经验用药与循证医学

1、院内致病菌耐药机制 n肠杆菌科细菌对第3代头孢菌素的耐药性 qAmp C, 去阻遏或质粒介导 q超广谱-内酰胺酶(ESBLs) q氟喹诺酮耐药 n非发酵糖革兰阴性杆菌：非发酵糖革兰阴性杆菌：主要包括主要包括多药耐药(MDR) 铜绿假单胞菌和MDR不动杆菌属 q金属-内酰胺酶 (imp, vim, spm, gim等) 抗生素的附加效应诱导耐药产生 MRSA VRE ESBLs+ 难辨梭状芽孢杆菌 MDR绿脓杆菌 MDR不动杆菌 四代头孢 碳青酶烯类 三 代 头 孢 氟 喹 诺 酮 类 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮 国际监测资料(SENTRY) （针对革兰阴性杆菌） 1997-2003 属属代表

2、种代表种致病性致病性 埃希氏菌属埃希氏菌属 （Escherichia） 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 (E.coli) 肠道外感染，肠道外感染， 急性腹泻急性腹泻 志贺氏菌属志贺氏菌属 （Shigella） 痢疾志贺氏菌痢疾志贺氏菌 (Sh.dysenteriae) 细菌性痢疾细菌性痢疾 爱德华氏菌属爱德华氏菌属 （Edwardsiella） 迟纯爱德华氏菌迟纯爱德华氏菌 (E.tarda) 蛇类等血动物的正常肠道寄居菌，偶蛇类等血动物的正常肠道寄居菌，偶 见于健康人或腹泻者粪便内见于健康人或腹泻者粪便内 沙门氏菌属沙门氏菌属 （Salmonella） 伤寒沙门氏菌伤寒沙门氏菌 (S.typhi)

3、 肠热症、急性肠炎、败血症肠热症、急性肠炎、败血症 枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属 (Citrobacter) 弗劳地氏枸橼酸杆菌弗劳地氏枸橼酸杆菌 (C.freundii) 条件致病菌，引起继发性感染条件致病菌，引起继发性感染 克雷伯氏菌属克雷伯氏菌属 (Klebsiella) 肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌 (K.pneumoniae) 肺炎，泌尿系、创伤感染肺炎，泌尿系、创伤感染 败血症等败血症等 肠杆菌属肠杆菌属 (Enterobacter) 产气杆菌产气杆菌 (E.aerogenes) 很少引起原发性感染很少引起原发性感染 哈夫尼亚菌属哈夫尼亚菌属 (Hafnia) 蜂窝啥夫尼亚菌蜂窝啥夫尼

4、亚菌 (H.alvei) 对人无致病性对人无致病性 沙雷氏菌属沙雷氏菌属 (Serrati) 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 (S.marcescens) 条件致病菌，引起泌尿系，条件致病菌，引起泌尿系， 呼吸道及创伤感染呼吸道及创伤感染 变形杆菌属变形杆菌属 (Proteus) 普通变形杆菌普通变形杆菌 (P.vulgaris) 食物中毒，泌尿系、呼吸道感染食物中毒，泌尿系、呼吸道感染 等等 耶尔森氏菌属耶尔森氏菌属 (Yersinia) 鼠疫耶尔森氏菌鼠疫耶尔森氏菌 (Y.pestis) 鼠疫鼠疫 欧文氏菌属欧文氏菌属 (Erwinia) 草原居民欧文氏菌草原居民欧文氏菌 (E.herbicol

5、a) 植物寄生菌，曾从人体肠道及化脓扁植物寄生菌，曾从人体肠道及化脓扁 桃体中分离到桃体中分离到 肠杆菌科肠杆菌科 7种对抗生素对肠杆菌科细菌的体外活性 (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection，MYSTIC研究, 2003) 非发酵革兰阴性杆菌非发酵革兰阴性杆菌 n假单胞菌属：假单胞菌属：铜绿假单胞菌，其他有嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌，其他有嗜麦芽窄食单胞菌、 荧光假单胞菌、恶臭假单胞菌、产碱假单胞菌等。荧光假单胞菌、恶臭假单胞菌、产碱假单胞菌等。 n产碱杆菌属：产碱杆菌属：粪产碱杆菌及亚型、皮乔特产碱杆菌、

6、木糖粪产碱杆菌及亚型、皮乔特产碱杆菌、木糖 氧化产碱杆菌及亚种，氧化产碱杆菌及亚种， n黄杆菌属：黄杆菌属：短黄杆菌、脑膜炎败血性黄杆菌、芳香黄杆菌、短黄杆菌、脑膜炎败血性黄杆菌、芳香黄杆菌、 水田黄杆菌、嗜糖黄杆菌、嗜醇黄杆菌、嗜温黄杆菌。水田黄杆菌、嗜糖黄杆菌、嗜醇黄杆菌、嗜温黄杆菌。 n不动杆菌属：不动杆菌属：醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌、溶血不动醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌、溶血不动 杆菌杆菌 n莫拉菌属：莫拉菌属：缺陷莫拉菌、犬莫拉菌、非液化莫拉菌、亚特缺陷莫拉菌、犬莫拉菌、非液化莫拉菌、亚特 兰大莫拉、林肯莫拉菌、苯丙酮酸莫拉菌、奥斯陆莫拉兰大莫拉、林肯莫拉菌、苯丙酮酸莫拉菌、奥斯

7、陆莫拉 n军团菌属、金氏杆菌属、无色杆菌属、艾肯菌属、土壤杆军团菌属、金氏杆菌属、无色杆菌属、艾肯菌属、土壤杆 菌属、黄单胞菌属、丛毛单胞菌属等。菌属、黄单胞菌属、丛毛单胞菌属等。 7种抗生素对非发酵糖革兰阴性杆菌的 体外活性(MYSTIC研究, 2003) 国际监测资料 （针对革兰阳性球菌） 广谱内酰胺类抗生素对12,295株葡萄球菌和链球菌 的抗菌活性比较 Thomas R，Fritsche，Helio S，Ronald N，Jones Diagnostic Microbiology and Infections Disease，47（2003）：435-440 广谱广谱内酰胺类抗生素对金

8、黄色葡萄球菌的抗菌活性内酰胺类抗生素对金黄色葡萄球菌的抗菌活性 北美2001-2002年SENTRY监测报告(A) -99.9利奈唑烷 0.00.0100.0万古霉素 18.415.765.9加替沙星 42.91.056.1环丙沙星 0.099.9奎奴普丁/达福普汀 克林霉素 54.60.544.9红霉素 41.7-58.3苯唑西林 34.9-65.1哌拉西林/他唑巴坦 10.92.386.8亚胺培南 头孢曲松 37.77.055.3头孢他啶 23.66.070.4头孢吡肟 耐药(%)中介(%)敏感(%)抗菌素 广谱广谱内酰胺类抗生素对凝固酶阴性葡

9、萄球菌的抗菌活性内酰胺类抗生素对凝固酶阴性葡萄球菌的抗菌活性 北美2001-2002年SENTRY监测报告(B) -99.9利奈唑烷 0.00.0100.0万古霉素 10.86.283.0加替沙星 环丙沙星 0.00.299.8奎奴普丁/达福普汀 40.00.259.8克林霉素 70.80.628.6红霉素 76.0-24.0苯唑西林 11.7-88.3哌拉西林/他唑巴坦 11.23.685.2亚胺培南 12.035.452.6头孢曲松 39.026.934.1头孢他啶 10.47.881.8头孢吡肟 耐药(%)中介(%)敏感(%)抗菌素 广谱广谱内酰胺类抗生素对肺炎链球

10、菌的抗菌活性内酰胺类抗生素对肺炎链球菌的抗菌活性 北美2001-2002年SENTRY监测报告(C) -100.0利奈唑烷 -100.0万古霉素 0.80.299.0加替沙星 (3.4)-环丙沙星 奎奴普丁/达福普汀 7.10.491.891.8克林霉素 25.10.974.0红霉素 17.613.269.2苯唑西林 -哌拉西林/他唑巴坦 1.17.791.2亚胺培南 1.72.296.1头孢曲松 -头孢他啶 0.42.996.6头孢吡肟 耐药(%)中介(%)敏感(%)抗菌素 头孢菌素对多重耐药肺炎链球菌的抗菌活性（头孢菌素对多重耐药肺炎链球菌的抗菌活性（1） 耐药(%)中

11、介(%)敏感(%)抗菌素 57.78.933.4头孢呋辛酯 52.512.535.0头孢泊肟酯 2.78.289.1头孢曲松 1.210.788.1头孢吡肟 70.28.621.2头孢呋辛酯 65.012.322.7头孢泊肟酯 3.010.086.9头孢曲松 1.313.785.0头孢吡肟 69.47.623.0头孢呋辛酯 64.411.124.5头孢泊肟酯 3.411.685.0头孢曲松 1.614.683.8头孢吡肟 对PEN 耐药 对PEN ER 耐药 对PEN ER CM 耐药 注：PEN=青霉素；ER=红霉素；CM=克林霉素 头孢菌素对多重耐药肺炎链球菌的抗菌活性（头孢菌素对多重耐药

12、肺炎链球菌的抗菌活性（2） 耐药(%)中介(%)敏感(%)抗菌素 头孢呋辛酯 64.410.824.8头孢泊肟酯 3.611.285.2头孢曲松 1.514.584.0头孢吡肟 79.17.013.9头孢呋辛酯 74.110.315.6头孢泊肟酯 4.213.482.4头孢曲松 1.917.380.8头孢吡肟 78.86.714.5头孢呋辛酯 73.610.316.1头孢泊肟酯 4.412.982.7头孢曲松 1.917.380.8头孢吡肟 对PEN ER/CM TET 耐药 对PEN ER/CM TS 耐药 对PEN ER/CM TET/TS 耐药 注：TET=四环素

13、；TS=复方新诺明 国内监测 1994-2004 背景介绍背景介绍 本研究汇总上海11家医院从2003年1月1日至2003 年12月31日临床分离到的细菌，用Kirby-Bauer 法进行药敏试验，来比较细菌对抗菌药物的耐药 情况，从而监测上海地区细菌菌种分布和对抗生 素的耐药情况。 2003年上海地区细菌耐药性监测 A研究 Reference： A A组：朱德妹等，中国抗感染化疗杂志组：朱德妹等，中国抗感染化疗杂志20052005年年1 1月月3030日第日第4 4卷第卷第1 1期：期：4-124-12。 背景介绍背景介绍 本研究汇总全国32家医院从1994年至2001年间由ICU 提供的临

14、床分离菌，采用E试验法测定多种抗生素对 这些菌株的最低抑菌浓度，并根据MIC结果计算细菌 耐药率(R%)与(S%)。从而探讨我国医院内重症监护病 房革兰阴性菌，特别是肠杆菌科细菌的耐药变化情况。 1994-2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药 变迁 B研究 Reference: B组：陈民钧等组：陈民钧等 中华医学杂志中华医学杂志2003年年3月月10日第日第83卷第卷第5期；期；375-381. 王辉等王辉等 中华医学杂志中华医学杂志2003年年3月月10日第日第83卷第卷第5期；期；385-390 背景介绍背景介绍 本研究汇总9个城市14家医院从2002年7月1日至2003 年6月

15、30日收集的革兰阴性菌，采用国际标准平皿二 倍稀释法进行体外敏感试验，测定各类抗菌药物对致 病菌的MIC，并按照NCCLS标准，根据MIC结果计算细 菌对抗菌药物的耐药率(R%)与敏感率(S%)。探讨和监 测我国不同地区的革兰阴性杆菌菌种分布情况和耐药 情况。 2002-2003年中国革兰阴性细菌耐药性监测研究 C研究 Reference： C C组：李家泰等组：李家泰等, 2002-2003, 2002-2003年中国革兰阴性细菌耐药性监测研究。年中国革兰阴性细菌耐药性监测研究。 背景介绍背景介绍 本研究汇总8个省、市、自治区的52家医院2003年收 集到的菌株，通过NCCLS2003年的M

16、2-A8：M100-S13标 准（洋葱伯克霍尔德菌除外），测定细菌对抗菌药物 的敏感率和耐药率，从而监测我国不同地区的多见菌 种和特异性菌种的分布情况和耐药情况。 2003年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结 D研究 Reference： D D组：组： 2003年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结,国家细菌耐药性监测中心国家细菌耐药性监测中心。 4 4项研究中前项研究中前8 8位细菌的排名情况位细菌的排名情况( (A)A) 4 4项研究中前项研究中前8 8位细菌的排名情况位细菌的排名情况( (B)B) 4 4项研究中前项研究中前8 8位细菌的排名情况位细菌

17、的排名情况( (C)C) 4 4项研究中前项研究中前8 8位细菌的排名情况位细菌的排名情况( (D)D) 1%1% 2% 3% 5% 8% 11% 15% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 大肠铜绿假肺炎克鲍曼不阴沟肠嗜麦芽奇异变氟劳地 D 组 占 总 菌 株 的 百 分 比 率 （ % ） 埃希菌 单胞菌 雷伯菌 动杆菌 杆菌 窄食单胞菌 形杆菌 枸橼酸杆菌 株数：6314 4792 3643 2019 1316 807 494 385 4 4项研究中肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率项研究中肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率( (A)A) 51.459.673.956.4环丙沙星 63.

18、440.4ND68.9哌拉西林 6.30.017.25.7头孢哌酮/舒巴坦 8.1ND12.513.9阿米卡星 ND0.011.44.5哌拉西林/他唑巴坦 18.214.939.2ND头孢曲松 83.411.17.0头孢他啶 9.23.418.310.3头孢吡肟 0.7亚胺培南 D研究C研究B研究A研究 耐药率（%）抗菌药物 大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率 注：A、B、C：大肠埃希菌；D：非尿道分离、非产超广谱beta内酰胺酶的大肠埃希菌 4 4项研究中肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率项研究中肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率( (B)B) 克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率 20.115

19、.522.332.0环丙沙星 37.929.1ND57.4哌拉西林 7.70.913.712.8头孢哌酮/舒巴坦 12.3ND15.627.5阿米卡星 ND12.311.715.7哌拉西林/他唑巴坦 17.60.029.3ND头孢曲松 26.5头孢他啶 9.50.510.213.6头孢吡肟 0.50.900.5亚胺培南 D研究C研究B研究A研究 耐药率（%）抗菌药物 注：A、B：克雷伯菌属；C：肺炎克雷伯菌；D：非尿道分离、非产超广谱beta内酰胺酶的肺炎克雷伯菌 4 4项研究中肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率项研究中肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率( (C)C) 肠杆菌属对

20、抗菌药物的耐药率 37.123.534.319.0环丙沙星 63.454.4ND59.1哌拉西林 24.41.530.49.9头孢哌酮/舒巴坦 25.5ND24.922.6阿米卡星 ND4.432.617.1哌拉西林/他唑巴坦 59.129.448.1ND头孢曲松 42.130.943.138.8头孢他啶 16.94.421.013.4头孢吡肟 0.90.02.20.5亚胺培南 D研究C研究B研究A研究 耐药率（%）抗菌药物 注：A：肠杆菌属；B、C、D：阴沟肠杆菌 4 4项研究非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率项研究非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率 铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率 23

21、.415.33224.6环丙沙星 33.516.7ND32.8哌拉西林 16.16.71514.5头孢哌酮/舒巴坦 22ND1520.3阿米卡星 ND11.31926.0哌拉西林/他唑巴坦 ND28.0NDND头孢曲松 18.615.31620.2头孢他啶 17.39.31416.7头孢吡肟 18.14.72224.5亚胺培南 D研究C研究B研究A研究 耐药率（%）抗菌药物 近期研究结果 全国10家教学医院大肠杆菌的敏感性 20042003 王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志2005年年12月第月第28卷第卷第12期，期，P1295-1303 17

22、9株大肠杆菌（SEANIR, in 2005) Drug%R%I%SMIC50 MIC90 Cefoxitin17.314.568.2864 Cefo/sulb8.420.171.51632 Pip/taz2.83.493.9216 Ceftriaxone41.925.13332256 Cefotaxime35.82440.232256 Ceftazidime16.83.979.3132 Cefepime12.311.276.5432 Imipenem001000.1250.25 Meropenem001000.0160.032 Ciprofloxacin3264 Lev

23、o71.57.820.71632 Gati63.711.225.1832 Amikacin13.4086.62 G256 全国10家教学医院肺炎克雷伯菌的敏感性 20042003 王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志2005年年12月第月第28卷第卷第12期，期，P1295-1303 1994-2002间间2149株绿脓杆菌的耐药趋势株绿脓杆菌的耐药趋势 2003年绿脓杆菌的敏感性（年绿脓杆菌的敏感性（NPRS，N=458） 鲍曼不动杆菌的敏感性（鲍曼不动杆菌的敏感性（CMSS data) 王辉，陈民钧，倪语星等，中华检验医学杂志王辉，陈民钧，倪语星

24、等，中华检验医学杂志2005年年12月第月第28卷第卷第12期，期，P1295-1303 20042003 341 株鲍曼不动杆菌（15 hospitals in 2005) Drug%R%I%SMIC50 MIC90 Cefo/sulb13.335.7511664 Pip/Taz41.916.641.564256 Cefazidime60.67.532128256 Cefepime53.113.333.632256 Imipenem24.53.372.2132 Meropenem24.17.568.5132 Ciprofloxacin612.536.53264 Levo45.613.341.1416 Gati47.312.440.2416 Amikacin560.843.2128 256 不同地区MRSA的发生率 2005年，中国年，中国SGPR监测监测 小结 n耐药率与抗生素消耗成正比，为药物的附加效 应，哌拉西林+他唑巴坦附加效应低。 n三代头孢中曲松、噻肟、哌酮从肠道排出多， 易诱发耐药 n氟喹诺酮类诱导多种耐药 nMDR绿脓和不动杆菌主要针对对碳青酶烯类 耐药 n碳青酶烯类仍是针对GNB的最敏感药物 n头孢吡肟和哌拉西林+他唑巴坦敏感性相似 抗生素