血液与造血系统用药药理学基础

1、1、凝血酶原激活、凝血酶原激活 物的形成物的形成 2、凝血酶的形成、凝血酶的形成 3、纤维蛋白的形成、纤维蛋白的形成 凝血的三阶段：凝血的三阶段： 纤维蛋 白降解 产物 纤溶酶纤溶酶 血凝过程血凝过程 激活物激活物 凝血凝血 功能功能 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 抗凝抗凝 纤溶纤溶 出血出血 第一节第一节 促凝血药促凝血药 一、一、促进凝血因子生成药促进凝血因子生成药 维生素维生素K（vitamin K） 基本结构为甲萘醌。包括基本结构为甲萘醌。包括: K1：存在于植物中存在于植物中 K2：来自来自肠道细菌合成肠道细菌合成 脂溶性脂溶性 维生素K1 K3：人工合成人工合成 K4：人工合成人工

2、合成 水水溶性溶性 【体内过程体内过程】 肌内注射肌内注射1 12 2小时起效，小时起效，3 36 6小时止血效果明显，小时止血效果明显， 121214 14 小时后凝血酶原时间恢复正常。小时后凝血酶原时间恢复正常。 本品在肝内代谢，经肾脏和胆汁排出。本品在肝内代谢，经肾脏和胆汁排出。 、前体前体 、 【作用【作用机制机制】 维生素维生素K（vitamin K） 氢醌型维生素氢醌型维生素K 环氧型维生素环氧型维生素K NADH -羧化羧化 维生素维生素K缺乏缺乏性性出血：出血： 1 1、维生素、维生素K K吸收障碍：梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻吸收障碍：梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻 2 2、维生素

3、、维生素K K合成障碍：合成障碍：早产儿早产儿、新生儿、长期应用广谱抗生素、新生儿、长期应用广谱抗生素者者 3 3、使用维生素、使用维生素K K对抗剂：香豆素类等对抗剂：香豆素类等(泳衣品牌泳衣品牌) 【临床应用】【临床应用】 维生素维生素K（vitamin K） 潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱 （注射过快注射过快） 胃肠道反应胃肠道反应 溶血溶血 新生儿、早产儿、新生儿、早产儿、 葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏磷酸脱氢酶缺乏者者 【不良反应】【不良反应】 维生素维生素K（vitamin K） 1 1）应告知病人：正常人肠道细菌可合成维生素）应告知病人：正常人肠道细菌可

4、合成维生素K K且很且很 多食物富含，足以满足人体需要，不需额外补充多食物富含，足以满足人体需要，不需额外补充 2 2）本品对光敏感，滴注时应避光，慢滴，同时严密监）本品对光敏感，滴注时应避光，慢滴，同时严密监 测病人的血压、心率、呼吸变化测病人的血压、心率、呼吸变化 3 3）肌注时应选择臀部大肌群深注，注意回抽）肌注时应选择臀部大肌群深注，注意回抽 4 4）本品注射偶可引起过敏样反应，甚至休克或心搏骤）本品注射偶可引起过敏样反应，甚至休克或心搏骤 停，应加强观察（不适感、喘鸣、眩晕、苍白、冷停，应加强观察（不适感、喘鸣、眩晕、苍白、冷 汗、便意、耳鸣等）汗、便意、耳鸣等）(泳衣品牌泳衣品牌)

5、 给药护理给药护理 二、抗纤维蛋白溶解药二、抗纤维蛋白溶解药 氨甲环酸氨甲环酸 【药理作用药理作用】 第一节第一节 促凝血药促凝血药 纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶 氨甲环酸氨甲环酸 （） 纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 【临床应用】【临床应用】 1 1、纤维蛋白溶解亢进、纤维蛋白溶解亢进 肝、肺、肝、肺、胰胰、甲状腺甲状腺、前列腺等手术出血、前列腺等手术出血 产后出血产后出血、上消化道出血上消化道出血 2 2、尿激酶和链激酶过量引起的出血、尿激酶和链激酶过量引起的出血 【不良反应】【不良反应】 恶心、腹泻、恶心、腹泻、过量可引起血栓形成过量可引起血栓形成 氨甲环酸氨甲环酸 三、促血小板生成药三、

6、促血小板生成药 止血敏止血敏 【作用机制作用机制】 1、促进血小板生成、聚集和黏附、促进血小板生成、聚集和黏附 2、促进血小板释放凝血活性物质、促进血小板释放凝血活性物质 3、增强毛细血管抵抗力、增强毛细血管抵抗力 【应用应用】用于血小板减少性紫癜及过敏性紫癜用于血小板减少性紫癜及过敏性紫癜 第一节第一节 促凝血药促凝血药 第二节第二节 抗凝血药抗凝血药 肝素肝素 【化学结构与来源化学结构与来源】 粘多糖硫酸酯粘多糖硫酸酯 肠粘膜和肺提取肠粘膜和肺提取 【体内过程体内过程】 肝素分子量大，口服不吸收，肝素分子量大，口服不吸收，皮下、肌内或静注皮下、肌内或静注 吸收良好。吸收良好。 80% 80

7、%肝素与血浆白蛋白相结合，由于分子量较大，肝素与血浆白蛋白相结合，由于分子量较大， 不能通过胸膜、腹膜和胎盘组织。不能通过胸膜、腹膜和胎盘组织。 本品主要在网状内皮系统代谢，当本品主要在网状内皮系统代谢，当1 1次给予次给予100100、 400400或或800U/kg 800U/kg 时，时，t1/2t1/2分别为分别为1 1小时、小时、2.52.5小时和小时和5 5小小 时。时。 肾脏排泄，其中少量以原形排出。肾脏排泄，其中少量以原形排出。 肝素同时结合AT-和凝血因子凝血因子 低分子量肝素只结合AT- 肝素肝素 【药理作用】【药理作用】 1抗凝血抗凝血 抗凝血机制：增强抗凝血酶抗凝血机制

8、：增强抗凝血酶 活性活性 抗血小板聚集抗血小板聚集 抗凝血特点：体内外均有迅速而强大的抗凝作用抗凝血特点：体内外均有迅速而强大的抗凝作用 2其他其他 调血脂、抗炎、抗血管内膜增生作用调血脂、抗炎、抗血管内膜增生作用 1 1血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞 2 2弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC） 3 3心血管手术、心导管、血液透析等抗凝心血管手术、心导管、血液透析等抗凝 【临床应用】【临床应用】 肝素肝素 【不良反应】【不良反应】 肝素肝素 【禁忌证】【禁忌证】 (泳衣品牌泳衣品牌) 过敏过敏、出

9、血倾向、出血倾向、外伤术后外伤术后、 肝肾功能不全、溃疡病、严重高血压肝肾功能不全、溃疡病、严重高血压等及等及孕妇禁用孕妇禁用 1. 自发性出血自发性出血 ：注射鱼精蛋白注射鱼精蛋白 控制控制PTT维持在正常值（维持在正常值（50-80秒）的秒）的1.5-2.5倍倍 2. 血小板缺乏血小板缺乏（5%）：）：与免疫反应有关，停药可恢复与免疫反应有关，停药可恢复 3. 其他：其他：过敏过敏、骨质疏松骨质疏松、早产及死胎早产及死胎 1 1）本品偶可发生过敏反应，故过敏体质者应警惕，可）本品偶可发生过敏反应，故过敏体质者应警惕，可 先给试验量（先给试验量（1000U1000U），再给全量），再给全量

10、2 2）静注时应稀释）静注时应稀释 3 3）治疗期间应监测血象、出凝血时间等并严密监测病）治疗期间应监测血象、出凝血时间等并严密监测病 人的生命体征人的生命体征 4 4）肝素在体内代谢迅速，使用鱼精蛋白解毒应注意减）肝素在体内代谢迅速，使用鱼精蛋白解毒应注意减 量（肝素注射超过量（肝素注射超过3030分钟，鱼精蛋白用量减半）分钟，鱼精蛋白用量减半） 给药护理给药护理 香豆素类香豆素类 双香豆素（双香豆素（dicoumarol） 华法林（华法林（warfarin） 醋硝香豆素（醋硝香豆素（acenocoumarol 新抗凝）新抗凝） 【体内过程体内过程】 口服吸收慢，不规则、不完全，并受食物影响

11、。口服吸收慢，不规则、不完全，并受食物影响。 起效慢（起效慢（12-24h12-24h） 药物与血浆蛋白结合率高达药物与血浆蛋白结合率高达 90909999。本品能通本品能通 过胎盘，并出现于乳汁中。过胎盘，并出现于乳汁中。 主要在肝内缓慢代谢，血浆消除主要在肝内缓慢代谢，血浆消除t t1/2 1/2 为 为24-100h24-100h，与，与 剂量有关，剂量越大，剂量有关，剂量越大，t t1/2 1/2越长。 越长。 其代谢物经肾排泄。其代谢物经肾排泄。 、前体前体 、 氢醌型维生素氢醌型维生素K 环氧型维生素环氧型维生素K NADH -羧化羧化 香豆素类香豆素类 1.抗凝血机制抗凝血机制:

12、 2.抗凝血特点抗凝血特点: 体内抗凝体内抗凝 起效慢起效慢,作用持续时间长作用持续时间长（3-4天）天） 香豆素类香豆素类 可防止血栓形成与发展可防止血栓形成与发展 【不良反应不良反应】 过量引起出血过量引起出血,用维生素用维生素K对抗对抗 禁忌症同肝素禁忌症同肝素 【临床应用】【临床应用】 香豆素类香豆素类 维生素维生素K缺乏、广谱抗生素使本类药物作用缺乏、广谱抗生素使本类药物作用加强加强 阿司匹林等血小板抑制剂可与本类药物有阿司匹林等血小板抑制剂可与本类药物有协同作用协同作用 水合氯醛、羟基保泰松等可因水合氯醛、羟基保泰松等可因置换置换血浆蛋白，水杨酸盐、丙咪血浆蛋白，水杨酸盐、丙咪 嗪

13、、甲硝唑、西咪替丁等因嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝药酶抑制肝药酶均使本类药物作用加强均使本类药物作用加强 巴比妥类、苯妥英钠巴比妥类、苯妥英钠诱导肝药酶诱导肝药酶，避孕药因增加凝血作用可使本，避孕药因增加凝血作用可使本 类药物作用减类药物作用减弱 【药物相互作用】【药物相互作用】 香豆素类香豆素类 肝素和香豆素类药物比较肝素和香豆素类药物比较 相同：相同：临床应用、不良反应临床应用、不良反应 不同：不同： 作用机制作用机制 作用部位（体内、体外）作用部位（体内、体外） 起效快慢起效快慢 给药方式给药方式 维持时间维持时间 出血解救方式出血解救方式 1 1）应告知病人，用药期间应注意：出血现象

14、、避免组）应告知病人，用药期间应注意：出血现象、避免组 织损伤、避孕、肝炎症状、过敏现象织损伤、避孕、肝炎症状、过敏现象 2 2）治疗窗窄，剂量须个体化，用药前及期间均应检查）治疗窗窄，剂量须个体化，用药前及期间均应检查 PTPT（凝血酶原时间）（凝血酶原时间） 3 3）碱性尿病人服药期间尿色可呈红色，应与血尿鉴别）碱性尿病人服药期间尿色可呈红色，应与血尿鉴别 4 4）治疗期间不可突然停药，应有）治疗期间不可突然停药，应有3-43-4周的过渡期周的过渡期 给药护理给药护理 第第三三节节 抗贫血药抗贫血药 贫血的含义贫血的含义 贫血的分类贫血的分类 缺铁性贫血：缺铁性贫血： 铁剂治疗铁剂治疗 巨

15、幼红细胞性贫血：巨幼红细胞性贫血： 叶酸和维生素叶酸和维生素B12治疗治疗 再生障碍性贫血：再生障碍性贫血： 治疗比较困难治疗比较困难 吸收吸收 （1）口服铁剂以亚铁形式在十二指肠和空肠上段吸收）口服铁剂以亚铁形式在十二指肠和空肠上段吸收 （2）影响吸收因素）影响吸收因素 促进吸收促进吸收 胃酸、维生素胃酸、维生素C、果糖、半胱氨酸等有助果糖、半胱氨酸等有助 于铁的还原于铁的还原 妨碍吸收妨碍吸收 胃酸缺乏、高磷、高钙、鞣酸使铁沉淀，胃酸缺乏、高磷、高钙、鞣酸使铁沉淀， 四环素等与铁络合四环素等与铁络合 【体内过程体内过程 】 铁制剂铁制剂 硫酸亚铁硫酸亚铁、枸、枸椽酸铁铵、右旋糖苷铁等椽酸铁

16、铵、右旋糖苷铁等 【临床应用临床应用】 治疗缺铁性贫血治疗缺铁性贫血 【不良反应不良反应】 1、胃肠道反应、胃肠道反应 恶心、腹痛、黑便、腹泻恶心、腹痛、黑便、腹泻、便秘（因铁与肠便秘（因铁与肠 腔中硫化氢结合，减少了硫化氢对肠壁的刺激作用）腔中硫化氢结合，减少了硫化氢对肠壁的刺激作用） 2、过敏、过敏 注射铁易引起。注射铁易引起。 3、急性中毒、急性中毒 表现为坏死性胃肠炎症状。急救措施以磷酸表现为坏死性胃肠炎症状。急救措施以磷酸 盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺口服。盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺口服。 铁制剂铁制剂 叶酸在体内转变成叶酸在体内转变成5甲基四氢叶酸，作为甲

17、基四氢叶酸，作为甲基供给甲基供给 体体使维生素使维生素B12转成甲基转成甲基B12，而自身变为四氢叶酸。而自身变为四氢叶酸。 【药理作用药理作用】 叶酸叶酸(folic acid) 5甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸 叶酸、 vit B12的代谢及它们的关系的代谢及它们的关系 B12 B12 巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血 甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等所致巨幼红细胞性贫血甲氨蝶呤、乙胺嘧啶等所致巨幼红细胞性贫血： 甲酰四氢叶酸钙甲酰四氢叶酸钙 维生素维生素B12缺乏所致缺乏所致“恶性贫血恶性贫血”： 大剂量叶酸治疗可纠正血象，但不能改善神经症状大剂量叶酸治疗可纠正血象，但不能改善神经症状 【临床应用临床应用

18、】 叶酸叶酸(folic acid) 维生素维生素B12(vitamin B12) 【体内过程体内过程】 维生素维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内内 因子因子”结合才能免受胃液消化而进人空肠吸收。结合才能免受胃液消化而进人空肠吸收。 【药理作用药理作用】 1参与叶酸循环利用参与叶酸循环利用 同型半胱氨酸甲基化，需要有甲基维生素同型半胱氨酸甲基化，需要有甲基维生素B12参与参与 2维持有鞘神经纤维功能维持有鞘神经纤维功能 甲基丙二酰甲基丙二酰CoA 琥珀酰琥珀酰CoA 维生素维生素B12(vitamin B12) VB12 恶性贫血及巨幼红细胞性贫血恶性贫血

19、及巨幼红细胞性贫血 神经系统疾病、肝病等辅助治疗。神经系统疾病、肝病等辅助治疗。 【临床应用临床应用】 维生素维生素B12(vitamin B12) 病人，男，病人，男，63岁。头晕乏力岁。头晕乏力3个月，双下肢水肿个月，双下肢水肿1个月个月 伴口腔溃疡，舌尖部疼痛。伴口腔溃疡，舌尖部疼痛。10年前因胃溃疡穿孔行胃大年前因胃溃疡穿孔行胃大 部分切除术。血常规符合正常细胞正色素型贫血，骨髓部分切除术。血常规符合正常细胞正色素型贫血，骨髓 象部分符合缺铁性贫血，部分支持巨幼细胞性贫血。象部分符合缺铁性贫血，部分支持巨幼细胞性贫血。 诊断：巨幼细胞性贫血合并缺铁性贫血诊断：巨幼细胞性贫血合并缺铁性贫

20、血 问题：问题： 1 该病的主要病因？该病的主要病因？ 2 该病人的药物治疗方案？该病人的药物治疗方案？ 3 该病人用药应注意什么？该病人用药应注意什么？ 案例案例 思考题思考题 n1 1、试比较肝素与双香豆素类的异同？、试比较肝素与双香豆素类的异同？ n2 2、分析机体血液凝固的机制，它说明了什么道理？分析机体血液凝固的机制，它说明了什么道理？ 1、凝血酶原激活、凝血酶原激活 物的形成物的形成 2、凝血酶的形成、凝血酶的形成 3、纤维蛋白的形成、纤维蛋白的形成 凝血的三阶段：凝血的三阶段： 纤维蛋 白降解 产物 纤溶酶纤溶酶 【临床应用】【临床应用】 1 1、纤维蛋白溶解亢进、纤维蛋白溶解亢

21、进 肝、肺、肝、肺、胰胰、甲状腺甲状腺、前列腺等手术出血、前列腺等手术出血 产后出血产后出血、上消化道出血上消化道出血 2 2、尿激酶和链激酶过量引起的出血、尿激酶和链激酶过量引起的出血 【不良反应】【不良反应】 恶心、腹泻、恶心、腹泻、过量可引起血栓形成过量可引起血栓形成 氨甲环酸氨甲环酸 第二节第二节 抗凝血药抗凝血药 肝素肝素 【化学结构与来源化学结构与来源】 粘多糖硫酸酯粘多糖硫酸酯 肠粘膜和肺提取肠粘膜和肺提取 肝素肝素 【药理作用】【药理作用】 1抗凝血抗凝血 抗凝血机制：增强抗凝血酶抗凝血机制：增强抗凝血酶 活性活性 抗血小板聚集抗血小板聚集 抗凝血特点：体内外均有迅速而强大的抗凝作用抗凝血特点：体内外均有迅速而强大的抗凝作用 2其他其他 调血脂、抗炎、抗血管内膜