护理观察的价值

1、护理观察的价值 一护士给一位车祸外伤手术后病人上特护， 当时病人身上各种管道七八条，护士工作认 真，对病人的关怀可以说是无微不至的，当 时病人输着一路血，一路液体，看着滴数也 挺顺利。 后来病人清醒时，感觉身体下发湿，一打开 被子，病人等于是躺在血泊之中，输液管、 输血管不知什么时候脱落，两根管子一直向 外流血、流液。 急忙做了补救措施，又给病人买来液体和血， 但病人家属对此一直不满。 案例案例 本案例存在本案例存在 哪些问题？哪些问题？ 服务态度？服务态度？ 责任心？责任心？ 观察能力？观察能力？ 观察是一种有目的、有计划、比较持久的知觉活动观察是一种有目的、有计划、比较持久的知觉活动 T

2、护理观察是护士在临床工作中，护理观察是护士在临床工作中， 利用感官或借助简单的诊疗器具，利用感官或借助简单的诊疗器具， 系统地、有目的地收集病人健康系统地、有目的地收集病人健康 资料的方法，是对人的疾病现象资料的方法，是对人的疾病现象 或健康状况的一种主动察觉。或健康状况的一种主动察觉。 护理观察护理观察是一项系统工程，从症状到 体征，从生理到精神、心理，将病人 作为一个整体进行全面细致的观察观察， 并且贯穿于整个疾病过程的始终。 护士应认识到护理观察观察的重要性，并 熟悉病情观察的内容，才能做到有目 的、有意识地主动观察病情。 护士可以通过护理观察护理观察及时发现病情 变化，为医生的正确诊断

3、和治疗提供 可靠的依据。 首先，护理观察护理观察是护士的主要职责， 因为护理工作不仅局限于认真完成医 生的嘱托，正确执行治疗方案，还包 括对病情的观察。 这种主动性能力主动性能力是护士通过主动观察观察 病人的体征变化和药物反应来判断病人 是否处于正常的治疗状态。 其次，护理观察护理观察是护士责任心和实际工作 能力的重要体现。如果说输液、打针、发 药是护士按照医生的医嘱执行任务，属于 被动性能力，那么护理观察护理观察就是护士主主 动性能力的体现动性能力的体现。 “观察观察”从理论上讲，本身只是一个 感性认识，临床上如果只会察看察看，对 一个护士来说是一钱不值的，重要的 是观察中要包含着思考思考，

4、渗透着思考思考， 一步也离不开思考思考。 观察、思考、处理观察、思考、处理三结合的统一， 才形成完整的临床护理观察护理观察。 一位称职的护士称职的护士，在工作中能察言观察言观 色色，在巡视病房、与病人交谈或给病 人进行护理的过程中，通过观察收集 到病人某些细微的异常变化，并能透 过现象看到病人的病情进展，了解病 人的健康状况。 学校学习大部分只满足于护理操作和掌握所学学校学习大部分只满足于护理操作和掌握所学 的理论知识，而忽略对病情观察能力的训练。的理论知识，而忽略对病情观察能力的训练。 重操作，轻观察；重操作，轻观察； 没有掌握观察技巧；没有掌握观察技巧； 重机械观察、轻分析思考；重机械观察

5、、轻分析思考； 病情观察能力低。病情观察能力低。 在了解病史时，要心中有数，主动引在了解病史时，要心中有数，主动引 导病人诉说病情，护士要善于抓住要导病人诉说病情，护士要善于抓住要 点，紧紧围绕就诊时的主诉和病人的点，紧紧围绕就诊时的主诉和病人的 主要临床表现进行问诊，并了解与主主要临床表现进行问诊，并了解与主 诉相关的问题和伴随症状。诉相关的问题和伴随症状。 护士在了解病史时，可以查看医师的住院志， 了解病人的病史、诊断及病情程度，再根据 疾病种类和病情理出观察观察的重点。 如肺炎病人，重点是观察咳嗽、咳痰、气 促、发绀的情况，有无鼻翼扇动及三凹征； 心力衰竭病人的观察要点是心率、呼吸、 尿

6、量等。 正确的诊断来源于准确的病史和正确的检 查。因此，不应忽视护理体格检查的重要性。 在进行护理体格检查时，除了全面的体格检 查外，应将重点放在与主诉相关的部位上。 这就需要在反复的临床实践中练就一身过硬 的体格检查技术，善于抓住重要体征，结合 具体病例，进行鉴别，以透过复杂的现象认 识到疾病的本质，从而达到为医疗诊断和治 疗提供可靠地依据目的。 2、重视护理体格检查、重视护理体格检查 例例1：产后大出血：产后大出血 3床 ；李某产后2小时回病房后，责任护士 每小时巡视观察1次，观察2次产妇都在睡觉， 第3次去了还在睡，为了观察宫缩情况，护士 按压宫底，出血约500ml，通知医生立即采 取措

7、施，如果不及时发现后果很严重。 例2 患儿11个月因肺炎住院，经治疗后好转， 因咳嗽剧烈突然出现阵发性哭闹，频繁呕 吐，护士在给患儿换尿布时，发现尿布上 有血性粘液便，及时报告医生查看患儿， 诊断为肠套叠，经手术治疗痊愈出院。 例3：观察病人体位的改变能反映病情的情况， 某护士在夜间巡视观察病人时，发现15床病人卷 曲在床上，护士马上走到床前，向患者询问“哪 里不舒服了？”，病人拍着胸脯说“这儿有点憋胀”， 护士马上意识到是否心绞痛发作，立即通知值班 医生，查看病人做心电图，确认了护士的判断， 立即给予硝酸甘油泵滴，控制了病情的发展。 例例4 ：患者中年男性患胰腺炎住院，经对症 治疗后腹痛缓解

8、，患者仍诉头晕，测量血压发 现有些偏低，经仔细询问病史后，患者诉解过 两次黑大便，且量比较多。之后值班护士赶快 把信息反馈给值班医生，进一步诊断为消化道 出血，调整治疗方案。 例5：患者男性，因发热2个月一直查不出原因， 转到哈励逊国际和平医院，护士在执行医嘱给病 人肌注时，发现患者臀部有一个约2*3的焦痂， 于是护士就问病人“您最近到哪里旅游过？”病人 说：“没有”，护士又问：天气那么热你不是露天 睡过觉呢，病人想了想说“只是在晨后，经常躺 在公园的石凳上休息一会”，护士把得到的信息 告诉了主管医生，经查看，进步检查确诊为“恙 虫病”，修改治疗方案，对下药。 例例6：21点夜班护士巡视病房时

9、，发现25床 病人晚饭还没吃还原封不动地摆在那里，这位 心衰的病人以“水肿原因待查”收住院，目前病 人心衰已控制，但水肿仍未消退，护士问病人 为何不吃饭？病人说医院的米饭太难吃了，已 经叫老公回家里煮饭了，还没来了呢”，护士 问：“你平时就是这样吗”， 病人说“是的，平时就吃精米，这些粗糙的 米从来不吃”，护士说“你先吃点吧”， 病人 很固执，不肯听劝。后来护士把这个病人 的情况报告给值班医师，主管医师高兴的 说“你这个消息太重要了，水肿的原因找到 了”，原来该患者高度水肿导致心衰的罪魁 祸首是因长期吃精米，缺乏维生素B1导致 的“脚气病” 。 在工作中又是一个经验积累的过程。 所以我们要用心

10、观察病人的点点滴滴。 这一案例，通过护士对病人观察与沟通所得到 一些信息或发现了一些问题，虽然弄不明白怎么回事 但及时的与医生沟通，这对医生的诊断提供了可靠 的依据，这就是护理观察的价值所在。 护理观察是一个连续的过程，除对病情的观察护理观察是一个连续的过程，除对病情的观察 外，也包括对各种治疗过程中的观察，以及管路、外，也包括对各种治疗过程中的观察，以及管路、 排泄物、分泌物的观察。因为患者所见到一些情况排泄物、分泌物的观察。因为患者所见到一些情况 不知怎么回事，不会提醒或主动告诉护士。需要不知怎么回事，不会提醒或主动告诉护士。需要 护士仔细的观察，但是观察不到位，会影响病人护士仔细的观察，

11、但是观察不到位，会影响病人 的病情转归，甚至引发护理纠纷。的病情转归，甚至引发护理纠纷。 观察无难事，只要肯细心观察无难事，只要肯细心 例7：引流管是手术后病人因治疗的需要所安 放的，这就需要护士在护理病人时，有目的有计 划的对引流管进行观察，保证引流通畅。某护士 在为一脑外伤脑部引流管的病人倾倒引流液时， 夹闭引流管，操作完后未及时打开，未观察引流 是否通畅。当护士长巡视病房查看引流管时发现 引流管夹闭，立即打开引流管，造成半小时不能 进行有效的引流，虽未造成不良后果，但潜在 护理事故发生的危险。 以上两案例是护士缺乏对病人治疗过程的连续观察，发生的护 理不良事件，可见观察不到位会严重影响病

12、人的治疗效果。 例8：静脉输液是护理工作中最常见的一项操 作，但由于观察不到位常常会影响患者的治疗。 某护士上午9点在为患者输穿刺成功后，连接注 射泵，未观察输液滴速，午班护士发现患者250 ml液体到下午2点钟还未输完，尽管病人没有引 起病人的注意，但是这种现象影响了患者药物 治疗的效果。 观察要仔细认真，切忌粗心马虎 观察必须 是近距离认真查看近距离认真查看，绝不能站在门口一看 而过，更不能看到患者安静躺在床上，就 放松警惕，对危重患者要经常呼唤，并进 行适当提问，以做到正确判断。 例9 护士长到病房巡视，发现监护室一昏迷的患者面 色发紫，急忙上前查看，发现患者已没有呼吸，立即 组织紧急抢

13、救，当时一位年轻的医生和一个年轻护士 正在床前相互交谈，竟无一人发现，事后以这件事为 题材，不断对科室护士进行教育，耳边警钟长鸣。 问题不会天天有，那样的话我们的问题不会天天有，那样的话我们的 工作就真的有问题了，但是你偶然工作就真的有问题了，但是你偶然 主动发现问题，肯定是你平常主动发现问题，肯定是你平常 养成的观察病情的好习惯促成的。养成的观察病情的好习惯促成的。 值班时利用到病房治疗护理的机会，主动 询问和观察患者。 无论是在护理站还是在巡视病房过程中， 对听到的不同声响和看到病人异常，必须 寻声去观察了解。 护士在进行操作时要一面操作，一面观察 病人，如口腔护理、吸痰、导尿、输液、 肌

14、注. 例：晚上值班护士正在巡视病房，一位动 脉硬化的老年患者，走路一脚高、一脚低 的去上厕所，马上引起护士的警觉，请问： 老人病情可能有什么变化？ 仔细观察仔细观察在护理工作中非常重要，贯穿于 护理的全过程，可以说它与病人的生命安 全是息息相关的，也许生命会不经意的在 你的手中和你的眼中逝去，所以，敏锐的敏锐的 观察力观察力，是我们护士必须具备的能力。通 过我们的观察，发现了病情加重的蛛丝马 迹，并给予及时的处理，避免了一切不利 于病情恢复的可能，减轻了病人的负担， 甚至可挽救病人的生命。 一、丰富的知识和临床经验是培养敏锐观察能 力的基础。护士必须具有扎实的护理操作技巧， 而且掌握医学护理基

15、础和专业知识。才能从细 微的表象中发现病情的本质，采取护理措施， 帮助病人减轻病痛，挽救生命。 例：有资深经验的老护士在为一神志不清的老 年患者擦浴时，突然发现其烦躁不安，并发现 其充盈的膀胱，此时护士判断病人为尿潴留， 立即为其导尿，后患者不再烦燥。 护士不仅要能观察观察出病人的病情变化，并且能 正确的分析出原因，因此，扎实的专业理论知 识是必不可少的。 例：例：护士在工作中发现一例肾病综合征病人治 疗过程中出现恶心、呕吐时，应该想到肾病综 合征的临床特点是水钠潴留导致高血压，而高 血压可以引起恶心、呕吐，但能导致恶心、呕 吐的原因很多，这就需要运用理论知识去分析。 随着医学专科的细化，护士

16、应熟练掌握 专科疾病的临床表现、诊断及治疗，掌握疾 病护理常规。特别是手术方式及术后并发症， 为护理观察中分析和评估病情打下基础。日 常工作中遇到不懂或有疑问的问题时，应查 找资料或求助专业书，理论联系实践，这样 才能不断提高护理观察能力。 良好的观察习惯，良好的观察习惯， 是在长期的观察事件中养成的。是在长期的观察事件中养成的。 习惯一旦养成，观察效率就高。习惯一旦养成，观察效率就高。 T 护士在工作中养成观察的习惯，将观察贯穿 于护理工作的各个环节、各项具体操作中。不仅 在巡视病房时应留意观察病情和病房动态，在对 患者进行护理时，不能只顾一点不顾其余，要一 面操作一面注意观察。 T如晨、晚

17、间护理、肌内注射、输液输血、测量生 命征等过程中，均应从各个侧面来观察和了解病 人的病情变化。 三、掌握观察的内容三、掌握观察的内容 根据科室业务的具体情况，制定规范使用的各类患者的 病情观察要求，以供护士学习，如新入院患者观察要求、 危重患者观察要求、老年患者观察要求、小儿患者观察 要求、特殊检查和使用特殊药物治疗患者观察要求、手 术前后患者观察要求等。 经常组织护士学习和考核。护士长要有计划的选择一些 典型病例，让年轻护士通过观察随时说出患者需重点观 察的内容，描述患者当时的意识、面色、体位、呼吸、 瞳孔等情况，以此来锻炼护士的观察和表述能力。 T 四、掌握护理观察的方法四、掌握护理观察的

18、方法 观察方法应遵循先总体观察，观察方法应遵循先总体观察， 后重点观察，再结合随机观察后重点观察，再结合随机观察 无论是在护士站还是在病房，对听到的不同声响 必须立即循声去观察了解，千万不可随意放过 患者入睡后，呼吸是病情变化的指示灯，应根据 呼吸的快慢、幅度大小、节律、音调等是否规则进 行判断 掌握护理观察的方法掌握护理观察的方法 对危重患者要经常呼唤，并适时提问，以便 正确判断 观察要仔细认真，必须是床旁查看，绝不能 在门口一看而过，更不能看到患者安静躺在 床上就放松警惕 掌握护理观察的方法掌握护理观察的方法 要掌握护理观察的方法要掌握护理观察的方法 普遍观察：普遍观察：即利用视、听、触、嗅、问、量的方法全 面巡视观察患者。要求护士通过巡视观察和查看有关 记录了解患者的病情、卧位、皮肤、各种管道、明显