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1、i申请时间：年月日I病历号：病区：床号：!姓名：性别：口男口女年龄：岁II诊断：；标本类型：口血口尿口粪便口分泌物口其它：I检验项目：Ii 口 1尿常规口 2尿微量蛋白测定口 3尿HCGi 口 4尿淀粉酶口 5便常规口 6 （粪便）隐血试验口 7分泌物检查!j 口 8其它：:iii申请医师：I实验室标本编号:检验者：审核者：报告日期：年月 日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“V”探不同标本类型要分别开检验申请单。XX医院检验申请单 口急诊口初诊口复诊申请时间:实验室标本编号:病历号:病区:床号:姓名:性别:口男 口女年龄:诊断:标本类型：口血清口其它:检验项目

2、:1肝功2肾功 口3血糖 口 4血脂口 5离子6两对半7丙肝抗体8梅毒螺旋体 （RPR检验者:审核者:9人免疫缺陷病毒抗体测定10肺炎支原体抗体报告日期:11心肌酶 口 12血淀粉酶13抗“O口 14类风湿因子15其它:申请医师:备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“V”申请时间：i年月日头验室标本编号：i病历号：病区：床号：检验 结果丨姓名：i性别：口男 口女年龄：岁i诊断：ji标本类型：口血口其它：-检验项目：-1 口 1血常规口2超敏C反应蛋白测定口 3糖化血红蛋白测定-j 口 4AB0血型口 5Rh血型口 6血沉口 7凝血四项检验者：审核者:；口 8葡萄糖测定1报告日期：年月日口 9其它：i申请医师：i备注：

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