毛细血管内静水压增高（一）胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜通透性胸膜通透性增加增加 胸膜炎症胸膜炎症( (肺肺结核、肺炎结核、肺炎) ) 风湿性疾风湿性疾病（系统性红斑狼疮、类病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）风湿关节炎） 胸膜肿瘤胸膜肿瘤( (恶性肿瘤转移、

7、间皮瘤恶性肿瘤转移、间皮瘤) ) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性 胰腺炎）胰腺炎） 产生胸腔渗出液。产生胸腔渗出液。 （三）胸膜（三）胸膜毛细血管内毛细血管内胶体渗透压降低胶体渗透压降低 低蛋白血症、肝硬化低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿粘液性水肿 产生漏出液。产生漏出液。 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引 流异常等，产生胸腔渗出液。流异常等，产生胸腔渗出液。 （四）壁层胸膜淋巴引流障碍（四）壁层胸膜淋巴引流障碍 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管主动脉瘤破裂、食管破裂

8、、胸导管 破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。 （五）损伤（五）损伤 v发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，由细发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，由细 菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸膜疾病，菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸膜疾病， 胸腔积液为渗出性胸腔积液为渗出性 v中青年患者中，结核病尤为常见。中青年患者中，结核病尤为常见。 v中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎 重考虑恶性病变与恶性肿瘤重考虑恶性病变与恶性肿瘤 ( (肺癌、乳腺肺癌、乳腺 癌、淋巴瘤癌、淋巴瘤 ) ) 渗出液渗出液 发生在影响胸腔液体形成或吸收的全身发生在影响胸腔液体

9、形成或吸收的全身 因素改变时胸腔积液可为漏出液。因素改变时胸腔积液可为漏出液。 当心包受累而产生心包积液；当心包受累而产生心包积液； 因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高；因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高； 因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症；因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症； 漏出液漏出液 （一）症状（一）症状 呼吸困难（最常见）呼吸困难（最常见） 胸痛胸痛 咳嗽咳嗽 注意注意 ：积液量不同积液量不同, , 临床表现不同；临床表现不同； 病因不同，其症状有所差别。病因不同，其症状有所差别。 临床表现临床表现 v 积液量少于积液量少于300ml-500ml300ml-500ml时症状多不明显。时

10、症状多不明显。 v 呼吸困难最常见：大量积液时，患侧膈肌呼吸困难最常见：大量积液时，患侧膈肌 受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反 射有关。射有关。 v 胸闷、心悸胸闷、心悸 : :超过超过500ml500ml。 v 胸痛：炎症刺激胸膜。胸痛：炎症刺激胸膜。 临床表现临床表现 结核性胸膜炎症状特点结核性胸膜炎症状特点 多见于青年人；多见于青年人； 常有发热、干咳、胸痛；常有发热、干咳、胸痛； 随着胸水量增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气随着胸水量增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气 促。促。 恶性胸腔积液症状特点恶性胸腔积液症状特点 l 多见于中年以上患者；多见于中年

11、以上患者； l 一般无发热；一般无发热； l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发 部位肿瘤的症状。部位肿瘤的症状。 v炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸 痛及发热；痛及发热； v心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，有心功不全心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，有心功不全 的其他表现。的其他表现。 v肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎， 亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。 临床表现临床表现 （二）体征（二）体征 胸腔积液的体征胸腔积液的体征 少量：不明显，可有

12、胸膜摩擦感、胸膜摩擦音少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局中至大量：患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局 部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。 可伴有气管、纵膈向健侧移位。可伴有气管、纵膈向健侧移位。 肺外疾病如胰腺炎和肺外疾病如胰腺炎和 RA RA等，胸腔积液时多等，胸腔积液时多 有原发病的体征。有原发病的体征。 实验室实验室和其他检查和其他检查 （一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查 疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液 病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔病因则避

13、免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔 穿刺抽液检查。穿刺抽液检查。 1 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固、漏出液：透明清亮、静置不凝固, ,比重比重 1.016-1.0181.018 1.018。 3 3、血性胸水：洗肉水样或静脉血样、血性胸水：洗肉水样或静脉血样- -肿瘤、结核肿瘤、结核 和肺栓塞。和肺栓塞。 4 4、乳状胸水：乳糜胸。、乳状胸水：乳糜胸。 外观和气味外观和气味 5 5、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 6 6、黑色胸液：曲霉菌感染。、黑色胸液：曲霉菌感染。 7 7、黄绿色胸水：、黄绿色胸水：RARA。 8 8、厌氧菌感染：臭味。、厌氧菌

14、感染：臭味。 外观和气味外观和气味 1 1、胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及、胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及 增生与退化的间皮细胞。增生与退化的间皮细胞。 2 2、漏出液：细胞数、漏出液：细胞数100500WBC50010106 6/L/L。 中性粒细胞增多提示急性炎症中性粒细胞增多提示急性炎症; ; 淋巴细胞为主为结核或肿瘤淋巴细胞为主为结核或肿瘤; ; 嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔 组织病。组织病。 细胞细胞 4 4、脓胸：、脓胸：WBCWBC常多达常多达101010109 9/L/L以上。以上。 5 5、胸水红细胞、胸水红细胞551010

15、9 9/L/L，呈淡红色，多由恶，呈淡红色，多由恶 性肿瘤或结核所致。性肿瘤或结核所致。 6 6、胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸水，应、胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸水，应 谨慎鉴别。谨慎鉴别。 7 7、红细胞超过、红细胞超过10010010109 9/L/L时应考虑创伤、肿时应考虑创伤、肿 瘤或肺梗死。瘤或肺梗死。 8 8、红细胞压积外周血压积、红细胞压积外周血压积50%50%以上时为血胸。以上时为血胸。 细胞细胞 9 9、恶性胸水、恶性胸水 可以查到肿瘤细胞可以查到肿瘤细胞 多次检查可以提高检出率多次检查可以提高检出率 注意注意: :间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。间皮细胞常有变形，易

16、误认为肿瘤细胞。 1010、结核性胸水中间皮细胞比例常低于、结核性胸水中间皮细胞比例常低于5%5%。 细胞细胞 正常正常PHPH约约7.67.6； PHPH降低见于脓胸、食管破裂、降低见于脓胸、食管破裂、RARA积液；积液； 脓胸及食管破裂所致者脓胸及食管破裂所致者7.07.0； 结核性和恶性积液也可降低；结核性和恶性积液也可降低； 对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。 PHPH和葡萄糖和葡萄糖 正常人葡萄糖：胸水中与血中含量相近；正常人葡萄糖：胸水中与血中含量相近； 漏出液与大多数渗出液漏出液与大多数渗出液葡萄糖葡萄糖含量正常；含量正常； 脓胸、脓胸、RARA明显

17、降低，明显降低，SLESLE、结核和恶性胸水、结核和恶性胸水葡萄葡萄 糖糖含量可含量可3.3mmol/L0.5,0.5, 蛋白质含量蛋白质含量 30g/L,30g/L, RivaltaRivalta试验阳性试验阳性; ; 漏出液：漏出液： 蛋白含量蛋白含量30g/L,1.24mmol/L)1.24mmol/L)，胆固醇，胆固醇 含量不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见含量不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见 于胸导管破裂。于胸导管破裂。 2 2、假性乳糜胸：、假性乳糜胸： 胸水呈淡黄或暗褐色；含有胆固醇结晶及大胸水呈淡黄或暗褐色；含有胆固醇结晶及大 量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇量退变

18、细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇 5.18mmol/L5.18mmol/L，甘油三脂含量正常。多见于各，甘油三脂含量正常。多见于各 种陈旧性结核性胸膜炎，也见于恶性、肝硬化种陈旧性结核性胸膜炎，也见于恶性、肝硬化 和和RARA胸腔积液等。胸腔积液等。 类脂类脂 LDHLDH： 活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显 渗出液：渗出液：LDH200U/L,LDH200U/L,胸水胸水/ /血清血清0.60.6。 恶性肿瘤或并发细菌感染：恶性肿瘤或并发细菌感染：LDH500U/LLDH500U/L 腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）：在淋巴细胞内含量

19、较高。）：在淋巴细胞内含量较高。 结核性胸膜炎时多高于结核性胸膜炎时多高于45U/L45U/L；其诊断结核性；其诊断结核性 胸膜炎的敏感度较高。胸膜炎的敏感度较高。HIVHIV合并结核患者合并结核患者ADAADA不不 升高。升高。 酶酶 1 1、结核性胸膜炎胸水：、结核性胸膜炎胸水： - -干扰素干扰素 增高，其敏增高，其敏 感性和特异性高感性和特异性高; ; 2 2、SLESLE和和RARA引起的胸腔积液：胸水中补体引起的胸腔积液：胸水中补体C C3 3、 C C4 4，免疫复合物的含量，免疫复合物的含量。 3 3、SLESLE胸水中抗核抗体滴度可达胸水中抗核抗体滴度可达1:1601:160

20、以上。以上。 4 4、RARA胸水中类风湿因子胸水中类风湿因子1:3201:320。 免疫学检查免疫学检查 肿瘤标志物肿瘤标志物 癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）：恶性胸水中较血清中出）：恶性胸水中较血清中出 现的更早更显著。现的更早更显著。 恶性胸水恶性胸水: :胸水胸水CEACEA2020 g/L,g/L,胸水胸水/ /血清血清CEACEA11 其他肿瘤标志物其他肿瘤标志物 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出 率。率。 v其表现与积液量和是否有包裹或粘连有其表现与积液量和是否有包裹或粘连有 关。关。 v胸腔积液量胸腔积液量0.3-0.5L0.3-

21、0.5L时，时，X X线仅见肋膈角线仅见肋膈角 变钝；变钝； v更多的积液显示有向外侧、向上的弧形更多的积液显示有向外侧、向上的弧形 上缘的积液影。上缘的积液影。 v平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降 低。低。 （二）（二）X X线和核素检查线和核素检查 正常胸片正常胸片 大量大量 胸腔积液胸腔积液 v少量积液时平卧时胸片可正常或仅见叶间胸少量积液时平卧时胸片可正常或仅见叶间胸 膜增厚。膜增厚。 v液气胸时积液有液平面。液气胸时积液有液平面。 v大量积液时患侧大量积液时患侧胸部胸部致密影致密影，气管和纵隔推气管和纵隔推 向健侧。积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液向

22、健侧。积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液 后可发现肿瘤或其他病变。后可发现肿瘤或其他病变。 v包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑 饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检查饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检查 有助诊断。有助诊断。 （二）（二）X X线和核素检查线和核素检查 CTCT或或PET/CTPET/CT检查可显示少量的胸腔积液、检查可显示少量的胸腔积液、 肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内和胸膜转肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内和胸膜转 移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变， 有助于病因诊断。有助于病因诊断。 CTCT或或PET/

23、CTPET/CT检查诊断胸腔积液的准确性，检查诊断胸腔积液的准确性， 在于正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或在于正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或 广泛转移，良性或恶性胸膜增厚，对恶广泛转移，良性或恶性胸膜增厚，对恶 性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选 择治疗方案至关重要。择治疗方案至关重要。 （二）（二）X X线和核素检查线和核素检查 右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜 增厚，胸膜面光滑。增厚，胸膜面光滑。 右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积 液伴

24、心包脏、壁层不均匀增厚。液伴心包脏、壁层不均匀增厚。 灵敏度高灵敏度高，定位准确。，定位准确。 用于估计胸腔积液的深度和积液量，协用于估计胸腔积液的深度和积液量，协 助胸腔穿刺定位。助胸腔穿刺定位。 B B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的 胸腔积液。胸腔积液。 （三）超声检查（三）超声检查 （四）胸膜（四）胸膜活检活检 v鉴别肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变时，很鉴别肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变时，很 有帮助。拟诊结核病时，活检标本病理检有帮助。拟诊结核病时，活检标本病理检 查查, ,还可作结核分枝杆菌培养。还可作结核分枝杆菌培养。 v禁忌：脓胸或有出血倾向的患者不

25、宜作胸禁忌：脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸 膜活检膜活检。 （五）胸腔镜或开胸活检（五）胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔 镜或剖胸直视下活检。镜或剖胸直视下活检。 胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率 最高，可达最高，可达70%-100%70%-100%。 （六）支气管镜（六）支气管镜 对咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。对咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 渗漏鉴别渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 三步骤：三步骤： l中量

26、以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征 均较明显。少量积液均较明显。少量积液0.3L 1 肿瘤、循环系统疾肿瘤、循环系统疾 病：上腔静脉受阻，充病：上腔静脉受阻，充 血性心衰，缩窄性心包血性心衰，缩窄性心包 炎炎 2 2 低蛋白血症：肾病低蛋白血症：肾病 综合征、肝硬化综合征、肝硬化 33腹膜透析、药物过敏、腹膜透析、药物过敏、 放射反应放射反应 11感染性疾病：结核性感染性疾病：结核性 胸膜炎、肺感染、隔下胸膜炎、肺感染、隔下 脓肿脓肿 22恶性肿瘤、胸膜间皮恶性肿瘤、胸膜间皮 瘤、肺梗塞瘤、肺梗塞 33风湿热、风湿热、SLESLE、胸部、胸部 术后术后 外

27、观外观透明清亮透明清亮 草黄色、混浊、血性草黄色、混浊、血性 比重比重 1.0181.018 1.018 细胞细胞 100 500 50010106 6/L /L 漏出液漏出液渗出液渗出液 PHPH7.467.46（）0.050.05结核结核7.307.407.40 病原体病原体无无可有可有 蛋白质蛋白质30g/L30g/L30g/L ( (胸液胸液/ /血清血清蛋蛋白白) )0.5 1.56mmol/L1.56mmol/L 胸腔积液胸腔积液/ /血清胆血清胆 红素比例红素比例 血清血清- -胸腔积液白胸腔积液白 蛋白梯度蛋白梯度 7.40 7.30 腺苷脱氨酶(ADA）100 乳酸脱氢酶 （

28、LDH） 500u/L 胸水/血清 LDH2.0 胸水/血清LDH2.0 癌胚抗原（CEA) 20ug/L，胸水 CEA/血清CEA1 20ug/L，胸水CEA/ 血清 CEA1 PPD皮试 多阴性 多阳性 v恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液。恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液。 v常常由由肺癌肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或 转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠 道和泌尿生殖系统。道和泌尿生殖系统。 v也可由原发于胸膜的恶性间皮瘤引起。也可由原发于胸膜的恶性间皮瘤引起。 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 1 1以以4545岁以上中老年人多见

29、。岁以上中老年人多见。 2 2有胸部有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状。钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状。 3 3胸水多呈血性、量大、增长迅速。胸水多呈血性、量大、增长迅速。 4 4癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）或或其他肿瘤标志物其他肿瘤标志物可增可增 高，高，LDHLDH多大于多大于500U/L500U/L。 5 5胸水胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影 响学、支气管镜及胸腔镜等检查，有助响学、支气管镜及胸腔镜等检查，有助 于进一步诊断和鉴别。于进一步诊断和鉴别。 6.6.疑为其他器官肿瘤需进行相应检查。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查。 病因治疗十分重要，胸腔积液为

30、胸部或病因治疗十分重要，胸腔积液为胸部或 全身疾患的一部分，漏出液常在病因纠正全身疾患的一部分，漏出液常在病因纠正 后自行吸收。后自行吸收。 治疗治疗 治疗治疗 （一）结核性胸膜炎（一）结核性胸膜炎 1 1、一般治疗、一般治疗 2 2、抽液治疗、抽液治疗 3 3、抗结核治疗、抗结核治疗 4 4、糖皮质激素、糖皮质激素 全身结核中毒症状严重、大量胸水时全身结核中毒症状严重、大量胸水时 1 首次排液量不超过首次排液量不超过700ml。 2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过1000ml 3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液23次次 4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、注意胸膜反应（头晕、冷

31、汗、 心悸、面色苍白、脉细）。心悸、面色苍白、脉细）。 注意事项注意事项 v尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。 v少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿 刺。刺。 v中等量以上积液应当抽液，使肺复张，中等量以上积液应当抽液，使肺复张， 纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功 能。能。 v一般情况下，抽胸水后，没必要胸腔内一般情况下，抽胸水后，没必要胸腔内 注入抗结核药物，但可注入链激酶等防注入抗结核药物，但可注入链激酶等防 治胸膜粘连。治胸膜粘连。 （一）结核性胸膜炎（一）结核性胸膜炎 胸膜胸膜反

32、应反应 抽液时发生的头晕、冷汗、心悸、面色苍抽液时发生的头晕、冷汗、心悸、面色苍 白、脉细、四肢发凉等症状白、脉细、四肢发凉等症状。 处理处理 v立即停止抽液，使患者平卧，吸氧。立即停止抽液，使患者平卧，吸氧。 v必要时皮下注射必要时皮下注射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.5ml0.5ml， v密切观察病情，注意血压，防止休克。密切观察病情，注意血压，防止休克。 肺复张后肺水肿肺复张后肺水肿 抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发 生肺水肿生肺水肿 ，病人有咳嗽、气促、咳大量泡，病人有咳嗽、气促、咳大量泡 沫状痰，双肺满布湿罗音，沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO

33、2PaO2下降，下降，X X线线 显示肺水肿征显示肺水肿征。 处理处理: : v立即吸氧立即吸氧； v应用糖皮质激素及利尿剂应用糖皮质激素及利尿剂； v控制液体入量控制液体入量，严密监测病情与酸碱平衡严密监测病情与酸碱平衡， 有时需气管插管机械通气。有时需气管插管机械通气。 糖皮质激素糖皮质激素 v可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善 毒性症状，加速毒性症状，加速胸水吸收胸水吸收，减少胸膜粘连，减少胸膜粘连 或胸膜增厚或胸膜增厚等后遗症。等后遗症。 v副作用大。副作用大。 v导致导致结核播散。结核播散。 糖皮质激素糖皮质激素 v急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性

34、症状急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状 严重、胸水较多者严重、胸水较多者。 v在抗结核治疗的同时，可加用糖皮质激在抗结核治疗的同时，可加用糖皮质激 素，通常用泼尼松或泼尼松龙素，通常用泼尼松或泼尼松龙30mg/d30mg/d， 分分3 3次口服。待体温正常、全身毒性症状次口服。待体温正常、全身毒性症状 减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐 减量以至停用。减量以至停用。 v停药速度不宜过快，一般疗程约停药速度不宜过快，一般疗程约4-64-6周。周。 （二）类肺炎性胸腔积液和脓胸（二）类肺炎性胸腔积液和脓胸 类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液 一般积液量少，经有效的抗

35、生素治疗后可吸一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸 收，积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水收，积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水PHPH7.27.2 应肋间插管引流。应肋间插管引流。 v治疗原则治疗原则: : q控制感染、控制感染、 q引流胸腔积液及促使肺复张，引流胸腔积液及促使肺复张， q恢复肺功能。恢复肺功能。 脓胸脓胸 脓性脓性 抗生素要足量，体温恢复正常后再持续用抗生素要足量，体温恢复正常后再持续用 药药2 2周以上，防止脓胸复发，急性期可联合周以上，防止脓胸复发，急性期可联合 抗厌氧菌的药物，全身及胸腔内给药。抗厌氧菌的药物，全身及胸腔内给药。 引流是脓胸最基本的治疗方法：引流是脓胸最基本的治疗方法： 反复抽脓或肋间插管闭式引流反复抽脓或肋间插管闭式引流。可用。可用2%2%碳碳 酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注 入适量链激酶，使脓液变稀便于引流。对入适量链激酶，使脓液变稀便于引流。对 有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引 起细菌播散。起细菌播散。 脓胸脓胸 慢性脓胸慢性脓胸 v应应改进原有的脓腔引流改进原有的脓腔引流，也可考虑外科也可考虑外科 胸膜