《胃炎和消化性溃疡》

1、1 胃炎和消化性溃疡胃炎和消化性溃疡 民勤县人民医院民勤县人民医院 赵伯元赵伯元 Gastritis and Peptic Ulcer 胃炎胃炎 Gastritis 3 内内 容容 v 定义及分类 v 急性胃炎 病因、表现 急性糜烂出血性胃炎 v 慢性胃炎 定义和病理学特点 病因和发病机制 分类和临床表现 检查及诊断 治疗原则 4 化学性胃炎 放射性胃炎 淋巴细胞性胃炎 肉芽肿性胃炎 嗜酸细胞性胃炎 其他 6 定义：多种原因引起的急性胃黏膜炎症 病因 外源性因素：细菌、毒素、理化因素 内源性因素：应激、胆汁反流、血运 病变表现：胃黏膜充血、水肿、渗出、 糜烂、出血、一过性浅表溃疡 7 急性单纯

2、性胃炎（最常见）急性单纯性胃炎（最常见） 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎（急性胃黏膜损害）（急性胃黏膜损害） 上消化道出血常见原因 急性腐蚀性胃炎急性腐蚀性胃炎 急性化脓性胃炎急性化脓性胃炎 9 v 药物：非甾体类抗炎药 （NSAID），酒精，铁剂， 抗生素，抗肿瘤药物等 v 应激：严重疾病、创伤、烧 伤、精神因素 n应激状态下引起的急性胃 黏膜损害称应激性胃炎， 少数可发生溃疡(应激性 溃疡) v 多由药物、急性应激造成， 故亦称急性胃黏膜损害 （急性胃粘膜病变） v 急性胃炎主要病损表现为 糜烂和出血时称急性糜烂 出血性胃炎（acute erosive and hemorragic

3、gastritis） 10 鉴别诊断 v 急性胰腺炎 v 急性胆囊炎 v 急性阑尾炎 诊断 v 症状 v消化不良症状少见，上消化 道出血常见，出现呕血/黑 便，严重者发生循环衰竭 v 病史及服药史 v 内镜检查 11 12 v 预防性服用抑酸药（PPI）或粘膜保护剂 （米索前列醇） v 消除病因，治疗原发病，停用相应药物， 或换用（COX-2抑制剂） v 抑制胃酸（PPI） v 保护胃黏膜：前列腺素(米索前列醇)，硫 糖铝，枸橼酸铋钾 v 对症治疗：止血 14 慢性胃炎慢性胃炎（chronic gastritis） 胃黏膜慢性炎症 多数以胃窦为主的全胃炎，胃粘膜层以淋巴细 胞和浆细胞浸润为主，

4、部分患者在后期可出现胃粘 膜固有腺体萎缩和肠化生 15 v 十二指肠胃反流十二指肠胃反流 胆汁反流性胃炎 v 其它因素其它因素 吸烟、酗酒、浓茶、咖啡、 过冷过热及过于粗糙食物 长期服用阿司匹林及NSAID 等 全身性疾病如心力衰竭，肝 硬化门脉高压致胃黏膜供血 不足，营养不良 残胃炎 v 幽门螺杆菌是慢性胃炎最幽门螺杆菌是慢性胃炎最 主要病因主要病因 v 自身免疫自身免疫 n壁细胞抗体（parietal cell antibody，PCA） n内因子抗体（intrinsic factor antibody，IFA） nIFA与内因子结合导致 VitB12吸收障碍 n常见于A型胃炎 16 20

5、06年上海全国慢性胃炎会议 结合临床、内镜和病理组织学结果对慢性胃炎进 行分类 胃肠病学，2006，11:674-684 17 化学性胃炎化学性胃炎 放射性胃炎放射性胃炎 淋巴细胞性胃炎淋巴细胞性胃炎 肉芽肿性胃炎肉芽肿性胃炎 嗜酸细胞性胃炎嗜酸细胞性胃炎 其他其他 胃肠病学，2006，11:674-684 18 胃炎类型病因胃炎同义词 浅表性H. Pylori 其他因素? 非萎缩性胃炎 萎缩性 自身免疫性自身免疫A型胃炎，萎缩弥漫性胃 体性，恶性贫血相关性 多灶性萎缩性 （萎缩性全胃炎） H. Pylori 饮食因素 环境因素？ B型胃炎（胃窦受累为主） 弥漫胃窦萎缩性 胃肠病学，2006，

6、11:674-684 19 2006年上海全国慢性胃炎会议标准，5种不同组织 学形态：幽门螺杆菌感染、慢性炎症、活动性、萎缩 性、肠上皮化生、均按无、轻、中、重四级划分 胃肠病学，2006，11:674-684 20 慢性非萎缩性（浅表性）胃炎 （Chronic superficial gastritis） v 炎性细胞浸润局限于胃小凹和黏膜固有 层表层 v 腺体完整无损 v 炎症细胞：淋巴细胞、浆细胞 v 固有层充血水肿、出血 21 慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis） v 炎症向深处发展累及腺区 v 腺体破坏、减少、萎缩，黏 膜变薄 v 随腺体萎缩，炎性细

7、胞逐渐 消失，表面上皮细胞萎缩失 去分泌粘液能力 22 肠上皮化生（intestinal metaplasia） v 胃腺转变为肠腺样，含杯 状及潘氏细胞 v 假幽门腺化生 胃体腺变 成胃窦幽门腺形态，但不 能分泌胃酸；可移至十二 指肠球部，为Hp定居创造 条件 23 非典型增生（dysplasia） v 增生的胃小凹上皮与肠化上皮发生发育异 常，形成非典型增生 v 上皮细胞不典型，核增大失去极性，增生 v 细胞拥挤有分层现象，有丝分裂象增多 v 黏膜结构紊乱 24 Correa模式 以胃黏膜固有层里有炎症细胞浸 润为特征的慢性炎症，炎症从浅 表逐渐向深部扩展至腺区，继之 腺体破坏和减少，直至

8、腺体萎缩 25 v 部分无症状。部分消化不 良，上腹不适、饱胀，餐 后明显；不规律上腹痛， 反酸，嗳气，食欲不振， 恶心 v A型胃炎可明显厌食，体重 下降，贫血，舌炎、舌萎 缩（镜面舌）和周围神经 病变如四肢感觉异常 v 常见病 v 男性略多于女性 v 任何年龄均可发病 v 发病率随年龄增加 26 v 血清学检查 nA型胃炎：胃泌素增高，恶性贫血时约90%可检到PCA， 75%可检到IFA，VitB12降低 nB型胃炎：胃泌素下降 v VitB12测定 v 胃液分析（胃酸分泌） n浅表性胃炎：正常或偏高 n萎缩性胃炎：偏低 v Hp检查（见溃疡章节） 27 v 胃镜检查 胃镜检查并作活组 织

9、病理学检查是最 可靠的诊断方法 浅表、糜烂、出血、 萎缩 内镜诊断格式应包 括胃炎类型，分布 范围，Hp检查结果 28 1.必须依靠胃镜取活组织作病理组织学检查， 确定胃炎的分型，并常规作幽门螺杆菌检查 2.怀疑A型胃炎作PCA和IFA测定 怀疑恶性贫血作VitB12吸收试验 3.慢性胃炎无特异性症状，应与症状不典 型溃疡病、早期胃癌以及肝胆胰等疾病鉴别 29 v目的 缓解症状 改善胃粘膜炎症 v尽可能针对病因 v遵循个体化原则 胃肠病学，2006，11:674-684 30 v 以上腹饱胀、恶心或呕吐 为主要症状 促动力药 v 胃粘膜损害/症状明显 胃粘膜保护剂 v 伴胆汁反流 促动力药和/

10、或有结合 胆酸作用的胃粘膜保护 剂 v 多潘立酮、莫沙比利、马 来酸曲美布丁等 v 硫糖铝、替普瑞酮、吉法 酯等 v 铝碳酸镁 胃肠病学，2006，11:674-684 31 v 胃酸 v 胃蛋白酶 v 幽门螺杆菌（Hp） v 非甾体类药（NSAID） v 酒精 v 吸烟 v 炎症致病因子 v 自由基 胃粘膜糜烂和/或以反酸、 上腹痛等症状为主者 v 根除Hp伴有明显异常慢 性胃炎必须根除Hp v 抗酸 v 抑酸：H2受体拮抗剂或质 子泵抑制剂（PPI） 胃肠病学，2006，11:674-684 32 v 对症治疗 n腹胀、早饱：促动力剂 n恶性贫血：注射VitB12 n肠化/非典型增生： 胡

11、罗卜素、VitC、VitE、 叶酸等抗氧化维生素， 茶多酚？大蒜素？ v 中药治疗 v 其他 n抗抑郁药、抗焦虑药 v 转归 慢性胃炎可持续存在 萎缩性胃炎伴肠化或不典型 增生者发生胃癌的风险增加 萎缩性胃炎伴肠化或不典型 增生者应定期随访 根除幽门螺杆菌后，幽门螺 杆菌相关胃炎发生胃癌的危 险性降低 环境因素可能影响慢性胃炎 的转归 胃肠病学，2006，11:674-684 peptic ulcer 34 v 定义及发病情况 v 病因和发病机制，幽门螺杆菌 v 症状和体征 v 特殊类型的溃疡 v 实验室检查 v 诊断及鉴别诊断 v 并发症 v 治疗 35 v 10%的人一生中某一时 期患过消

12、化性溃疡 v 男:女比例3.98.5:1 v DU:GU比例3:1 v DU好发于青壮年，GU发 病年龄较迟 v 发生在胃及十二指肠慢性 溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer, GU)和十二指肠溃 疡(duodenal ulcer, DU) v 因溃疡形成与胃酸-胃蛋白 酶消化作用有关得名 v 亦可发生在与酸性胃液相 接触其他部位，食道、胃 肠吻合术后吻合口及其附 近肠袢及Meckel憩室 36 37 胃溃疡防御因素减弱胃溃疡防御因素减弱 十二指肠溃疡损害因素增强十二指肠溃疡损害因素增强 38 精神因素及其他精神因素及其他 v 紧张焦虑或应激可诱发溃 疡或通过胃十二指肠运动 功能失调促溃

13、疡发生 DU：胃十二指肠运动加快 GU：胃十二指肠运动减慢 v Curling溃疡 v Cushing溃疡 遗传因素？遗传因素？ v 发病有家族性 n有溃疡病史的子女较对 照组高三倍 v 与血型有关 v GU与DU是基因不同的疾 病 nGU 胃蛋白酶原II nDU 胃蛋白酶原I 39 溃疡病分类 Hp相关性溃疡(Hp associated ulcer) NSAIDs引起的溃疡(NSAIDs-induced ulcer) 非Hp非NSAIDs溃疡(non Hp non NSAIDs ulcer) 40 1982年澳大利亚学者Warren和 Marshall首次从人胃黏膜中分 离培养出Hp 41

14、慢性胃炎慢性胃炎 Chronic gastritis 消化性溃疡消化性溃疡 Peptic ulcer 胃胃 癌癌 Gastric carcinoma 胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤 MALT lymphoma 42 胃癌胃癌 胃溃疡胃溃疡 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 非溃疡性非溃疡性 消化不良消化不良 低度恶性胃低度恶性胃 MALT淋巴瘤淋巴瘤 19941994年年WHO将将Hp列为第列为第类致癌因子类致癌因子 自然人群自然人群 43 44 v 相当于溃疡部位压 痛 DU 偏右上腹 GU 偏左上腹 v 取决于有无并发症 幽门梗阻：胃型及 胃蠕动波 穿孔：局限性/弥漫 性腹膜炎 v 典型PU疼痛特点 n

15、复发性、周期性、节 律性、诱因、缓解 v 其它胃肠道症状 n反酸、烧心、嗳气、 恶心、呕吐、厌食 v NSAIDs溃疡特点 n较大、多发 n多无痛，以严重出血 穿孔首发（50-80%） 45 1.1.无症状性溃疡无症状性溃疡 无任何症状 因其它疾病检查时发现或出血时 老年人多见 46 2.2.老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡 临床表现多不典型 疼痛无规律 食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、贫血突出 胃体高位溃疡或巨大溃疡多见 47 3.3.胃及十二指肠复合溃疡胃及十二指肠复合溃疡 胃、十二指肠同时有活动性溃疡，或胃 活动性溃疡伴十二指肠球变形（瘢痕）， GU多继发于DU 复合溃疡Hp检出率比单纯GU

16、高 48 4.4.幽门管溃疡幽门管溃疡 Pyloric channel ulcerPyloric channel ulcer 缺乏溃疡疼痛节律性、周期性 易发生幽门梗阻、出血、穿孔 发生出血不易止血 X线检查易遗漏，诊断依靠内镜 49 5.5.十二指肠球后溃疡十二指肠球后溃疡 夜间痛、背部放射痛更常见 易并发出血 对药物治疗反应较差 X线和胃镜检查易遗漏，诊断靠内镜 球后有狭窄和水肿时，应特别注意 超越十二指肠第二段者，常提示有胃 液素瘤存在 50 6.6.胃泌素瘤胃泌素瘤 ( (Zollinger-Ellison Syndrome) 非典型部位、难治性、顽固性溃疡 腹泻(diarrhea)

17、水泻/脂肪泻 （高酸十二指肠内胰蛋白酶/胰酶活性降低 脂肪消化困难脂肪泻） 12小时胃酸1000 ml（正常70 ml） 空腹血清促胃液素200 -1000pg /ml （正常100pg/ml） BAO15mmol/h MAO 60mmol/h 51 v 对PU诊断和鉴别价值不大 v 对胃泌素瘤有诊断意义 v PU尤其DU大于正常，但无诊断意义 v 对胃泌素瘤有诊断意义 v 治疗前是否存在 Hp感染 v 治疗后时是否根 除Hp 52 快速尿素酶试验 组织学检查 细菌培养 尿素呼气实验 粪便抗原实验 血清学检查 H. Pylori 53 直接征象 （诊断溃疡的依据） 间接征象 局部压痛 胃大弯侧

18、痉挛性切迹（指压迹） 十二指肠球部激惹、球变形 54 v 活动期（A期） v A1期：溃疡圆形 或椭圆形，中心 覆白苔，常有出 血，周围潮红， 有炎症和水肿 v A2期：溃疡面覆 黄或白苔，无出 血，周围无炎症 和水肿 v 愈合期（H期） v H1期：溃疡周边 肿胀消失，周围可 见星芒状放射，粘 膜红色，但红润皱 襞溃疡面 v H2期：溃疡变小， 可见明显的星芒状 集中，粘膜皱褶， 红润皱襞大于溃疡 面 v 疤痕期（S期） v S1期：溃疡消失， 出现新生的红色粘 膜 红色瘢痕期 v S2期：溃疡消失， 红色白色白色 瘢痕期 胃镜检查：胃镜检查：最直接、最理想最直接、最理想 55 56 活动期

19、活动期愈合期愈合期瘢痕期瘢痕期 57 鉴别诊断 功能性消化不良 肝、胆、胰腺疾病 胃癌 58 v 出血(15-25%) v 梗阻(2-4%) v 穿孔(1-5%) v 癌变(1%) 59 v 去除病因 v禁用或避免使用对胃黏 膜有损伤的药物 v 饮食疗法 v少食多餐，饮食规律化 v 对症治疗 v 避免精神紧张和劳累,注意 劳逸结合 v 降低胃内酸度 v 增加胃粘膜抵抗力 v 根除幽门螺杆菌 60 v 抗酸药 中和胃酸 v 抑酸药 抑制壁细胞分泌胃酸 抗胆碱能药：阻断乙酰胆碱受体 H2受体阻断药：阻断H2受体 H+-K+ATP酶抑制药：阻断H+向胃腔内转运 61 碳酸氢钠碱中毒，少用 碳酸钙酸反

20、跳 氢氧化铝便秘，长期铝蓄积 氧化镁腹泻，与合用可避免各自副作用 复方制剂：复方胃舒平，胃必治，铝碳酸镁（达喜） 62 应用抗酸药的注意事项 v剂型：粉剂、胶剂比片剂好，片剂嚼碎后服用 v投药频度：4-6次/日 v投药时间：饭后1.5-2小时 63 H H2 2受体阻断药（H2-receptor antagonist） v西咪替丁（cimetidine） 200mg 泰胃美（tagamet, cimetidine）400mg v雷尼替丁(ranitidine) 150mg v法莫替丁(famotidine) 20mg v尼扎替丁(nizatidine) 150mg v罗沙替丁(roxatidi

21、ne) 75mg 64 质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI） v奥美拉唑(omeprazole) 洛赛克(losec) 20mg v兰索拉唑(lansoprazole) 达克普隆(takepron) 30mg v潘妥拉唑(pantoprazole) 40mg v雷贝拉唑(rabeprazole) 20mg v艾索美拉唑(esomeprazole) 20mg 65 胃黏膜保护剂 v胶体铋 v硫糖铝 v前列腺素 v其它：铝碳酸镁，思密达等 66 抗溃疡药物的一般原则及具体用药原则 一般原则 v 溃疡愈合快 v 止痛效果好 v 副作用小 v 停药后不易复发 v 用药方便 v 经济 常用 v 胃溃疡：抑酸药+胃粘 膜保护剂 v 十二指肠溃疡：抑酸 药，可加用粘膜保护 疗程 v 胃溃疡：6-8周 v 十二指肠溃疡：4-6周 67 vHp 根除率90 v溃疡愈合迅速，症状消失快 v病人依从性好 v不产生耐药性 v疗程短，治疗简便 v价格便宜 68 PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0）+ C(0.5) Bid7天 PPI/RBC（标准剂量）+ M（0.4）+ C(0.5)