血栓与止血检测

1、1 大纲要求大纲要求 教学目的教学目的: : 在学习常用的血栓与止血的检测的基础上，在学习常用的血栓与止血的检测的基础上， 学会常用学会常用项目的临床意义，正确地选用检验项目。项目的临床意义，正确地选用检验项目。 教学要求教学要求: : 1 1、掌握：、掌握：PTPT、APTTAPTT、PLTPLT的参考值，临床意义的参考值，临床意义。 2 2、熟悉：临床、熟悉：临床常见出血性疾病的实验诊断常见出血性疾病的实验诊断。 3 3、了解：、了解：正常止血与凝血机制正常止血与凝血机制。 2 止血与血栓检测的应用止血与血栓检测的应用 手术前病人出凝血机能检查手术前病人出凝血机能检查 抗凝及溶栓治疗效果的

2、监测抗凝及溶栓治疗效果的监测 血栓性及血栓性及DICDIC疾病的预测和诊断疾病的预测和诊断 凝血因子缺乏及出血性疾病疾病的诊断凝血因子缺乏及出血性疾病疾病的诊断 掌握掌握 3 常用止血与凝血检测内容常用止血与凝血检测内容 一、止血一、止血: : 二、凝血二、凝血: : 三、抗凝：三、抗凝： 四、纤溶：四、纤溶： 掌握掌握 4 （二二）血小板的作用血小板的作用 熟悉熟悉 止血止血: : 血管损伤后自然出血到自血管损伤后自然出血到自 然仃止的过程然仃止的过程. . 止血的基本过程：止血的基本过程： 血管收缩血管收缩 血小板凝聚成白色血栓血小板凝聚成白色血栓 形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块 Clo

3、t Formation Clot Dissolution 5 （二二）血小板的作用血小板的作用 熟悉熟悉 止血主要相关因素止血主要相关因素: : 血管壁的结构、功能，血管壁的结构、功能， 血小板的质和量血小板的质和量 部分凝血因子有关部分凝血因子有关( (血管性假血友病因子血管性假血友病因子vWFvWF致血致血 小板的粘附聚集功能发生障碍小板的粘附聚集功能发生障碍 ，由内皮细胞、，由内皮细胞、 巨核细胞及血小板合成巨核细胞及血小板合成 ) )。 6 熟悉熟悉 止血相关的检测项目： 筛查：包括出血时间（BT）、血小板计数（PLT）、 血块收缩时间（CRT）。 进一步检查： 1）血管内皮细胞功能检

4、测 2）血小板体积 （MPV）、血小板功能检测（包 括血小板粘附、聚集和释放试验）。 3） 血小板相关抗体测定 4）VWF检测 7 熟悉熟悉 血液由流动的液体状态转变成不流动的凝胶状态 称为血液凝固。 主要与凝血因子 有关 ( (二二) ) 凝凝 血血 8 IIa Ca2+ VIII- VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa VVa Ca2+ 正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说） PF3 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原(II) 凝血酶凝血酶(IIa) 纤维蛋白原纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原

5、等带负电荷表面胶原等带负电荷表面 PKa PK XIIXIIa HMWK 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放 组织因子（组织因子（IIIIII） XI XIa IIa IX IXa VIIa VII XIII XIIIa 参加因子：参加因子： 所需时间：所需时间： （凝血旁路）（凝血旁路） VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII CaCa2+ 2+、 、PFPF3 3、磷脂、磷脂 38min 9 常用凝血筛选试验常用凝血筛选试验 内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 共同途径共同途径 凝固凝固 CT, aPTT PT TT / Fib

6、 10 内源性凝血途径试验内源性凝血途径试验( (aPTT) PF3 白陶土 Ca艹 测定凝固所需的时间 甲、乙、丙血友病 vWF缺乏（VIII-R） 严重的肝脏疾病 使用抗凝剂治疗 DIC XIIXI Ca+ Ca+Ca+ I VII IIXV IXVIII Ca+ 11 外源性凝血途径试验外源性凝血途径试验 组织凝血活酶组织凝血活酶 磷脂磷脂 CaCa艹艹 测定凝固所需的时间测定凝固所需的时间 VIIVII、V V、X X、IIII、I I、XIIIXIII因子因子 缺乏缺乏 VITKVITK缺乏缺乏 严重的肝脏疾病严重的肝脏疾病 使用抗凝剂治疗使用抗凝剂治疗 DICDIC XIIXI C

7、a+ Ca+Ca+ I VII IIXV IXVIII Ca+ 12 XIIIaXIIIa 凝血酶凝血酶 纤维纤维 蛋白蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋纤维蛋 白单体白单体 IXaIXa XaXa 凝血酶原凝血酶原 (Prothrombinase)(Prothrombinase) PL, CaPL, Ca2+ 2+ PL, CaPL, Ca2+ 2+ 共同途径共同途径 共同途径共同途径 共同途径因共同途径因 子子: V, X, : V, X, XIII, II, XIII, II, I I 13 共同途径试验共同途径试验 (TT(TT、FIB)FIB) Ca+Ca+ IIIXV 凝血酶凝血酶

8、 测定凝固所需的时间测定凝固所需的时间 DICDIC 使用抗凝剂治疗使用抗凝剂治疗 FIBFIB是急性时相反应蛋白是急性时相反应蛋白 FIBFIB由肝脏合成由肝脏合成 14 血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定 （fibrinogen, Fgfibrinogen, Fg ） 正常值正常值 2 24g/L4g/L 增高：妊娠、心梗、急性肾炎、恶性肿瘤等。增高：妊娠、心梗、急性肾炎、恶性肿瘤等。 降低：降低：DIC、原发性纤溶症、重症肝炎等。、原发性纤溶症、重症肝炎等。 15 熟悉熟悉 诊断试验 血浆纤维蛋白原定量 血浆因子、和促凝活性测定 血浆因子、促凝活性测定 血浆因子定性试验 可溶性纤维蛋白

9、单体复合物测定 16 三个体系三个体系 抗凝血酶抗凝血酶-III-III、 蛋白蛋白C C系统、系统、 组织因子途径抑制物。组织因子途径抑制物。 三、抗凝血三、抗凝血 17 ( (一一) ) 抗凝血途径抗凝血途径( (蛋白蛋白C)C) FVIIIa FXa FX FVa PL, Ca2+ 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 蛋白蛋白 C 活化蛋白活化蛋白C APC Thrombin- Thrombomoduli n Complex FV 蛋白蛋白 S 灭活灭活 纤溶酶原激活剂抑制物纤溶酶原激活剂抑制物 (PAI-3)(PAI-3) a a1 1抗胰蛋白酶抗胰

10、蛋白酶 ( (抑制凝血酶因子抑制凝血酶因子 a a、纤溶酶、纤溶酶 ) ) a a2 2巨球蛋白巨球蛋白 ( (抑制纤溶酶抑制纤溶酶 ) ) 18 (二二) 抗凝血途径抗凝血途径(ATIII) 蛋白C（肝产生） 活化蛋白C （APC） 灭活 a、a、 阻碍a 生成及作 用。 血栓调理蛋白（TM） 内皮细胞表面与凝血酶结合,激活蛋白C 凝血酶 凝血 酶原 凝血 活性 AT （丝氨酸蛋白酶抑制物） 肝素 抑制凝血酶活性 19 ( (二二) ) 抗凝血途径抗凝血途径(TFPI)(TFPI) 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII TFPITFPI可与可与a和和a形形 成无活性的复合物成无活性的复合物 Hepa

11、rin Heparin (cofact(cofact or)or) 20 筛查：PT、APTT、TT延长，FIB正常 进一步检查： AT-活性与抗原测定 、蛋白C系统 检测 、组织因子途径抑制物（TFPI）检 测 、肝素 21 （四）、纤（四）、纤 维维 蛋蛋 白白 溶溶 解解 系系 统统 22 纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物测定临床意义测定临床意义 增高见于原发与继发性纤溶亢进(DIC)、 恶性肿瘤、白血病、肺栓塞、深部静脉血栓 形成和各种疾病引起的休克，溶栓治疗时FDP 可显著增高。 23 D-二聚体测定临床意义 D二聚体在原发性纤溶亢进症时正常，在 继发性纤溶亢进则显著增高，是两者鉴别

12、的重 要标志。增高见于深部静脉血栓形成、肺梗塞、 DIC、继发性纤溶亢进等疾病。 24 纤溶亢进筛检试验的选择与应用纤溶亢进筛检试验的选择与应用 FDPsD-D结果判断 疾病 NN纤溶活性正常，临床 症状可能与纤溶症无 关 +-原发性纤溶DIC -+继发性纤溶DIC +继发性纤溶DIC和溶栓治疗后 25 血栓和止血检查血栓和止血检查 Tests of thrombus and haemostasis ? 原发性血小板增多症原发性血小板增多症 血小板数量增加血小板数量增加 vWD 血小板功能异常，血小板功能异常， 凝血因子缺乏凝血因子缺乏 过敏性紫癜过敏性紫癜 单纯血管通透性和脆性增加单纯血管通

13、透性和脆性增加 所致的血管性紫癜所致的血管性紫癜 特发性血小板特发性血小板 血小板数量减少血小板数量减少 减少性紫癜减少性紫癜 BT Plt BT Plt BT Plt BT Plt 26 男，21岁，因骑自行车时膝关节受伤，血肿达 半月不消，检验结果：血小板180109/L， BT5min（Ivy法），CT23min（玻璃试管法）， APTT90s（对照30s），PT14s（正常对照 12s）。 最可能诊断是： A. 血友病 B. 因子缺乏症 C. 血管性血友病D. 原发性纤溶亢进 E因子缺乏症 哪种检查最有诊断价值? A.出血时间B束臂试验C. 因子：C检查 TT D.血块退缩试验 E.抗

14、人球蛋白试验 27 （二二）血小板的作用血小板的作用 熟悉熟悉 28 掌握掌握 1 1纤纤2 2凝凝3 3组织组织 4 4钙钙5 5变变7 7稳定稳定 8 8甲甲9 9乙乙1010前期前期 1111前质前质1212触触 1313纤稳不忘记纤稳不忘记 （三）（三）凝血因子凝血因子的作用的作用 29 30 二、出血与血栓性疾病的分类二、出血与血栓性疾病的分类 （一）出血性疾病（一）出血性疾病 1 1、一期止血缺陷一期止血缺陷 血管因素、血小板因素血管因素、血小板因素 2 2、二期止血缺陷二期止血缺陷 凝血因子减少或结构异常，病理抗凝物质凝血因子减少或结构异常，病理抗凝物质 3 3、纤纤溶活性亢进溶

15、活性亢进 遗传性、获得性遗传性、获得性 4 4、综合性因素、综合性因素 DICDIC、重症肝病等、重症肝病等 熟悉熟悉 31 （二）血栓性疾病（二）血栓性疾病 先天性疾病先天性疾病 缺乏抗凝血因子活性、缺乏抗凝血因子活性、 缺乏纤溶活性缺乏纤溶活性 获得性疾病获得性疾病 血液病、非血液病、血液病、非血液病、 治疗引起治疗引起 32 三三、毛细毛细血管血管壁壁的的常用检验常用检验 掌握掌握 （一）毛细血管抵抗力试（一）毛细血管抵抗力试 验验(CRT)(CRT) （二）出血时间测定（二）出血时间测定(BT)(BT) （三）血管性血友病因子（三）血管性血友病因子 抗原抗原(vWF:Ag)(vWF:A

16、g)测定测定 33 （一）毛细血管抵抗力试验（一）毛细血管抵抗力试验(CRT)(CRT) 又称毛细血管脆性试验或又称毛细血管脆性试验或束臂试束臂试 验验。 【参考值参考值】直径直径5cm圆圈内新出圆圈内新出 血点的数目：男性小于血点的数目：男性小于5个；女个；女 性及儿童小于性及儿童小于10个。个。 【临床意义临床意义】阳性见于：遗传阳性见于：遗传 性出血性毛细血管扩张症；过性出血性毛细血管扩张症；过 敏性紫癜；维生素敏性紫癜；维生素C或或P缺乏症；缺乏症； 原发性和继发性血小板减少症，原发性和继发性血小板减少症， 血小板增多症，先天性和获得性血小板增多症，先天性和获得性 血小板功能缺陷症；血

17、管性血血小板功能缺陷症；血管性血 友病友病vWD)等。等。 34 （二）（二）出血时间测定出血时间测定 （bleeding timebleeding time，BTBT） 原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然 停止所需的时间停止所需的时间 影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁 的通透性、脆性的变化的通透性、脆性的变化 参考值：出血时间测定器法参考值：出血时间测定器法6.96.92.12.1分钟分钟 临床意义：延长见于血小板明显减少，血小临床意义：延长见于血小板明显减少，血小 板功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药板

18、功能异常，凝血因子缺乏，血管异常，药 物干扰等。物干扰等。 熟悉熟悉 35 了解了解 36 （三）血管性血友病因子抗原（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)(vWF:Ag)测定测定 【参考值参考值】94.194.132.532.5。 【临床意义临床意义】 1 1减低减低 见于血管性血友病（见于血管性血友病（vWDvWD），是诊断），是诊断vWDvWD 及其分型的指标之一。及其分型的指标之一。 2 2增高增高 见于血栓性疾病：如急性心肌梗死、见于血栓性疾病：如急性心肌梗死、 心绞痛、脑血栓形成等；肾脏疾病：急性肾炎、心绞痛、脑血栓形成等；肾脏疾病：急性肾炎、 肾病综合征、慢性肾炎等；其他：妊

19、娠高血压肾病综合征、慢性肾炎等；其他：妊娠高血压 综合征、糖尿病、大手术后等。综合征、糖尿病、大手术后等。 熟悉熟悉 37 四四、血小板的、血小板的常用检验常用检验 （一）血小板计数、血小板平均容积和血小板分（一）血小板计数、血小板平均容积和血小板分 布宽度测定布宽度测定 熟悉熟悉 38 一一) )正常参考值：正常参考值： （100-300100-300）10109 9/L/L 二二) )临床意义：临床意义： 1.1.生理变化生理变化 1)1)正常人每天正常人每天PLTPLT可波动数有可波动数有6%10%6%10%的波动。的波动。 2)2)剧烈活动和饱餐后血小板增加，休息后又剧烈活动和饱餐后血

20、小板增加，休息后又 可恢复到原来水平。可恢复到原来水平。 3)3)妇女经期前少，经期后逐渐上升。妇女经期前少，经期后逐渐上升。 4)4)妊娠中晚期升高，分娩后妊娠中晚期升高，分娩后1212天降低。天降低。 5)5)新生儿比婴儿低，出生三个月后才达到成新生儿比婴儿低，出生三个月后才达到成 人水平。人水平。 掌握掌握 39 2.2.病理变化病理变化 A.A.增加可见于增加可见于 1)1)可见于反应性增多：如急性大出血及可见于反应性增多：如急性大出血及 溶血、手术后、慢性化脓性感染、许多恶性溶血、手术后、慢性化脓性感染、许多恶性 肿瘤的早期、肾移植发生排异现象时。肿瘤的早期、肾移植发生排异现象时。

21、2)2)原发性增多：真性红细胞增多症、慢原发性增多：真性红细胞增多症、慢 性粒细胞性白血病、多发性骨髓瘤。性粒细胞性白血病、多发性骨髓瘤。 B. PLTB. PLT减少可见于：减少可见于： 1)1)生成减少生成减少: :再障，急性白血病，药物中再障，急性白血病，药物中 毒。毒。 2)PLT2)PLT破坏增多破坏增多, ,免疫性免疫性PLTPLT减少、脾亢。减少、脾亢。 3)PLT3)PLT消耗增加消耗增加，DIC DIC 掌握掌握 40 三）三）血小板的异常形态血小板的异常形态 了解了解 41 （二）（二）血小板粘附试验血小板粘附试验 (platelet adhesion test ,PAdT

22、)(platelet adhesion test ,PAdT) 【参考值参考值】玻璃柱法：玻璃柱法：62.562.58.618.61 ( (瑞金医院瑞金医院) )； 玻璃球旋转法：玻璃球旋转法：34.934.95.955.95( (中国医学科学院血液中国医学科学院血液 学研究所学研究所) )； 玻璃滤器法：玻璃滤器法：31.931.910.910.9( (苏州医院苏州医院) )。 【临床意义临床意义】 1 1PAdTPAdT增高增高 见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗 死、心绞痛、糖尿病、深静脉血栓形成、肾小球病变、死、心绞痛、糖尿病、深静脉血栓形成、肾小

23、球病变、 妊娠高血压综合征、口服避孕药等。妊娠高血压综合征、口服避孕药等。 2 2PAdTPAdT减低减低 见于血小板无力症、血管性血友病见于血小板无力症、血管性血友病(vWD)(vWD)、 巨大血小板综合征、骨髓增生异常综合征巨大血小板综合征、骨髓增生异常综合征(MDS)(MDS)、纤维、纤维 蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、服用抗蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、异常蛋白血症、服用抗 血小板药物等。血小板药物等。 掌握掌握 42 （三）血小板聚集试验（三）血小板聚集试验 (platelet aggregation test, PAgT)(platelet aggregation tes

24、t, PAgT) 【参考值参考值】血小板聚集图像的参考值见表血小板聚集图像的参考值见表2-172-17。 【临床意义临床意义】 1 1PAgTPAgT减低减低 见于血小板无力症、巨大血小板综见于血小板无力症、巨大血小板综 合征、低合征、低( (无无) )纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、纤维蛋白原血症、尿毒症、肝硬化、 贮存池病、骨髓增生性疾病、急性白血病、服用抗贮存池病、骨髓增生性疾病、急性白血病、服用抗 血小板药物等。血小板药物等。 2 2PAgTPAgT增高增高 反应血小板聚集功能增强，见于血反应血小板聚集功能增强，见于血 栓前状态和血栓性疾病，如急性心肌梗死、心绞痛、栓前状态和血栓性疾病

25、，如急性心肌梗死、心绞痛、 糖尿病、脑血管病变、妊娠高血压综合征、深部静糖尿病、脑血管病变、妊娠高血压综合征、深部静 脉血栓形成脉血栓形成(DVT)(DVT)、口服避孕药、抗原、口服避孕药、抗原- -抗体复合物抗体复合物 反应、人工瓣膜等。反应、人工瓣膜等。 掌握掌握 43 （四）（四）血块收缩试验血块收缩试验 (clot retraction test,CRT)(clot retraction test,CRT) 血块收缩率血块收缩率( ()=)=血清血清(m1)(m1) 全血全血(m1)(m1)(100(100HctHct )100100。 【参考值参考值】65.865.811.011.0

26、。 【临床意义临床意义】 1 1血块收缩不良或不收缩血块收缩不良或不收缩 见于血小板无力症、见于血小板无力症、ITPITP、低、低 （无）纤维蛋白原血症、多发（无）纤维蛋白原血症、多发 性骨髓瘤、红细胞增多症等。性骨髓瘤、红细胞增多症等。 2 2血块收缩过度血块收缩过度 见于先天见于先天 性和凝血因子性和凝血因子XIIIXIII缺乏症等。缺乏症等。 掌握掌握 44 五五、凝血因子的常用检验、凝血因子的常用检验 掌握掌握 CT（内源性） APTT（内源性） FIB（共同） PT（外源性） 45 46 （一）（一）全血凝固时间测定全血凝固时间测定 (clotting time,CT)(clotti

27、ng time,CT) 一一) )原理原理: : 血液离开血管至血液离开血管至 自然凝固所需要自然凝固所需要 的时间。的时间。 二二) )参考值：参考值： 试管法试管法 4 41212分分 钟钟 三）临床意义：与三）临床意义：与 APTTAPTT相同相同 熟悉熟悉 47 （二）（二）活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT(APTT） 原理：取抗凝血浆，用原理：取抗凝血浆，用激活剂激活剂激活激活因子，因子， 加入磷脂和加入磷脂和CaCa2+ 2+, ,观察其凝固时间。 观察其凝固时间。 参考值：参考值： 3243S3243S 病人结果较正常对照延长病人结果较正常对照延长1010秒以上

28、有病秒以上有病 理意义。理意义。 熟悉熟悉 48 三）三）APTTAPTT延长临床意义：延长临床意义： 1.VIII1.VIII、IXIX、XIXI因子的严重减少，如甲型、乙因子的严重减少，如甲型、乙 型、丙型血友病和血管性假血友病。型、丙型血友病和血管性假血友病。 2.2.严重的因子严重的因子、和纤维蛋白原减少和纤维蛋白原减少 或缺乏或缺乏, ,如先天性无纤维蛋白原血症、重症如先天性无纤维蛋白原血症、重症 肝脏疾病等。肝脏疾病等。 3.3.纤维蛋白溶解活性增强，纤维蛋白溶解活性增强， 常见于常见于DICDIC。 4.4.血循环中有抗凝物质，如用肝素、华法令、血循环中有抗凝物质，如用肝素、华法

29、令、 双香豆素等药物治疗时。双香豆素等药物治疗时。 掌握掌握 49 （三）（三）凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT） 原理：将抗凝血浆加入原理：将抗凝血浆加入组织因子和组织因子和CaCa2+ 2+, , 观察其凝固时间。观察其凝固时间。 参考值：参考值：11111313秒秒 报告方式：时间（秒）报告方式：时间（秒） 比值（比值（PTRPTR） 病人病人PT/PT/混合血浆混合血浆PTPT 国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）= PTR= PTRISI ISI ISI = ISI = 国际敏感指数国际敏感指数 熟悉熟悉 50 51 临床意义临床意义: :延长见于延长见于 1.1.维生

30、素维生素K K不足：凝血酶原及第不足：凝血酶原及第、 因子的合成都需要维生素因子的合成都需要维生素K K。 (1) (1) 维生素维生素K K的来源：绿叶食物含的来源：绿叶食物含K1K1，蛋，蛋 黄、肝含黄、肝含K2K2。胆汁可促进维生素。胆汁可促进维生素K K的吸收。的吸收。 (2)(2) 维生素维生素K K缺乏的原因：大量服用抗菌缺乏的原因：大量服用抗菌 素、慢性腹泻、新生儿肠道无菌素、慢性腹泻、新生儿肠道无菌, ,阻塞性阻塞性 黄疸黄疸. . 掌握掌握 52 2.2.广泛而严重的肝实质损伤广泛而严重的肝实质损伤 3.DIC 3.DIC 4.4.其它：新生儿自然出血症、先天性凝其它：新生儿

31、自然出血症、先天性凝 血酶元缺乏症、先天性纤维蛋白原缺乏血酶元缺乏症、先天性纤维蛋白原缺乏 症，抗凝治疗时。症，抗凝治疗时。 PTPT缩短见于缩短见于： 血栓前状态或血栓性疾病、血栓前状态或血栓性疾病、DICDIC早期及早期及 口服避孕药等。口服避孕药等。 掌握掌握 53 （四）（四）单个凝血因子测定方法单个凝血因子测定方法 免疫学法：抗原、抗体反应免疫学法：抗原、抗体反应 凝固法：观察待测血浆所含因子活性凝固法：观察待测血浆所含因子活性 相当于正常人的活性的百分比相当于正常人的活性的百分比 熟悉熟悉 54 因子测定因子测定 纤维蛋白原（因子纤维蛋白原（因子）测定）测定 血浆因子血浆因子、和和

32、XIIXII促凝活性测定促凝活性测定 血浆因子血浆因子IIII、V V、X X促凝活性测定促凝活性测定 熟悉熟悉 55 （五）（五）凝血项目检查测定注意事项凝血项目检查测定注意事项 抗凝剂：抗凝剂：10109 9mmol/Lmmol/L枸橼酸钠溶枸橼酸钠溶 液液 抗凝剂与标本比例为抗凝剂与标本比例为1:91:9 标本勿溶血、凝血标本勿溶血、凝血 标本采集、运送应在规定时间内标本采集、运送应在规定时间内 完成完成 了解了解 56 六六、抗凝、抗凝因子的常用检验因子的常用检验 （一）血浆抗凝血酶活性（一）血浆抗凝血酶活性 (antithrombin (antithrombin activity,A

33、T:A)activity,AT:A) （二）蛋白（二）蛋白C C活性活性 (protein C (protein C activity, PC:A)activity, PC:A) （三）血浆普通肝素定量（三）血浆普通肝素定量 （heparin quantitativeheparin quantitative） 熟悉熟悉 57 （一）血浆抗凝血酶活性（一）血浆抗凝血酶活性 (antithrombin activity,AT:A)(antithrombin activity,AT:A) 【参考值参考值】108.5108.55.35.3。 【临床意义临床意义】 1 1增高增高 见于血友病、白血病和再

34、生障见于血友病、白血病和再生障 碍贫血等的急性期、口服抗凝剂、应用碍贫血等的急性期、口服抗凝剂、应用 黄体酮等。黄体酮等。 2 2减低减低 见于先天性和获得性见于先天性和获得性ATAT缺乏症，缺乏症， 后者见于肝脏疾病、后者见于肝脏疾病、DICDIC、外科手术后、外科手术后、 血栓前状态和血栓性疾病。血栓前状态和血栓性疾病。 熟悉熟悉 58 （二）蛋白（二）蛋白C C活性活性 (protein C activity, PC:A)(protein C activity, PC:A) 【原理原理】蛋白蛋白C C活性测定采用发色底物法，受检活性测定采用发色底物法，受检 血浆中加入特异激活剂，在血浆中

35、加入特异激活剂，在PCPC转变为活化转变为活化PC(APC)PC(APC) 后作用于发色底物后作用于发色底物chromozym-9chromozym-9，释放产色基团，释放产色基团 对硝基苯胺对硝基苯胺 (PNA)(PNA)，显色深浅与，显色深浅与APCAPC呈线性关系。呈线性关系。 【参考值参考值】100.2100.213.1813.18。 【临床意义临床意义】PC:APC:A减低：见于先天性或获得性减低：见于先天性或获得性 PCPC缺乏症，后者见于缺乏症，后者见于DICDIC，肝脏疾病，手术后，肝脏疾病，手术后， 口服抗凝剂，急性呼吸窘迫综合征等。口服抗凝剂，急性呼吸窘迫综合征等。 APC

36、RAPCR现象：现象：因子对因子对APCAPC的抵抗现象。的抵抗现象。 熟悉熟悉 59 （三）血浆普通肝素定量（三）血浆普通肝素定量 （heparin quantitativeheparin quantitative） 【原理原理】肝素与肝素与ATAT结合形成结合形成1 1：1 1的复合物的复合物 可灭活凝血酶和因子可灭活凝血酶和因子XaXa，在加入的过量因，在加入的过量因 子子XaXa的反应中，测定剩余因子的反应中，测定剩余因子XaXa对基质血对基质血 浆的促凝活性，基质血浆与标本中的肝素浆的促凝活性，基质血浆与标本中的肝素 含量呈正相关。含量呈正相关。 【参考值参考值】0.0050.1 I

37、U0.0050.1 IUmlml。 【临床意义临床意义】用于监测肝素的合理用量，用于监测肝素的合理用量， 血浆肝素浓度以血浆肝素浓度以0.20.20.4IU0.4IUmlml为宜。为宜。 熟悉熟悉 60 七七、纤溶、纤溶活性的检测活性的检测 （一（一) )血浆凝血酶时间测定血浆凝血酶时间测定 (thrombin time,TT)(thrombin time,TT) （二）（二）血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定 (D-dimer,DD)(D-dimer,DD) 熟悉熟悉 61 （一（一) )血浆凝血酶时间测定血浆凝血酶时间测定 (thrombin time,TT)(thrombin time

38、,TT) 【原理原理】血浆凝血酶时间测定：受检血浆中加血浆凝血酶时间测定：受检血浆中加 入标准化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，入标准化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下， 纤维蛋白原转变成纤维蛋白，使血浆凝固所需纤维蛋白原转变成纤维蛋白，使血浆凝固所需 的时间为凝血酶时间。的时间为凝血酶时间。 【参考值参考值】正常对照为正常对照为161618s18s，比正常对照，比正常对照 延长延长3s3s以上为异常。以上为异常。 【临床意义临床意义】TTTT延长见于延长见于DICDIC纤溶亢进期、低纤溶亢进期、低 ( (无无) )纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症、 血

39、中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中、血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中、 肝脏疾病、肝脏疾病、SLESLE等）。等）。TTTT缩短无临床意义。缩短无临床意义。 熟悉熟悉 62 63 （二）（二）血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定 (D-dimer,DD)(D-dimer,DD) 【原理原理】 1 1胶乳凝集法胶乳凝集法 在受检血浆中加入标有抗在受检血浆中加入标有抗D-D-二聚体单抗的胶乳二聚体单抗的胶乳 颗粒悬液，如血浆中颗粒悬液，如血浆中DDDD含量含量0.5mg0.5mgL L，则胶乳颗粒发生凝集反，则胶乳颗粒发生凝集反 应。应。 2 2ELISAELISA法法 抗抗DDDD抗

40、体具有较高的特异性，仅与血浆中抗体具有较高的特异性，仅与血浆中DDDD发生反发生反 应，将此单抗包被固相载体，加入受检血浆后，加酶标记的抗体，应，将此单抗包被固相载体，加入受检血浆后，加酶标记的抗体， 再加入底物显色，显色深浅与再加入底物显色，显色深浅与DDDD含量呈正相关。含量呈正相关。 【参考值参考值】胶乳凝集法：为阴性；胶乳凝集法：为阴性；ELISAELISA法：小于法：小于200g200gL L。 【临床意义临床意义】 1 1DDDD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性分子标记物，在继是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性分子标记物，在继 发性纤溶时为阳性或增高；发性纤溶时为阳性或增高；而在

41、原发性纤溶时不增高，是鉴别二而在原发性纤溶时不增高，是鉴别二 者的重要指标；者的重要指标； 2 2本试验对本试验对DVTDVT和肺栓塞和肺栓塞的排除有重要价值，也是溶栓治疗的监的排除有重要价值，也是溶栓治疗的监 测指标之一。测指标之一。 熟悉熟悉 64 八八、出血性疾病的实验室诊断步骤出血性疾病的实验室诊断步骤 一期止血缺陷的选择：一期止血缺陷的选择：BTBT、PLTPLT 二期止血缺陷的选择：二期止血缺陷的选择：PTPT、APTTAPTT 确诊试验：血管、血小板、因子确诊试验：血管、血小板、因子 纤溶纤溶亢进的试验选择亢进的试验选择：FDPFDP、DDDD 抗栓治疗的监测：肝素：抗栓治疗的监

42、测：肝素：APTTAPTT 口服抗凝剂：口服抗凝剂：PTPT 溶栓治疗：溶栓治疗：DDDD等等 熟悉熟悉 65 一期止血缺陷一期止血缺陷 BTBT及及PLTPLT都正常都正常 BTBT延长，延长，PLTPLT减少减少 BTBT延长，延长，PLTPLT增加增加 BTBT延长，延长，PLTPLT正常正常 熟悉熟悉 66 二期止血缺陷二期止血缺陷 PTPT和和APTTAPTT都正常都正常 PTPT正常，正常，APTTAPTT延长延长 PTPT延长，延长，APTTAPTT正常正常 PTPT和和APTTAPTT都延长都延长 熟悉熟悉 67 纤维蛋白溶解综合征纤维蛋白溶解综合征 FDPFDP和和DDDD均

43、正常均正常 FDPFDP阳性，阳性，DDDD阴性阴性 FDPFDP阴性，阴性，DDDD阳性阳性 FDPFDP和和DDDD均阳性均阳性 熟悉熟悉 68 了解了解 易栓症易栓症：病人易引起血栓栓塞病人易引起血栓栓塞 使用使用DDDD作为排除试验作为排除试验 69 DICDIC的实验诊断积分标准的实验诊断积分标准 PLT100PLT10010109 9/L(0/L(0分分) )或或100100（1 1分）分）5050（2 2 分）分） FIB1.0g/LFIB1.0g/L(01.0g/L(0分分) ) 可溶性纤维蛋白单体复合物可溶性纤维蛋白单体复合物(sFMC)(sFMC)水平增水平增 高高(3P(

44、3P实验实验) )、FDPFDP：未增高：未增高(0(0分分) )，中度增，中度增 高（高（2 2分），重度增高（分），重度增高（3 3分）分） PTPT未延长或延长未延长或延长366秒（秒（2 2分）分） 5 5分：分：DIC,DIC, =2=2分，非显性分，非显性DICDIC 熟悉熟悉 70 观察和诊断血栓前状态应考虑观察和诊断血栓前状态应考虑 筛选试验：筛选试验：血小板聚集试验增加、血小板聚集试验增加、PTPT 及及APTTAPTT缩短、缩短、FIBFIB含量增高、全血和含量增高、全血和 血浆粘度增高等。血浆粘度增高等。 常用实验：常用实验：vWFvWF增高、增高、sFMCsFMC增高、

45、增高、ATAT： A A减低、减低、FDPsFDPs或或DDDD减少减少 特异指标：特异指标：1.1.血管壁损伤试验血管壁损伤试验2. 2. 血小血小 板试验板试验3.3.凝血试验凝血试验4.4.抗凝试验抗凝试验5.5.纤纤 溶试验溶试验 了解了解 71 抗血栓治疗的监测抗血栓治疗的监测 使用肝素时：用使用肝素时：用APTTAPTT及血小板监测及血小板监测 口服抗凝剂：用口服抗凝剂：用PTPT监测监测 PTR=PTPTR=PT（病人）（病人）/PT/PT（正常人）（正常人） INR=PTRINR=PTRISI ISI ISIISI：国际敏感指数，：国际敏感指数，INRINR：国际标准化比值：国

46、际标准化比值 INRINR（0.80.81.51.5）,PTR,PTR（0.850.851.151.15） 口服抗凝剂口服抗凝剂INRINR应控制在应控制在2.02.03.03.0之间之间 了解了解 72 溶血栓治疗的监测溶血栓治疗的监测 避免发生出血的监测指标避免发生出血的监测指标: :数小时后数小时后 检测检测FIB1.2-1.5g/L,TTFIB1.2-1.5g/L,TT维持在正常维持在正常 1.5-2.51.5-2.5倍以上。倍以上。 提示溶栓有效的指标：提示溶栓有效的指标：DDDD、FDPFDP先上先上 升后下降，升后下降，FIBFIB下降，下降，TTTT延长延长 了解了解 73 小

47、小 结结 本章节的主要内容是：本章节的主要内容是： 凝血和抗凝机制，毛细血管壁与血小凝血和抗凝机制，毛细血管壁与血小 板相互作用的试验，血小板计数的正常参板相互作用的试验，血小板计数的正常参 考值和临床意义，凝血功能检验如：凝血考值和临床意义，凝血功能检验如：凝血 酶原时间，活化部分凝血活酶时间测定的酶原时间，活化部分凝血活酶时间测定的 原理，正常参考值和临床意义。临床常见原理，正常参考值和临床意义。临床常见 出血性疾病的原因；实验室检查的要点；出血性疾病的原因；实验室检查的要点； 播散性血管内凝血（播散性血管内凝血（DICDIC）的定义及过筛试）的定义及过筛试 验和确证试验。验和确证试验。 小结小结 74 思考题思考题 1 1、与止血有关的主要因素是哪些？、与止血有关的主要因素是哪些？ 2 2、与凝血检测有关的主要因素是哪些？、与凝血检测有关的主要因素是哪些？ 4 4、严重的肝脏疾病可使哪些止凝血检测项目异常？、严重的肝脏疾病可使哪些止凝血检测项目异常？ 5 5、DICDIC时，可使哪些止凝血检测项目异