陈旧性心肌梗死合并室速的处理策略和时机课件

1、四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人民医院四川省人民医院 李李 刚刚 陈旧性心肌梗死合并室速的处理陈旧性心肌梗死合并室速的处理 指南和现实的差距指南和现实的差距 1陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 心脏猝死病因 Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159. Primary VF 8% Torsades de Pointes 13% Bradycardia 17% VT 62% 心脏性猝死（心脏性猝死（SCDSCD）是全球成人主要死亡原因，我国）是全球成人主要死亡原因，我国SCDSCD 发病率为发病率为41.8/

2、1041.8/10万，每年有万，每年有5454万人万人死于死于SCDSCD，每天有，每天有14801480 人死于人死于SCDSCD，每分钟有每分钟有1 1人发生人发生SCDSCD。 2陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 3020105210 (%) 发病率发病率 (%/(%/年年) ) 3002001000 (x 1000) 事件总数事件总数 (#/(#/年年) ) 心脏猝死发病率及事件总数 成人总发病率成人总发病率 Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10. 高危冠心病患者高危冠心病患者 患过冠心病的患者患过冠心病的患者

3、EFEF30%30%心衰患者心衰患者 院外心脏猝死幸存者院外心脏猝死幸存者 心心梗梗后康复期后康复期VT/VF 3陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 心梗后室速流行病学 心梗后室速（心梗后室速（VTVT）/ /室颤（室颤（VFVF）的发生率较高，院）的发生率较高，院 外室速外室速/ /室颤发生率约为室颤发生率约为10%10%，猝死率高达，猝死率高达90%90%； 由于采用了药物治疗和介入治疗手段，院内的室速由于采用了药物治疗和介入治疗手段，院内的室速 （VTVT）/ /室颤发生率约为室颤发生率约为4.74.7% 室性心律失常，尤其是多形性室性心律失常，尤其是多形性室性心动过速和室颤室性心

4、动过速和室颤 是引起心肌梗死患者是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因。在急性早期死亡的主要原因。在急性 心梗幸存的人群中心梗幸存的人群中, 50, 50以上仍死于致命的室性心以上仍死于致命的室性心 律失常。律失常。 4陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 CARISMA STUDY SCD风险增 加2倍 植入性心植入性心电记录仪对电记录仪对心心梗后梗后射血分数降低患者长期心律失常的监测射血分数降低患者长期心律失常的监测 Europace. 2010; 12: 254260 5陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 心脏交感神经重构心脏交感神经重构 心肌细胞电重构心肌细胞电重构 心脏解剖组

5、织重构心脏解剖组织重构 心脏交感神经重构、心脏交感神经重构、 电重构和解剖组织重电重构和解剖组织重 构的相互作用。构的相互作用。 心梗后心律失常发生机制 6陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 心梗后心律失常发生机制 折返折返 微微折返折返 缺血缺血心肌电生理特性不一致心肌电生理特性不一致 大折返大折返 缺血缺血区有存活区有存活心肌心肌 心肌纤维的定向及异向性传导心肌纤维的定向及异向性传导 心肌梗塞后纤维化所形成的胶原基质心肌梗塞后纤维化所形成的胶原基质 触发活动触发活动 EADEAD（早期后除极电位）（早期后除极电位） DADDAD（晚期后除极电位）晚期后除极电位） 自律性自律性 膜内电

6、位下降引起自律性增高膜内电位下降引起自律性增高 7陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 心梗后室速治疗策略 血运 重建 药物 ICD 射频 消融 8陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 指南推荐血运重建 推荐推荐等级等级 心肌缺血不能排除的反复发作性室速或室颤患者,推 荐尽快冠脉造影及必要时行血运重建 ，C 1，2 参考指南 1 2016室性心律失常中国专家共识 2 2015 ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南 3 2017冠心病血运重建后心脏性猝死的预防中国专家共识 如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质所致，血运重建不能消除室速。如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质

7、所致，血运重建不能消除室速。 如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防 猝死的手段猝死的手段 9陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 Post MI VT与缺血的关系 ESC: guidelines on myocardial revascularization( 2010) 血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失常血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失常 的的风险风险 但很多研究表明，但很多研究表明，PCIPCI后仍有相当部分病人能够被诱发出后仍有相当部分病人能够被

8、诱发出VTVT， 并导致并导致13%13%的的SCDSCD比例。比例。 对于不能血运重建，或伴有左室功能障碍的陈旧心梗患者为降对于不能血运重建，或伴有左室功能障碍的陈旧心梗患者为降 低缺血诱发低缺血诱发SCDSCD应应优先优先考虑植入考虑植入ICDICD 10陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 指南推荐药物 推荐推荐等级等级 心梗幸存者和左室功能下降的患者合并非持续性室心梗幸存者和左室功能下降的患者合并非持续性室 速速, ,若无禁忌证若无禁忌证, ,推荐推荐受体阻滞剂受体阻滞剂 ，A A 1 1 反复发作的多形性室速推荐反复发作的多形性室速推荐受体阻滞剂受体阻滞剂，B B 1 1， ，2

9、 2 多形性室速推荐静脉使用多形性室速推荐静脉使用胺碘酮胺碘酮，C C 1 1， ，2 2 胺碘酮胺碘酮可减轻心梗后患者室性心律失常的症状可减轻心梗后患者室性心律失常的症状, ,但对但对 死亡率无影响死亡率无影响 bb，B B 1 1， ，2 2 反复发作的持续性室速或室颤患者反复发作的持续性室速或室颤患者, ,如若如若受体阻滞受体阻滞 剂或胺碘酮无效剂或胺碘酮无效, ,或应用胺碘酮有禁忌证或应用胺碘酮有禁忌证, ,可考虑应可考虑应 用利多卡因治疗用利多卡因治疗 bb，C C 1 1， ，2 2 除除受体阻滞剂外受体阻滞剂外, ,不推荐预防性应用抗心律失常药不推荐预防性应用抗心律失常药 物物

10、，B B 1 1， ，2 2 11陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 指南推荐ICD 推荐推荐等级等级 心梗后612周需重新评估左室功能,以确定是否需要预防性植 入ICD ，C 1，2 心梗后至少40天或血运重建后至少90天，LVEF35%，心功 能或级，一级预防应植入ICD ，A 3 心梗后至少40天或血运重建后至少90天，LVEF30%，心功 能级，一级预防应植入ICD ，A 3 由VT/VF引起的SCD与心肌缺血无关，也未发现其它可以纠正 或可逆的原因，二级预防应尽早植入ICD ，A 3 陈旧性心梗，血运重建至少90天后，LVEF40%，合并非持 续性VT，电生理检查能诱发出持续性

11、VT/VF，应植入ICD ，B 3 发生持续性VT，未发现引起VT的可纠正的原因，二级预防应 植入ICD ，B 3 有以下情况的患者在心梗后40天内可考虑植入ICD:不完全性血 运重建、之前已存在左室功能异常、ACS发生后的室性心律失 常超过48h、合并多形性室速或室颤 b，C 1，2， 3 心梗后少于40天一般不建议植入ICD用于SCD的一级预防 ，A 1，2 12陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 指南推荐射频消融 推荐推荐等级等级 与心肌瘢痕相关的无休止发作的VT或电风暴，应采 用导管消融治疗 ，B 3 对已植入ICD的患者，由持续性VT引起的反复电击， 可采用导管消融治疗 ，B

12、3 对已植入ICD的患者，发生第1次持续性VT后，可考 虑采用导管消融治疗 a，B 3 尽管经完全血运重建和最佳药物治疗,仍反复发作室 速、室颤或电风暴患者,植入ICD后可考虑在有经验的 消融中心行射频消融治疗 a，C 1 尽管经完全血运重建和最佳药物治疗,仍反复发作室 速、室颤或电风暴患者, 可考虑在有经验的消融中心 行射频消融治疗并随后植入ICD a，C 2 13陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 VANISH研究 来自22个中心259例因缺血性心肌病安装ICD，尽管接受抗心律失常药物 治疗但仍有室性心动过速发作的患者被入选该试验，并被随机分配到抗心 律失常药物强化治疗组（AAD组

13、127例）及导管消融组（CA组 132例）。 平均随访27.9个月。主要复合终点为随机分组后任意时间发生的死亡、 ICD电击（30天的治疗期后）和室性心动过速风暴（24小时内3次的室 性心动过速发作）。 N Engl J Med. 2016;375(2):111-21. 14陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 对于室性心动过速患 者，与抗心律失常药 物强化治疗相比，导 管消融治疗能够显著 减少患者的死亡，室 性心动过速风暴和植 入式心律转复除颤器 （ICD）电击复合终 点。 15陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 Post-Approval THERMOCOOLVT Trial J

14、 Am Coll Cardiol. 2016;67(6):674-83. 一项多中心、前瞻性、非随机化、单组研究一项多中心、前瞻性、非随机化、单组研究 美国美国1818个医学中心，共纳入个医学中心，共纳入249249例心梗后持续单形性室速患者例心梗后持续单形性室速患者 评估评估THERMOCOOLTHERMOCOOL导管射频消融的长期安全性及有效性导管射频消融的长期安全性及有效性 16陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 17陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 139例心梗后室速患者， 射频消融后随访6月， 82%患者室速发作频率 下降75% 18陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和

15、时机 射频消融治疗前后对比，消融后住院 率、ICD电击、持续性室速事件均明显 减少 19陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 室速射频消融技术不断进步室速射频消融技术不断进步 20陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 2015 2015 ESCESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南 无无ICDICD治疗下射频消融治疗下射频消融LVEFLVEF40%40%的单形的单形 性室速是否获益值得未来更多研究性室速是否获益值得未来更多研究 21陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 理想与现实理想与现实 22陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 反复发作的

16、室速治疗选择 Europace 2015;17:1294-99 背景：欧洲分别于2006年、2014年、2015年发布室速诊治相关指南或专 家共识，但临床实践与指南推荐有一定差距，特别是结构性心脏病合并 室速的治疗。 目的：调查目前欧洲室速治疗实际情况 方法：电子问卷调查 参与单位：欧洲心律协会，包括16个国家，31家医学中心，其中大学附 属医院占83.9%，每年治疗室速患者500例的医学中心占16.1% 23陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 心梗后反复发作血流动力学稳定的持续性单形性室速 在LVEF35%的患者中，首选治疗措施ICD占93.3%，6.7%的病例 分别采用AAD及射频消

17、融 LVEF正常的患者中，46.7%的病例首选AAD，40%选择射频消融 24陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 心梗后反复发作血流动力学稳定的NSVT 在LVEF35%的患者中，首选治疗措施ICD占70%，20%和6.7% 的病例分别采用AAD及射频消融； LVEF正常的患者中，70%的病例首选AAD，16.7%和3.3%的病例 选择射频消融和ICD 25陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 心梗后反复发作血流动力学不稳定的持续性单形性室速 在LVEF35%的患者中，首选治疗措施ICD占80%，13.8%和6.9% 的病例分别采用AAD及射频消融； LVEF正常的患者中，53.3%

18、的病例首选ICD，40%和10%的病例选 择AAD和射频消融 26陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 结论 在欧洲，心梗后室速，LVEF35%，ICD是首选， 射频消融仅为ICD或药物的补充治疗； SCD高危患者中，均考虑植入ICD，与指南推荐一 致； SCD中危或低危患者，治疗选择较多样，仍有较 多中心首选药物治疗； SCD高危患者治疗策略，对射频消融选择较为谨 慎 27陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 美国数据 根据美国国家心血管病数据注册（NCDR）的ICD 注册资料，2011年美国1435家医院共植入ICD 139991例，其中用于SCD一级预防106131例，占 75.

19、8。 同样来自NCDR的PCI注册资料（Cath PCI Registry）显示，2011年美国1377家医院共完成 PCI632557例，PCI例数与ICD例数之比4.5：1。 28陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 中国2016PCI数据 霍勇，第16届全国介入心脏病学论坛，2013 总总PCIPCI手术例数手术例数 29陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 中国2016心律失常介入数据 2016年共植入3317例，较2015年增长16.3%，其中单腔 ICD 2183例（66%）。ICD的植入数量逐年提高。其中 一级预防1693例（51%），二级预防1624例（49%）。 我国

20、2016年共完成PCI 666495例，PCI例数与ICD和CRTD例数 （5395）为124：1。 30陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 2017EPCI冠心病血运重建后 心脏性猝死的预防专家共识 提出一个简化流程（1装支架、2次心超、3个月随 访，关注EF40 31陈旧性心肌梗死合并室速的处理策 略和时机 小结 恶性室性心律失常（恶性室性心律失常（VT/VFVT/VF）是导致陈旧性心梗患者预后不）是导致陈旧性心梗患者预后不 良，良，SCDSCD高发的重要因素。高发的重要因素。 血运重建可改善冠心病患者的心电稳血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失定性，降低室性心律失 常的风险，但常的风险，但PCIPCI治疗后治疗后SCDSCD依然高发。依然高发。 在最佳药物治疗及血运重建治疗基础上在最佳药物治疗及血运重建治疗基础上，ICDICD能够减少能够减少SCDSCD 而降低全因死亡率，改善患者的远期预而降低全因死亡率，改善患者的远期预后后。符合符合冠心病高危冠心病高危 猝死人群尽早安装猝死人群尽早安装ICDICD是最有效的方法之一是最有效的方法之一。 遵从指南，心血管冠脉介入医生和电生理医生的携手努力，遵从指南，心血管冠脉介入医生和电生理医生的携手努力， 综合应用血运重建、综合应用血运重建、ICDICD、射频消融策略会、射频消融策略会改善冠心病改善冠心病患者