内科学教学课件：心包疾病

1、心包疾病心包疾病 心包炎分类心包炎分类 病程分类病程分类 2 急性 病程6周，包括：纤维素性；渗出性（浆液 性或血性） 亚急性 6周6个月，包括：渗出性-缩窄性；缩窄性 慢性 6个月，包括：缩窄性；渗出性：粘连性 病因分类病因分类 感染性 病毒、化脓性、结核性、真菌性、其他 非感染性 急性心肌梗死、尿毒症、肿瘤、黏液腺瘤、胆固 醇、乳糜性、外伤、主动脉夹层、放射性等 过敏性或免疫性 风湿性、血管炎性、药物、心肌心包损伤后 （包 括手术） 心包疾病心包疾病 临床最常见为临床最常见为: : 1.急性心包炎急性心包炎 2.慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎 急性心包炎急性心包炎 Acute peric

2、arditis 病因病因 急性心包炎常见病因依此为：急性心包炎常见病因依此为： 1. 急性非特异性急性非特异性 2. 感染性（包括病毒、结核）感染性（包括病毒、结核） 3. 自身免疫性自身免疫性 4. 肿瘤性肿瘤性 5. 代谢性疾病：尿毒症、痛风代谢性疾病：尿毒症、痛风 6.物理因素：外伤、放射性物理因素：外伤、放射性 7.邻近器官疾病：心梗、胸膜炎、肺梗死邻近器官疾病：心梗、胸膜炎、肺梗死 病理病理 急性心包炎急性心包炎两种两种病理变化病理变化 1.纤维蛋白性纤维蛋白性 2.渗出性渗出性 7 病理生理病理生理 纤维蛋白性心包炎，渗出少，不影响血液动力学纤维蛋白性心包炎，渗出少，不影响血液动力

3、学 周围静脉压周围静脉压 积液量增多积液量增多 心包腔压力升高心包腔压力升高 心脏充心脏充 盈受限盈受限 心排血量心排血量 短期大量积液短期大量积液 心脏压塞心脏压塞 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎渗出性心包炎 临床表现临床表现 纤维蛋白性纤维蛋白性 主要症状：主要症状：心前区疼痛心前区疼痛 主要体征：主要体征：心包摩擦音心包摩擦音 渗出性渗出性 突出症状：突出症状：呼吸困难呼吸困难 主要体征：主要体征：心包积液征心包积液征(Ewart征征) 心脏压塞心脏压塞 急性大量心包积液出现急性大量心包积液出现 心脏压塞三联征心脏压塞三联征: 1. 颈静脉怒张颈静脉怒张 2. 动脉血压下

4、降动脉血压下降 3. 奇脉奇脉 11 临床表现临床表现（纤维蛋白性）（纤维蛋白性） 症状：心前区疼痛症状：心前区疼痛 部位：心前区、胸骨后部位：心前区、胸骨后 放射：颈部、左颈、左肩、上腹放射：颈部、左颈、左肩、上腹 性质：呈尖锐性，也可呈压榨性性质：呈尖锐性，也可呈压榨性 影响：呼吸、变换体位可加重影响：呼吸、变换体位可加重 体征：心包磨擦音体征：心包磨擦音 部位：胸骨左缘第部位：胸骨左缘第3-4肋间肋间 性质：抓刮样粗糙音性质：抓刮样粗糙音 分期：房缩、室缩、室舒三期分期：房缩、室缩、室舒三期 影响：前倾、深吸气影响：前倾、深吸气 更清，积液增多更清，积液增多 消失消失 12 临床表现临床

5、表现（渗出性心包炎）（渗出性心包炎） 症状：症状： 取决于积液对心脏的压塞程度取决于积液对心脏的压塞程度 呼吸困难呼吸困难（不同程度）（不同程度） 干咳干咳、声嘶声嘶和和吞咽困难吞咽困难 体征体征 心脏体征心脏体征： 心界大心界大 心音低而遥远心音低而遥远 周围静脉瘀血周围静脉瘀血： 颈静脉怒张、肝大、水肿、腹水颈静脉怒张、肝大、水肿、腹水 大量渗液大量渗液 ： 颈静脉怒张、动脉压下降颈静脉怒张、动脉压下降 、奇脉、奇脉 压迫左肺压迫左肺：Ewart征征(背部左肩胛角下呈浊音，语颤增背部左肩胛角下呈浊音，语颤增 强和支气管呼吸音强和支气管呼吸音) 13 临床表现临床表现（心脏压塞）（心脏压塞）

6、 l急性心脏压塞表现为明显心动过速、急性心脏压塞表现为明显心动过速、 血压下降、甚至急性循环衰竭、休克血压下降、甚至急性循环衰竭、休克 l亚急性或慢性心脏压塞表现为体循环亚急性或慢性心脏压塞表现为体循环 静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、 奇脉等奇脉等 实验室检查实验室检查 广泛广泛ST段段弓背向下弓背向下抬高抬高 心包积液时心包积液时QRS低电压低电压 大量渗液时大量渗液时电交替电交替 心电图特征心电图特征 ST段段 弓背弓背 向下向下 抬高抬高 电交替电交替 低电压低电压 实验室检查实验室检查 超声心动图超声心动图 诊断诊断心包积液心包积液简单易行、迅速可

7、靠简单易行、迅速可靠 探测到探测到液性暗区液性暗区即能确诊即能确诊 M型或二维超声型或二维超声 液性暗区液性暗区 实验室检查实验室检查 心包穿刺主要指征：心包穿刺主要指征： X X线检查线检查 心影增大而无明显肺淤血：心影增大而无明显肺淤血：心包积液有力证据心包积液有力证据 成人积液量成人积液量250ml、儿童儿童150ml不易检出不易检出 1.心脏压塞心脏压塞 2.未明原因的渗出性心包炎未明原因的渗出性心包炎 24 诊诊 断：断：症状症状+体征体征+辅助检查辅助检查 主要体征：主要体征： 纤维蛋白性心包炎：纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音心包摩擦音 心包积液心包积液的主要表现：心尖搏动消失、心的

8、主要表现：心尖搏动消失、心 音遥远、心界随体位而改变、颈静脉怒张、音遥远、心界随体位而改变、颈静脉怒张、 肝大、压痛、腹水和下肢浮肿、静脉压高、肝大、压痛、腹水和下肢浮肿、静脉压高、 动脉压低、脉压差小、奇脉等动脉压低、脉压差小、奇脉等 辅助检查：辅助检查： X线、线、超声心动图超声心动图、心电图等、心电图等 急性心包炎：急性心包炎：病因类型及临床特征病因类型及临床特征 一、急性非特异性心包炎：一、急性非特异性心包炎： 1.青壮年男性多见青壮年男性多见 2.剧烈胸痛、发热剧烈胸痛、发热 3.有有70%可闻及心包摩擦音可闻及心包摩擦音 4.心包积液中、小量，少有心脏压塞心包积液中、小量，少有心脏

9、压塞 5.治疗：对症、糖皮质激素治疗：对症、糖皮质激素 二、结核性心包炎二、结核性心包炎 1. 结核病全身反应结核病全身反应 2. 胸痛、心包摩擦音少见胸痛、心包摩擦音少见 3. 心包积液中、大量心包积液中、大量 4. 诊断治疗不及时易发展为缩窄性心包炎诊断治疗不及时易发展为缩窄性心包炎 三、肿瘤性心包炎三、肿瘤性心包炎 1. 大量大量血性血性心包积液增长迅速心包积液增长迅速 2. 可引起致死性心脏压塞可引起致死性心脏压塞 3. 心包穿刺抽液及置管引流缓解症状心包穿刺抽液及置管引流缓解症状 27 治疗及预后治疗及预后 治疗治疗 一般治疗一般治疗：卧床休息、营养、对症：卧床休息、营养、对症 病因

10、治疗病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、非特异：结核性、化脓性、风湿性、非特异 性性 解除心脏压塞解除心脏压塞 预后预后 病因为病因为AMI、恶性肿瘤、恶性肿瘤、SLE者：预后差者：预后差 感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈，部分可感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈，部分可 留心肌损害或发展至缩窄性心包炎留心肌损害或发展至缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎 Constrictive pericarditis 纤维组织增生纤维组织增生 心包增厚粘连心包增厚粘连 壁层脏层融合钙化壁层脏层融合钙化 心肌萎缩心肌萎缩 病因：病因：结核性占结核性占首位首位 病理：病理： 纤维增生纤维增生 心包增厚

11、心包增厚 病理生理病理生理 心室舒张充盈受限心室舒张充盈受限 心博量下降心博量下降 静脉系统淤血静脉系统淤血 32 病理生理病理生理 心室充盈受限心室充盈受限 心输出量心输出量 心率心率 静脉压静脉压 上下腔上下腔V回流受阻回流受阻 颈静脉怒张颈静脉怒张 下肢水肿下肢水肿 肝大、腹水肝大、腹水 Kussmaul征：吸气时征：吸气时 静脉回流静脉回流 进入心室受限进入心室受限 反流入颈静脉反流入颈静脉 临床表现临床表现 症状：症状：1. 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 2. 消化道症状消化道症状 体征：体征：1. 颈静脉怒张、肝大颈静脉怒张、肝大 2. 腹水、下肢水肿腹水、下肢水肿 3. Kussmaul征征 实验室检查实验室检查 心电图：心电图： QRS低电压、低电压、T波低平波低平 CT与与MRI： 清晰显示心包增厚清晰显示