医学交流课件：AMI机械并发症的诊治

1、AMIAMI机械并发症的诊治机械并发症的诊治 AMIAMI机械并发症机械并发症 心脏游离壁破裂心脏游离壁破裂 室间隔穿孔室间隔穿孔 乳头肌断裂乳头肌断裂 不多见，致命不多见，致命 严重血液严重血液 动力学改变动力学改变 预后极差预后极差 死亡率极高死亡率极高 第三个最常见的第三个最常见的STEMI早期死亡原因早期死亡原因 AMIAMI机械并发症机械并发症 1.1.发生率及死亡率发生率及死亡率 2.2.临床表现临床表现 3.3.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 4.4.防治策略防治策略 预防措施预防措施 治疗原则治疗原则 发生率及死亡率发生率及死亡率 发病率发病率: : 总发生率难估计，临床与尸检结

2、果差别大总发生率难估计，临床与尸检结果差别大 再灌注治疗的普及，总发生率有下降再灌注治疗的普及，总发生率有下降 再灌注时代前再灌注时代前: :游离壁破裂游离壁破裂 0.8-6.2%0.8-6.2% 室间隔穿孔室间隔穿孔 1-2%1-2% 乳头肌断裂乳头肌断裂 约约1%1% 再灌注时代再灌注时代: : 溶栓治疗溶栓治疗: :游离壁破裂风险无下降游离壁破裂风险无下降 室间隔穿孔室间隔穿孔0.2%-0.34%0.2%-0.34% PCIPCI时代时代: :游离壁破裂风险有所下降，室间隔穿孔约游离壁破裂风险有所下降，室间隔穿孔约0.2%0.2% 国外文献：国外文献：57455745例例STEMISTE

3、MI直接直接PCI(6h) PCI(90mmHg,90mmHg,血流动力学监测血流动力学监测, ,应使用应使用 硝普钠或硝酸甘油等血管扩张药硝普钠或硝酸甘油等血管扩张药 防治策略防治策略 室间隔穿孔和室间隔穿孔和乳头肌断裂乳头肌断裂 内科措施内科措施 4.4.也可考虑同时使用正性肌力药物也可考虑同时使用正性肌力药物 5. 5.药物治疗不能耐受或不能稳定药物治疗不能耐受或不能稳定血流动力学血流动力学 应立即置入应立即置入IABPIABP 6.AMI 6.AMI机械并发症的大多数患者应该置入机械并发症的大多数患者应该置入IABPIABP 顽固性休克立即行体外生命支持系统顽固性休克立即行体外生命支持

4、系统(ECLS)(ECLS) 包括包括ECMO ECMO 心室辅助装置心室辅助装置 CRRTCRRT等等 机械辅助循环装置是稳定血流动力学最有效的措施机械辅助循环装置是稳定血流动力学最有效的措施 机械辅助装置 IABPTandemHeartImpell a HemopumpECMOCPS 90s80s70 s 00s 防治策略防治策略 室间隔穿孔室间隔穿孔 外科手术外科手术 最有效治疗手段最有效治疗手段 但死亡风险也较高但死亡风险也较高 手术低生存率预测因素手术低生存率预测因素:1.:1.心原性心原性休克及休克休克及休克时间的长短时间的长短 下后部穿孔下后部穿孔, ,右室及左室功能受损右室及左

5、室功能受损程度程度 2. 2.早期手术（早期手术（77天）天）, ,术后分流复发术后分流复发 手术时机很重要，最佳的手术时间手术时机很重要，最佳的手术时间不易确定不易确定- -国际国际 国内国内 理想理想 现实现实 需多学科团队共同讨论，全面评估病人的需多学科团队共同讨论，全面评估病人的血流动力学状态、重要脏血流动力学状态、重要脏 器功能、破损病变的解剖特点及冠脉病变程度等器功能、破损病变的解剖特点及冠脉病变程度等 防治策略防治策略 室间隔穿孔室间隔穿孔 外科手术外科手术 国际上国际上 倾向尽早手术倾向尽早手术22周内周内 临床需要药物和临床需要药物和/ /或或IABPIABP维持血流动力学维

6、持血流动力学 且同意积极治疗的患者，手术不能延迟。且同意积极治疗的患者，手术不能延迟。 延迟手术的风险延迟手术的风险发生感染发生感染,ARDS,ARDS,穿孔穿孔范围扩范围扩大大 肾功能衰竭等严重并发肾功能衰竭等严重并发症症 延迟手术延迟手术 2-4 2-4周周: : 部分血流动力学稳定的患者部分血流动力学稳定的患者 防治策略防治策略 室间隔穿孔室间隔穿孔 外科手术外科手术 国内：特殊国情国内：特殊国情 经济经济 医患环境医患环境 循环辅助装循环辅助装 置应用受限置应用受限 大多在药物及大多在药物及IABP支持下支持下4周左右手术周左右手术 防治策略防治策略 室间隔穿孔室间隔穿孔 手术预后手术

7、预后 美国心胸外科协会数据：美国心胸外科协会数据： 院内院内/30天死亡率天死亡率 43% % 7天天(MI后后)内手术死亡率内手术死亡率54.1% % 7天手术死亡率天手术死亡率18.4%18.4% 瑞典全国注册数据：瑞典全国注册数据： 30天死亡率天死亡率41% % 5年生存率年生存率38%,%,30天存活患者天存活患者5年生存率年生存率67% 防治策略防治策略 室间隔穿孔室间隔穿孔 手术预后手术预后 阜外医院外科报告阜外医院外科报告 手术治疗手术治疗2222例例AMIAMI室间隔穿孔（室间隔穿孔（1999-20081999-2008） 4 4周左右手术周左右手术 围手术期死亡围手术期死亡

8、2 2例，死亡率例，死亡率9.09%9.09% 其中其中1 1例发病例发病2 2周内急诊手术周内急诊手术 随访随访1616例，随访时间例，随访时间3-243-24个月，随访期无死亡个月，随访期无死亡 防治策略防治策略 室间隔穿孔室间隔穿孔 介入治疗介入治疗室间隔穿孔封堵室间隔穿孔封堵 系列研究证实了其有效性和安全性，但目前仅部分穿孔系列研究证实了其有效性和安全性，但目前仅部分穿孔 可实现修复。可实现修复。 适于简单病变适于简单病变 中小穿孔，穿孔中小穿孔，穿孔直径直径15mm15mm. .尤其不能尤其不能 耐受外科手术的患者；外科手术后残余分流耐受外科手术的患者；外科手术后残余分流 对大多数血

9、流动力学不稳定者外科手术仍是最佳选择对大多数血流动力学不稳定者外科手术仍是最佳选择 早期介入风险大，死亡率高，早期介入风险大，死亡率高，建议建议MIMI3 3周后手术周后手术 国外国外报告，院内报告，院内3030天死亡率约为天死亡率约为32%32% 防治策略防治策略 室间隔穿孔室间隔穿孔 介入治疗介入治疗室间隔穿孔封堵室间隔穿孔封堵 国内：沈阳军区总医院报告国内：沈阳军区总医院报告 经导管经导管VSR封堵术封堵术35例例(2008.1-2014.12) 手术均在手术均在MI3周后实施。周后实施。 所有患者术前治疗后所有患者术前治疗后killip分级分级II级或级或II级以内级以内; 穿孔数目、

10、大小及边缘条件适合封堵穿孔数目、大小及边缘条件适合封堵 结果：最终成功结果：最终成功28例例 (80.028/35), 围术期死亡围术期死亡3例例 (8.6), 2例例( 5.7)因并发症而行外科手术因并发症而行外科手术。 随访随访3.5年年( 3个月个月,7年年),失访失访3例例(10.7,3/28)， 死亡死亡3例例(10.7%） 防治策略防治策略 乳头肌断裂乳头肌断裂 外科治疗外科治疗 紧急外科手术紧急外科手术 更倾向于瓣膜置换术更倾向于瓣膜置换术 同时冠脉血运重建同时冠脉血运重建 国外数据显示国外数据显示: :术后院内死亡率术后院内死亡率20%-25%20%-25% 术后术后1 1年、

11、年、5 5年、年、1010年总体生存率分别年总体生存率分别 70%-80% 70%-80%、65%65%、30%-50%30%-50% 患者老年女性，患者老年女性，7878岁岁 2010 2010年年2 2月月2424日突发胸痛胸闷，持续日突发胸痛胸闷，持续1111小时不缓解，诊为急性小时不缓解，诊为急性 广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死 急诊冠脉造影示急诊冠脉造影示LADLAD近段近段50%50%，LCXLCX近段近段50%50%，前壁、心尖部室壁，前壁、心尖部室壁 运动消失运动消失 心梗第心梗第5 5天突发意识丧失，叹息样呼吸，血压天突发意识丧失，叹息样呼吸，血压0 0，HR48-55bp

12、mHR48-55bpm， 予以吸氧、补液、静推多巴胺，血压予以吸氧、补液、静推多巴胺，血压60/40mmHg60/40mmHg，HR108bpmHR108bpm。超声。超声 示中大量心包积液，心包引流大量血性液体后，意识恢复，血压示中大量心包积液，心包引流大量血性液体后，意识恢复，血压 133/66mmHg133/66mmHg，心率，心率143bpm143bpm 外科会诊手术风险高，家属拒绝外科治疗外科会诊手术风险高，家属拒绝外科治疗 20102010年年3 3月月1919日病情好转出院。日病情好转出院。20142014年因年因“心衰心衰”死亡死亡 病例一 患者老年男性，患者老年男性，7979

13、岁岁 2007 2007年年9 9月月4 4日再发心前区疼痛，持续日再发心前区疼痛，持续4 4小时不缓解，诊为急性小时不缓解，诊为急性 前壁心肌梗死前壁心肌梗死 9 9月月9 9日出现反复呃逆日出现反复呃逆 9 9月月1111日心尖部可及日心尖部可及IIIIII级收缩期杂音，血压心率平稳，超声示级收缩期杂音，血压心率平稳，超声示 室间隔穿孔约室间隔穿孔约7mm7mm，少量心包积液，左室后，少量心包积液，左室后7mm7mm，右室前，右室前5mm5mm，停阿，停阿 司匹林、波利维、克赛司匹林、波利维、克赛 9 9月月1313日突发意识模糊，血压日突发意识模糊，血压70/50mmHg70/50mmH

14、g，心率，心率112bpm112bpm，随即停，随即停 搏，呼吸停止，超声示中量心包积液，立即心包穿刺，引流出大量搏，呼吸停止，超声示中量心包积液，立即心包穿刺，引流出大量 血性液体后，血压心率呼吸逐渐恢复，意识转清血性液体后，血压心率呼吸逐渐恢复，意识转清 外科会诊示考虑手术治疗，患者及家属拒绝外科会诊示考虑手术治疗，患者及家属拒绝 10 10月月4 4日病情好转出院。日病情好转出院。20132013年随访仍健在年随访仍健在 病例二 病例病例特点特点 相同的临床特征和抢救经验相同的临床特征和抢救经验 起病突然，血流动力学迅速恶化起病突然，血流动力学迅速恶化 对复苏治疗有一定反应对复苏治疗有一

15、定反应 表现为急性心包填塞的体征：心率快，血压低，心音遥表现为急性心包填塞的体征：心率快，血压低，心音遥 远远 快速超声明确诊断快速超声明确诊断 即刻心包引流即刻心包引流 病例三 患者患者 男性，男性，64岁岁 突发胸痛突发胸痛4.5小时小时 2017年年6月月7日日12:00，无明显诱因出现胸痛，伴心悸、周无明显诱因出现胸痛，伴心悸、周 身大汗、头晕、乏力，呈持续性发作身大汗、头晕、乏力，呈持续性发作，呼急救车呼急救车 16:27入我院急诊，入我院急诊，BPBP 158/98mmHg HR 66bpm R 20次次/分分 ECG: STV1-V6 弓背向上抬高，弓背向上抬高，肌钙蛋白肌钙蛋白

16、I 2.65ng/mL, 肌酸激肌酸激 酶同工酶酶同工酶 149.00ng/mL 床旁心脏超声：床旁心脏超声：LA 35mm、LV 49mm、EF 63，节段性室壁，节段性室壁 运动异常，心包未见积液运动异常，心包未见积液 临床诊断：急性广泛前壁心肌梗死临床诊断：急性广泛前壁心肌梗死 既往既往慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎3030余年余年，高血压病史高血压病史1010年年，痛风痛风病史病史8 8年年 救护车心电图救护车心电图 急诊心电图急诊心电图 急诊造影急诊造影 急诊造影急诊造影 介入术中介入术中 拟拟行左前降支行左前降支介入治疗介入治疗 患者患者突然突然诉诉胸憋胸憋、面色苍白伴面色苍白伴大汗

17、大汗 心电监护示心电监护示窦速窦速 130bpm130bpm、血压血压下下降降（最低至最低至60/30mmHg60/30mmHg） 休克的原因休克的原因 心源性过敏性低容量性 神经源性感染性 心源性休克的原因心源性休克的原因 收缩力极度收缩力极度 下降下降 大面积大面积 心肌梗心肌梗 死死 心肌炎心肌炎 心肌病心肌病 射血功能射血功能 障碍障碍 肺栓肺栓 塞塞 急性急性 瓣膜瓣膜 病病 充盈功能障碍充盈功能障碍 心包填塞心包填塞 持续性心动过速持续性心动过速 心房肿瘤嵌顿在心房肿瘤嵌顿在 房室口房室口 心室内占位心室内占位 心脏直视术后心脏直视术后 低心排综合征低心排综合征 术中床旁心脏超声中

18、床旁心脏超声 中量心包积液中量心包积液 考虑心脏破裂 外科急会诊外科急会诊 急诊冠脉造影过程中出现中量心包积液，血压下降，考急诊冠脉造影过程中出现中量心包积液，血压下降，考 虑心脏破裂，急性心梗后心脏修补手术风险极大，建议虑心脏破裂，急性心梗后心脏修补手术风险极大，建议 先内科治疗先内科治疗 目前暂不行急诊手术目前暂不行急诊手术 内科能做什么内科能做什么 药物治疗药物治疗（补液、去甲肾上腺素0.2ug/min，多巴胺 7ug/kg/min） IABPIABP PTCAPTCA 其他其他 此刻最需要解决的问题此刻最需要解决的问题 心包穿刺引流心包穿刺引流 （pericardiocentesis）

19、 心包穿刺心包穿刺 引流出引流出血性液体血性液体100+50ml100+50ml n 次日次日50ml50ml n 第三日第三日10ml10ml n n 第五日拔出引流管第五日拔出引流管 心包穿刺引流后情况心包穿刺引流后情况 去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.1ug/min0.1ug/min，BP 104/76mmHgBP 104/76mmHg ，HR 90bpmHR 90bpm 颈静脉无怒张，双肺未闻及明显干湿啰音颈静脉无怒张，双肺未闻及明显干湿啰音 腹平软，肝脾肋下未及腹平软，肝脾肋下未及 双下肢无水肿双下肢无水肿 入院入院CCUCCU监护室监护室体格检查体格检查 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.

20、07ug/min0.07ug/min ，IABPIABP辅助循环辅助循环 T 36.6T 36.6，R 22R 22次次/ /分，分，HR 90bpmHR 90bpm，BP 110/66mmHgBP 110/66mmHg 颈静脉无怒张，双肺未闻及明显干湿啰音颈静脉无怒张，双肺未闻及明显干湿啰音 心音可，未闻及明显心脏瓣膜杂音心音可，未闻及明显心脏瓣膜杂音 腹平软，肝脾肋下未及腹平软，肝脾肋下未及 双下肢无水肿，病理反射未引出双下肢无水肿，病理反射未引出 住院期间化验检查住院期间化验检查- - 血常规、肝肾功 0 10 20 30 6月7日 6月14日 6月21日 6月28日 7月5日 7月12日 7月19日 白细胞变化趋势 WBC 0 100 200 300 400 500 6月7日 6月14日 6月21日 6月28日 7月5日 7月12日 7月19日 红细胞及血小板变化趋势 HGBPLT 0 500 1000 1500 2000 6月1 6月1 6月1 6月1 6月2 6月2 6月2 6月2 6月2 6月3 ALTAST 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 6月1 6月1 6月2 7月3日 7月1 7月1 7月2 CRBUN 住院期间体温、心率