医学部最新糖尿病文献解读

1、| 1 DM Publication Updated Provide for your medical information and general background 医学部最新糖尿病文献解读 文献来源于2014年12月内分泌领域顶级专业学术期刊 | 2 本期看点 l文献1：生糖指数对心血管疾病危险因素和胰岛素敏感性的影响. JAMA. 2014;312(23):2531-2541（s3-14） l文献2：外源性GLP-1对餐后低血压的影响. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634（s15-26） l文献3：糖尿病患者口服降糖药的

2、起始选择：以患者为中心的疗效比较研究. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962（s27-39） l文献4：多学科协作改善术前血糖控制. Hosp Pract (1995). 2014;42(5):83-88（s40-49） | 3 Effects of High vs Low Glycemic Index of Dietary Carbohydrate on Cardiovascular Disease Risk Factors and Insulin Sensitivity 生糖指数对心血管疾病危险因素和胰岛素敏感性的影响 文献1 Sacks FM,

3、et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. | 4 Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. 生糖指数（GIa）对心血管疾病危险因素和胰岛素 敏感性的影响尚不明确 本研究旨在了解GI和碳水化合物摄入量 对心血管疾病危险因素和胰岛素敏感性的影响 已有关于低GI饮食对胰岛素敏感性 和心血管疾病危险因素的研究结果 尚不一致，并且可能与总碳水化合 物含量变化、膳食纤维含量变化、 体重降低、降糖治疗有关 尽管一些营养指南提倡选择低GI的 食物，但GI的独立获益，尤其是对 于正在接受健康饮食人群的获益尚 不明确 a碳水化合物

4、含量相似的食物，对血糖升高的作用不尽相同，这种属性被称为生糖指数（Glycemic Index， GI） | 5 研究设计 本研究为一项随机交叉对照试验，共纳入163例超重成年人，研究共提供四组完整的 饮食方案（每种饮食方案都以健康的DASH饮食为基础），每种饮食方案持续5周，洗 脱期2周，每例受试者需至少完成2种饮食方案 Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. N Engl J Med. 1997;336(16):1117-1124. GI：生糖指数；Carb：碳水化合物 高GI（65）+高Carb（占 总能量的58%）饮食 低GI（40

5、）+高Carb（占 总能量的58%）饮食 低GI （40） +低Carb（占 总能量的40%）饮食 高GI （65） +低Carb（占 总能量的40%）饮食 四组完整 饮食方案 主要研究终点：胰岛素敏感性（根据OGTT试验血糖及胰岛素水平的曲线下面积确定）、 LDL-c水平、HDL-c水平、甘油三酯水平、SBP DASH：Dietary Approaches to Stop Hypertension， 终止高血压膳食 | 6 基线特征 项目基线值项目基线值 年龄，平均值（SD），岁53（11）每日膳食摄入量，平均值（SD） 女性，人数（%）85（52）能量，kcal2175（1131） BMI

6、碳水化合物，%52（10） 平均值（SD）32（6）蛋白质，%15（4） 30，人数（%）92（56）脂肪，%33（7） 腰围，平均值（SD），cm104（14）胆固醇，平均值（SD），mg236（149） 高血压，人数（%）43（26）膳食纤维，平均值（SD），g22（13） 代谢综合征，人数（%）33（20） Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. 每日膳食摄入量通过食物频率问卷获得 | 7 研究结果： 低GI、低Carb方案的12h血糖和胰岛素水平增加值曲线下面积均低于高GI+高carb方案 高Carb，高GI（n=52） 高Carb

7、，低GI（n=49） 低Carb，高GI（n=56） 低Carb，低GI（n=57） 时间（h） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 血糖（mmol/L） 7.8 7.2 6.7 6.1 8.3 5.6 5.0 4.4 早餐期间午餐期间晚餐期间 Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. 时间（h） 胰岛素水平（IU/ml） 60 50 40 30 70 20 10 0 早餐期间午餐期间晚餐期间 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 与高GI+高Carb饮食相比，低GI+高Carb、高GI+低Carb、

8、低GI+低Carb饮食均可显著降 低12h血糖AUCi（ 17%，P=0.06；19%， P=0.009，20%，P=0.009 ） 低Carb+低GI方案的12h胰岛素AUCi低于低Carb+高GI方案（P=0.03）和高Carb+高GI方 案（ P=0.05） 不同饮食方案12h血糖水平比较 不同饮食方案12h胰岛素水平比较 AUCi：曲线下面积增加值 | 8 研究结果： 规定Carb时，低GI方案的胰岛素敏感性与高GI方案相似甚至更低 胰岛素敏感性：低carb时，低GI方案未改善胰岛素敏感性，并且在高carb时，低GI方 案的胰岛素敏感性反而较高GI方案降低20% CVD危险因素：低ca

9、rb时，低GI方案未改善HDL-c、LDL-c、血压，且在高carb时，低 GI饮食的LDL-c水平较高GI方案增加6% 低GI+高carb vs. 高GI+高carb 低GI+低carb vs. 高GI+低carb 低GI+高carb vs. 高GI+高carb 低GI+低carb vs. 高GI+低carb P=0.002 P0.01 P=0.02 胰岛素敏感性甘油三酯HDL-c LDL-cSBPDBP 不同方案的差异 均值（95% CI），Matsuda指数 不同方案的差异 均值（95% CI），mg/dl 不同方案的差异 均值（95% CI），mg/dl 不同方案的差异 均值（95%

10、CI），mg/dl 不同方案的差异 均值（95% CI），mmHg 不同方案的差异 均值（95% CI），mmHg Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. 不同饮食方案主要终点比较 -20% +6% -5% | 9 研究结果： 规定GI时，高或低Carb方案的胰岛素敏感性相似 胰岛素敏感性：无论高GI或低GI，低carb方案与高carb方案均无显著差异 CVD危险因素：无论高GI或低GI，低carb方案的甘油三酯水平均显著低于高Carb方案 高GI时，低Carb方案的HDL-c水平更高 高GI+低Carb vs. 高GI+高Carb 低GI

11、+低Carb vs. 低GI+高Carb 高GI+低Carb vs. 高GI+高Carb 低GI+低Carb vs. 低GI+高Carb 胰岛素敏感性甘油三酯HDL-c LDL-cSBPDBP 不同方案的差异 均值（95% CI），Matsuda指数 不同方案的差异 均值（95% CI），mg/dl 不同方案的差异 均值（95% CI），mg/dl 不同方案的差异 均值（95% CI），mg/dl 不同方案的差异 均值（95% CI），mmHg 不同方案的差异 均值（95% CI），mmHg P0.001 P0.001 P=0.003 P0.01 P0.01 Sacks FM, et al.

12、JAMA. 2014;312(23):2531-2541. -18% -20% +4% -1mmHg -1mmHg 不同饮食方案主要终点比较 | 10 研究结果： 低GI+低Carb方案与高GI+高Carb方案的胰岛素敏感性相似 胰岛素敏感性：低GI+低Carb方案与高GI+高Carb方案无显著差异 CVD危险因素：低GI+低Carb方案的甘油三酯水平低于高GI+高Carb方案；SBP、 LDL-c、HDL-c水平两种方案均无显著差异 低GI+低carb vs. 高GI+高carb 低GI+低carb vs. 高GI+高carb 胰岛素敏感性甘油三酯HDL-c LDL-cSBPDBP 不同方案

13、的差异 均值（95% CI），Matsuda指数 不同方案的差异 均值（95% CI），mg/dl 不同方案的差异 均值（95% CI），mg/dl 不同方案的差异 均值（95% CI），mg/dl 不同方案的差异 均值（95% CI），mmHg 不同方案的差异 均值（95% CI），mmHg P0.001 Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. -23% 不同饮食方案主要终点比较 | 11 讨论： 低GI饮食未改善心血管疾病危险因素和胰岛素敏感性 胰岛素敏感性： 与高GI的碳水化合物饮食相比，低GI的碳 水化合物饮食未改善胰岛素敏感性 在

14、高Carb时，低GI饮食的胰岛素敏感性反 而降低 CVD危险因素： 与高GI的碳水化合物饮食相比，低GI的碳 水化合物饮食未改善HDL-c、LDL-c或SBP 水平 在高Carb时，低GI饮食的LDL-c水平升高 低GI饮食，尤其是在高 Carb时，可改善CVD危险 因素和胰岛素敏感性 之前的预期本研究结果 Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. | 12 讨论：低GI饮食可能导致清晨的胰岛素抵抗 本研究中 低GI的碳水化合物组成的健康 饮食并未改善胰岛素敏感性 高Carb饮食中,低GI饮食的胰岛 素敏感性反而低于高GI饮食 低GI饮食可能

15、导致 清晨的胰岛素抵抗， 从而无法控制血糖 之前的研究中 低GI的碳水化合物饮食的空腹 血糖水平高于高GI的碳水化合物 饮食 Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. | 13 讨论：低GI+低Carb饮食未带来进一步的血糖获益 Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. 与高GI+高carb饮食相比，以下方案可使12h血糖AUCi下降： 由于本研究未纳入2型糖尿病患者，因此本研究降低GI带来的血糖获益不能扩展至2 型糖尿病患者 降低早餐、午餐和晚餐的GI或 碳水化合物组成，有助于降低 12h

16、血糖水平 但同时降低GI和碳水化合物组 成不能带来进一步的血糖获益 高GI+低carb方案低GI+低carb方案低GI+高carb方案 17%19%20% | 14 研究结论 与高GI的碳水化合物饮食相比，低GI的碳水化合物饮食： 未改善胰岛素敏感性 未改善血脂水平或收缩压水平 Sacks FM, et al. JAMA. 2014;312(23):2531-2541. 在总体的DASH饮食背景下，使用生糖指数来选择膳食并不能改善心 血管疾病危险因素或胰岛素抵抗 | 15 Effects of exogenous glucagon-like peptide-1 on the blood pre

17、ssure, heart rate, mesenteric blood flow and glycemic responses to intraduodenal glucose in healthy older subjects 在健康老年受试者中，外源性GLP-1对血压、心率、肠 系膜血流和血糖反应的影响 文献2 Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. | 16 既往研究已证实，餐后低血压由膳食中营养元素的相互作用引起，而胃扩张 后，可减轻这种低血压的反应 药理剂量的GLP-1可延缓胃排空、剂量

18、依赖性促进胰岛素分泌、抑制胰高血 糖素分泌 多数在2型糖尿病或肥胖人群中进行的关于GLP-1受体激动剂的临床研究显示， GLP-1受体激动剂可使收缩压（Systolic Blood Pressure，SBP）降低 26mmHg，使HR增加24bpm，但目前尚无关于GLP-1对空腹和餐后血压、 心率影响差异的报道 研究背景 Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. 本研究旨在了解老年健康受试者中，外源性GLP-1对 十二指肠内输注葡萄糖后的血压、心率、肠系膜血流量的影响 | 17 研究设计 本研究为一

19、项随机双盲研究，共纳入10例老年健康受试者 主要终点：收缩压(Systolic Blood Pressure,SBP)，舒张压 (Diastolic Blood pressure, DBP）、心率（Heart Rate，HR）、肠系膜上动脉（Superior Mesenteric Artery，SMA）血流量、血糖、血清胰岛素水平 GLP-1组：静脉输注GLP-1（0.9pmol/kg/min），持续输注90min 对照组：静脉输注生理盐水（0.9%），持续输注90min 于十二指肠内（Intraduodena ID）持续输注葡萄糖(3kal/min) -30min0min60min Trah

20、air LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. 干预措施 | 18 研究结果：“空腹”期间，GLP-1对BP、HR无影响 “空腹”（-30min0min）期间，GLP-1对BP、HR无影响 Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. ID输注葡萄糖前 两组SBP、DBP、HR 均无显著差异 -300min期间 两组SBP、DBP、HR均未发生变化 两组SBP、DBP、HR曲线下面积 （AUC）均无显著差异 静脉输注前 两

21、组SBP、DBP、HR 均无显著差异 变量组别静脉输注前ID输注前 SBP（mmHg） 对照组127.74.3133.04.7 GLP-1组128.13.1129.64.6 DBP（mmHg） 对照组71.52.670.03.6 GLP-1组69.92.872.12.4 HR（BPM） 对照组56.82.355.62.3 GLP-1组52.71.953.32.1 | 19 研究结果：“空腹” 期间，GLP-1降低SMA血流 量、血糖水平，轻度升高胰岛素水平 变量组别静脉输注前ID输注前差异 SMA血流量（ml/min） 对照组6116672091P0.05 GLP-1组6945660467P0

22、.05 组间差异P=0.25P=0.22 血糖（mmol/L） 对照组5.20.15.30.1P=0.20 GLP-1组5.20.15.10.1P0.05 组间差异P=0.86P=0.08 胰岛素（mU/l） 对照组2.50.62.30.5P=0.29 GLP-1组2.20.43.10.7P0.05 组间差异P=0.33P0.05 “空腹” 期间，GLP-1降低SMA血流量、血糖水平，轻度升高胰岛素水平 Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. ID输注葡萄糖前 血糖：GLP-1组有低于对 照组的趋

23、势 血清胰岛素：GLP-1组显 著高于对照组 -300min期间 SMA血流量：GLP-1组适度降低，对照组升高 血糖：GLP-1组轻度降低，对照组无显著变化 血清胰岛素：GLP-1组轻度升高，对照组无显著 变化 静脉输注前 两组SMA血流量、血 糖、胰岛素水平均无 显著差异 | 20 研究结果：ID输注葡萄糖后，GLP-1组SBP最大降 幅低于对照组 时间（min） mmHg AUC：-30137mmHg AUC：-369156mmHg 060min期间，两组SBP较基线均显著降低（两组均P0.001），且对照组 AUC较GLP-1组下降更为显著（ P0.005） 060min期间，对照组S

24、BP最大降幅较GLP-1组大（ P0.05） P0.05 SBP降幅（mmHg） Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. GLP-1组 对照组 ID输注葡萄糖后老年受试者SPB下降 SBP变化的AUC0-60min比较0-60min期间SBP最大降幅比较 | 21 研究结果：ID输注葡萄糖后，两组DBP变化相似 060min期间，两组DBP较基线均显著降低（两组均P0.001），且两组下降 程度相似 060min期间，两组DBP最大降幅相似 0-60min期间DBP最大降幅比较 时间（min） m

25、mHg AUC：-21076mmHg AUC：-150113mmHg DBP 变化的AUC0-60min比较 DBP降幅（mmHg） GLP-1组 对照组 Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. | 22 研究结果：ID输注葡萄糖后，GLP-1组最高HR有 高于对照组的趋势 060min期间，两组HR较基线均显著增加（两组均P0.001），且增加程度相似 060min期间，GLP-1组最高HR有高于对照组的趋势，但是没有统计学差异 0-60min期间最高HR比较 HR（BPM） P=0.09 时间

26、（min） BPM AUC：429125BPM HR变化的AUC0-60min比较 AUC：45193BPM Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. ID输注葡萄糖后，GLP-1组最高 HR有高于对照组的趋势，但“空 腹”期间，GLP-1对HR无影响 外源性GLP-1对ID输注葡萄糖引起的 血压降低有缓解作用，但并不是由于 HR的轻度增加引起 GLP-1组 对照组 | 23 研究结果：ID输注葡萄糖后，GLP-1组SMA血流量 增加更明显 060min期间，两组SMA血流量较基线迅速增加（两组均P

27、0.001），且 GLP-1组增加更明显（P0.05） 时间（min） ml/min AUC：162482687ml/min SMA血流量变化的AUC0-60min比较 AUC：312564461ml/min Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. SMA血流量增加与BP 的降低有关 本研究中，ID输注葡萄 糖后，GLP-1组SMA血 流量增加较对照组更多 外源性GLP-1对ID输注 葡萄糖引起的血压降低 的缓解作用，与SMA血 流量的变化无关 GLP-1组 对照组 | 24 研究结果：ID输注葡

28、萄糖后，GLP-1组血糖升高程度更低， 但两组血清胰岛素水平升高程度无显著差异 060min期间，两组血糖、血清胰岛素水平均显著升高（两组均P0.001） GLP-1组血糖升高程度显著低于对照组（ P0.005），但血清胰岛素水平升高程度与对 照组无显著差异 血糖变化的 AUC0-60min比较 mmol/L 时间（min） AUC：46313mmol/L AUC：41312mmol/L Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. mU/L 时间（min） 血清胰岛素水平变化的 AUC0-60min比

29、较 AUC：1643334mU/L AUC：2016379mU/L GLP-1组 对照组 本研究：ID输注葡萄糖前（血糖升高前）， GLP-1轻度促进胰岛素 分泌； ID输注葡萄糖后，两组血清胰岛素水平升高程度无显著差异 其他研究：快速输注GLP-1后可以延缓胃排空，从而降低血糖水平 外源性GLP-1在口 服葡萄糖后，由于 胃排空机制，能发 挥更好的降糖作用 | 25 讨论：GLP-1缓解餐后低血压的潜在机制，有待进一步研究 本研究分别对“空腹”和“餐后”，GLP-1对BP的影响进行研究，显示快速 输注GLP-1可缓解ID输注葡萄糖引起的血压下降 Trahair LG, et al. J Cl

30、in Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. 局限性：本研究未检测心输出量、交感 神经活性和/或心房钠尿肽（ANP）等 与血压变化密切相关的指标 关于GLP-1和GLP-1受体激动剂对空腹和餐后BP影响差异的潜在机制 有待进一步的研究 近期有研究显示，心血管系统，主要 是心房心肌细胞内GLP-1受体的表达 可能是导致HR、BP变化的原因 | 26 研究结论 “空腹” 期间，GLP-1对BP、HR无影响 ID输注葡萄糖后，外源性GLP-1可缓解SBP的下降，有增加HR的趋势，可增 加SMA血流量，且可缓解血糖的升高 老年健康受试者中，快速输注GLP-

31、1，可缓解ID输注葡萄糖引起的血 压降低，且能进一步增加SMA血流量 Trahair LG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(12):E2628-E2634. | 27 Initial Choice of Oral Glucose-Lowering Medication for Diabetes Mellitus A Patient-Centered Comparative Effectiveness Study 糖尿病患者口服降糖药的起始选择 以患者为中心的疗效比较研究 文献3 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern

32、Med. 2014;174(12):1955-1962. | 28 本研究旨在了解不同口服降糖药（OAD）起始治疗的后续强化治疗风险、不 良事件发生情况 研究背景：不同口服降糖药起始治疗的差异尚不明确 目前指南均提倡二甲双胍作为2型糖 尿病患者的起始治疗药物 但这一推荐的循证医学证据仍存空 白，尤其是与新降糖药的比较 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. 迫切需要明确不同口服降糖药治 疗之间的差异 特别是以患者为中心的临床结局 的差异、不同起始治疗方案的差 异、短期不良事件的差异（如低 血糖、急诊就医） |

33、29 研究设计 该研究是一项以患者为中心的回顾性列队研究 患者数据来源于Aetna保险公司，排除起始格列奈类、-糖苷酶抑制剂（数据少）和 GLP-1受体激动剂（未批准作为单药起始治疗） Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. 次要研究终点主要研究终点 2009.7-2013.6起始OAD单药治疗的15516例糖尿病患者 起始TZDs组 （n=948） 起始DPP-4i 组 （n=2034） 起始磺脲类组 （n=3570） 起始二甲双胍组 （n=8964） TZDs：噻唑烷二酮类 复合心血管事件 充血性心力衰竭

34、低血糖引起的急诊或住院 糖尿病相关的急诊就医 不同OAD起始治疗至增加第二种口服降 糖药（包括GLP-1受体激动剂）或胰岛 素的时间 | 30 基线特征 二甲双胍组 （n=8964） 磺脲类组 （n=3570） DPP-4抑制剂组 （n=2034） TZDs组 （n=948） P值 中位随访时间，天3883823764290.001 女性4504（50.3）1510（42.3）950（46.7）321（33.9）0.001 平均年龄，岁49.955.156.456.20.001 按年龄分组，岁 18-545447（60.8）1603（44.9）810（39.8）384（40.5） 0.001

35、55-642802（31.3）1372（38.4）895（44.0）407（42.9） 65715（8.0）595（16.7）329（16.2）157（16.6） 中位家庭收入，$ 500002609（29.1）1240（34.7）503（24.7）290（30.6） 0.00150000-999995658（63.1）2127（59.6）1344（66.1）599（63.2） 100000679（7.6）198（5.6）183（9.0）57（6.0） 非西班牙裔的黑人 18（12.7）21（15.6）18（12.6）19（13.1）0.001 高中或以上教育10（85.8）10（84.8）9

36、（86.8）1（84.7）0.001 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. | 31 基线特征 二甲双胍组 （n=8964） 磺脲类组 （n=3570） DPP-4抑制剂组 （n=2034） TZDs组 （n=948） P值 伴随疾病 慢性肾脏疾病145（1.6）230 （6.4）104 （5.1） 50 （5.3）0.001 冠心病464（5.2）340 （9.5）209 （10.3）84 （8.9）0.001 缺血性脑卒中102（1.1）62 （1.7）36 （1.8）17 （1.8）0.01 充血性心力

37、衰竭104（1.2）112 （3.1）52 （2.6）14 （1.5）0.001 哮喘或COPD527（5.9）231 （6.5）150 （7.4）45 （4.8）0.02 痴呆11（0.1）7 （0.2） 1 （0.1）2 （0.2）0.46 抑郁症441（4.9）129 （3.6）94 （4.6）47 （5.0）0.02 高血压3699（41.3）1694（47.5） 1156 （56.8）478 （50.4）0.001 房颤104（1.2）74（2.1）51 （2.5）10 （1.1）0.001 基线前确诊为糖尿病3827（42.7）1815（50.8）1263 （62.1） 518 （

38、54.6）0.001 基线后确诊为糖尿病1581（17.6）559（15.7）262 （12.9） 130 （13.7）0.001 合并症评分，平均值 （SD） 0.00（0.89）0.23（1.38）0.11 （1.32） 0.05 （1.17）0.001 倾向评分，平均值 （SD） 0.65（0.15）0.59（0.15） 0.32 （0.23） 0.38 （0.23）0.001 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. | 32 研究结果：与二甲双胍起始治疗相比，其他OAD起 始治疗的患者需后续强化治疗的比

39、例更大 不同OAD起始治疗后的强化治疗存在显著差异：磺脲类药物、DPP-4抑制剂 、TZDs组需强化治疗的患者比例明显高于二甲双胍组（P0.001） Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. P0.001 患者比例（%） 不同OAD起始治疗后需强化治疗的患者比例 | 33 研究结果：与二甲双胍起始治疗相比，其他OAD起 始治疗的后续强化治疗风险明显增加 磺脲类药物（HR=1.68）、TZDs（HR=1.61）或DPP-4抑制剂（HR=1.62）起 始治疗可增加后续接受强化治疗的风险（P0.001） Berkowi

40、tz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. 无事件发生生存概率 无事件发生生存概率 无事件发生生存概率 不同OAD起始治疗至强化 治疗（第二种OAD或胰岛 素）的时间比较 不同OAD起始治疗至增加第 二种OAD治疗的时间比较 不同OAD起始治疗至增加 胰岛素的时间比较 在ADOPT研究中，与二甲双胍、格列本 脲相比，罗格列酮单药治疗失败（FPG 超过10mmol/L）的患者比例明显降低， 与本研究的结果不一致 可能与ADOPT研究仅考虑血糖水平有关。 而在真实世界中，强化治疗需要考虑多方 面因素，包括成本、安全性、耐受性、患 者

41、偏好、效力 | 34 研究结果：不同OAD起始治疗的心血管事件、糖尿 病相关的急诊就医风险无显著差异 不同OAD起始治疗的心血管事件、糖尿病相关的急诊就医风险无显著差异 HR 心血管事件风险比较糖尿病相关的急诊就医风险比较 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. HR | 35 研究结果：磺脲类起始治疗明显增加充血性心力衰 竭发生风险 与二甲双胍起始治疗相比，磺脲类起始治疗的患者充血性心力衰竭的发生 风险明显增加（HR=1.19，P0.001） Berkowitz SA, et al. JAMA Intern

42、Med. 2014;174(12):1955-1962. HR P0.001 早期的一项研究发现TZDs会增加充血性心力衰竭风险，与本研究中的结果不一致，这 可能与本研究中起始TZDs治疗的样本量较小相关 充血性心力衰竭的发生风险比较 | 36 研究结果：磺脲类起始治疗增加低血糖风险 随访期间仅有72人发生低血糖 校正倾向评分后发现，磺脲类药物增加低血糖风险（HR=2.71），但TZDs（ HR=0.36）、DPP-4抑制剂（HR=0.37）的低血糖发生率无增加 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. HR 低

43、血糖风险的比较 | 37 讨论：本研究的规模大、记录精确、采用等价剂量 比较，为临床实践提供可靠依据 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. 精确记录：所有的处方信息具备非常精确的记录 等价剂量比较：使用明确定义的日剂量，以确保等价的药物剂量比较 大规模数据：对大规模、具有代表性的数据进行评估，有助于为真正 的临床实践提供依据，同时限制了一些人口统计学的异质性从而提供 更平等的比较 | 38 讨论：研究未评估起始药物选择的原因，可能增加 混杂因素 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern

44、 Med. 2014;174(12):1955-1962. 研究未对患者起始药物的 选择原因进行评估，这会 增加混杂的可能性，混杂 因素包括糖尿病治疗的争 论、不同的药物处方模式 、胃肠功能紊乱史、体重 、胃肠道不良事件等 研究缺乏不同处方医生 之间的患者血糖控制信 息，因为处方医生间的 药物处方不同可能会影 响强化治疗的决策 | 39 研究结论 Berkowitz SA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(12):1955-1962. 以二甲双胍作为起始降糖治疗的选择，可以在不增加低血糖发 生率和其他不良临床事件发生率的情况下，减少后续强化治疗 的机率 这些研究发现对改善患者生活质量和降低医疗成本同样具有重 要意义 | 40 An interdepartmental collaboration to improve preoperative glycemic control 多学科协作改善术前血糖控制 文献4 LaBoone LM, et al. Hosp Pract (1995). 2014;42(5):83-88. | 41 研究背景：围手术期应采用较为严格的血糖管理 与非糖尿病患者相比，糖尿病患者术后并