急性胸痛的诊断与鉴别诊断

1、 急性胸痛的诊断与鉴别诊断急性胸痛的诊断与鉴别诊断 流行病学流行病学 胸痛胸痛是一种常见临床症状。一是一种常见临床症状。一 项来自北京项来自北京2 0 0 9年的年的 “ 急诊急诊 胸痛注册研究胸痛注册研究” ，连续入选北，连续入选北 京市京市17所二所二 、三级医院急诊患、三级医院急诊患 者者5666例，结果显示，胸痛患例，结果显示，胸痛患 者占急诊就诊患者的者占急诊就诊患者的4，其，其 中急性冠脉综合症患者占中急性冠脉综合症患者占 2 7.4 ，主动脉夹层占，主动脉夹层占 0.1 ,肺栓肺栓 塞占塞占0.2 ， 非心源性胸痛占非心源性胸痛占 63.5 发生机制发生机制 化学、物理因化学、物

2、理因 素素 刺激因子刺激因子 胸部感觉神经胸部感觉神经 纤维纤维 大脑皮层的大脑皮层的 痛觉中枢痛觉中枢 痛觉冲动痛觉冲动 痛觉痛觉 肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维 支配心脏及主动脉的交感神经纤维支配心脏及主动脉的交感神经纤维 支配气管及支气管的迷走神经纤维支配气管及支气管的迷走神经纤维 膈神经感觉纤维膈神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维脊髓后跟传入纤维 常见病因常见病因 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 一、临床表现一、临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断及鉴别诊断诊断及

3、鉴别诊断 三、病史三、病史 基础疾病史：如高血压、糖尿病基础疾病史：如高血压、糖尿病 长期卧床、外伤、手术史长期卧床、外伤、手术史 大量吸烟、饮酒史大量吸烟、饮酒史 心血管源性胸痛心血管源性胸痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 疼痛疼痛：诱因不明显；典型疼痛：剧烈，多呈压迫诱因不明显；典型疼痛：剧烈，多呈压迫 性、发闷、紧缩性，伴有窒息、恐惧感，可向左肩部、前臂、颈部性、发闷、紧缩性，伴有窒息、恐惧感，可向左肩部、前臂、颈部 放散；持续时间可达数小时，休息或含服硝酸甘油疼痛不缓解；老放散；持续时间可达数小时，休息或含服硝酸甘油疼痛不缓解；老 年、女性、糖尿病患者症状可不典型。年、女性、糖尿病患者症状

4、可不典型。 全身症状全身症状：发热、心动过速：发热、心动过速 胃肠道症状胃肠道症状：恶心、呕吐：恶心、呕吐 心律失常心律失常 低血压、休克低血压、休克：多见于大面积心梗：多见于大面积心梗 心力衰竭心力衰竭 心血管源性胸痛心血管源性胸痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死心电图动态性改变段抬高型心肌梗死心电图动态性改变 急性心肌梗死 心肌坏死标志物：心肌酶、肌钙蛋白心肌坏死标志物：心肌酶、肌钙蛋白T、I增高增高 心脏彩超可见心肌节段性运动异常、新的心肌活力丧心脏彩超可见心肌节段性运动异常、新的心肌活力丧 失失 急性心肌梗死诊断标准急性心肌梗死诊断标准： 心脏生物标记物升高（最好是肌钙

5、蛋白）或升高后心脏生物标记物升高（最好是肌钙蛋白）或升高后 下降，至少有一次超过正常上限，并有以下至少下降，至少有一次超过正常上限，并有以下至少1项心肌缺血证据：项心肌缺血证据： （1）心肌缺血的临床症状；（）心肌缺血的临床症状；（2）心电图出现新的）心电图出现新的ST段改变或左束段改变或左束 支传导阻滞；（支传导阻滞；（3）心电图出现病理性）心电图出现病理性Q波；（波；（4）影像学证据显示）影像学证据显示 新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常 急性急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南。段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南。 主动脉夹层主动脉夹层 危险因素危险因

6、素：50-70岁男性、高血压病史、吸烟等。岁男性、高血压病史、吸烟等。 疼痛疼痛：突发、急起、剧烈而持续的撕裂样疼痛，一开：突发、急起、剧烈而持续的撕裂样疼痛，一开 始即达高峰，可放散颈部、面部、背部、腹部等；常伴有苍白、大始即达高峰，可放散颈部、面部、背部、腹部等；常伴有苍白、大 汗、休克等表现。汗、休克等表现。 体征：体征：两侧肢体血压、脉搏不对称两侧肢体血压、脉搏不对称 心电图心电图：一般无明显特异性：一般无明显特异性ST-T改变改变 心脏彩超心脏彩超：可查获主动脉内膜裂口下垂物，敏感性：可查获主动脉内膜裂口下垂物，敏感性59- 85%，特异性，特异性 63-96%。 螺旋螺旋CT：敏感

7、性及特异性可达：敏感性及特异性可达98% 急性肺栓塞急性肺栓塞 流行病学流行病学：美国人群中的发病率超过美国人群中的发病率超过1/1000； 诊断率约仅为诊断率约仅为30%； 死亡率约死亡率约18-35% 危险因素危险因素：下肢骨折、较大手术或外伤、高龄：下肢骨折、较大手术或外伤、高龄 卧床（卧床（3天）或久坐、易栓因素等天）或久坐、易栓因素等 急性肺栓塞急性肺栓塞 临床症状：临床症状： 不明原因的呼吸困难（最常见）不明原因的呼吸困难（最常见） 乏氧症状（烦躁、头晕、心悸、胸闷）乏氧症状（烦躁、头晕、心悸、胸闷） 胸痛胸痛、咯血、呼吸困难（肺梗死三联征）、咯血、呼吸困难（肺梗死三联征） 晕厥、

8、猝死等晕厥、猝死等 体征体征： 呼吸频率增加（超过呼吸频率增加（超过20次次/分）分） 心率加快（超过心率加快（超过90次次/分）分） 血压下降以及发绀血压下降以及发绀 右心衰体征右心衰体征 急性肺栓塞急性肺栓塞 心电图：心电图：可有可有V1V4的的T波倒置，波倒置， SIQT。 血气分析血气分析:可有低氧血症、低碳酸血症、肺泡可有低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧动脉血氧 分压差增大分压差增大 血浆血浆D-二聚体二聚体：敏感性高特异性差。急性肺栓塞时升高，：敏感性高特异性差。急性肺栓塞时升高， 其含量小于其含量小于500g/L,有排除意义。有排除意义。 心脏超声心脏超声：直接征象：肺动脉或右

9、室内存在血栓；间接：直接征象：肺动脉或右室内存在血栓；间接 征象：右心增大、右室壁局部运动减低、三尖瓣返流增快、室间隔征象：右心增大、右室壁局部运动减低、三尖瓣返流增快、室间隔 运动异常。运动异常。 急性肺栓塞急性肺栓塞 螺旋螺旋CT：目前最常用的：目前最常用的PTE确诊手段。直接征象：肺动确诊手段。直接征象：肺动 脉内低密度充盈缺损，可呈脉内低密度充盈缺损，可呈“轨道征轨道征”或完全充盈缺损，远端血管或完全充盈缺损，远端血管 无显影。间接征象：肺野楔形密度增高影，中心肺动脉扩张及远端无显影。间接征象：肺野楔形密度增高影，中心肺动脉扩张及远端 血管分支减少或消失。血管分支减少或消失。 放射性核

10、素肺通气放射性核素肺通气/血流灌注扫描血流灌注扫描：肺段分布的血流灌注：肺段分布的血流灌注 缺损，与通气现象不匹配。缺损，与通气现象不匹配。 肺动脉造影肺动脉造影：诊断：诊断APTE金标准。直接征象：肺动脉充金标准。直接征象：肺动脉充 盈缺损，肺动脉盈缺损，肺动脉“残根征残根征”或或“截断征截断征”；间接征象：肺动脉血流；间接征象：肺动脉血流 缓慢、局部血流灌注不足或延迟肺静脉回流减少。缓慢、局部血流灌注不足或延迟肺静脉回流减少。 急性肺栓塞：肺动脉造影急性肺栓塞：肺动脉造影 急性肺栓塞急性肺栓塞螺旋螺旋CT 我国急性胸痛诊治状况我国急性胸痛诊治状况 “胸痛胸痛”涉及多个器官系统，与之相关的致

11、命性疾病包括急性冠状涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括急性冠状 动脉综合征动脉综合征(ACS)、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等，快速、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等，快速、 准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。 调查显示调查显示我国急诊胸痛患者收住院比例为我国急诊胸痛患者收住院比例为12.3，未收住院的胸痛，未收住院的胸痛 患者在本次就诊的患者在本次就诊的30d后随访的无事件率为后随访的无事件率为75，其余，其余25包括了包括了 院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况，其中包括院外死亡、再次入院

12、和失访等可能为漏诊误诊的情况，其中包括 ACS在内漏诊的胸痛疾病比例非常高。在内漏诊的胸痛疾病比例非常高。 胸痛中心：胸痛中心： 通过多学科通过多学科(包括包括EMS、急诊学科、心血管内科、急诊学科、心血管内科、 影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室) 合作，依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛合作，依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛 患者进行有效的分类治疗，不仅提高早期诊断和治疗患者进行有效的分类治疗，不仅提高早期诊断和治疗ACS的能力，的能力， 降低急性心肌梗死发生危险或者避免心肌梗死发生，并准确筛查出降低急性心肌梗死发生危险或者避免心肌梗死发生，并准确筛查出 肺栓塞、主动脉夹层以及肺栓塞、主动脉夹层以及ACS低危患者，以减少误诊、漏诊及过度低危患者，以减少误诊、漏诊及过度 治疗，改善患者临床预后。治