卒中的院前处理与急诊诊治

1、 （一）、脑卒中的定义（一）、脑卒中的定义 脑卒中（脑卒中（StokeStoke），又称中风或脑血管意外，），又称中风或脑血管意外， 是由于缺血或出血引起的急性局部、短暂或持久是由于缺血或出血引起的急性局部、短暂或持久 的脑损害，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下的脑损害，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下 腔出血在内的一组疾病。腔出血在内的一组疾病。 脑卒中的分类脑卒中的分类 ：脑卒中按其性质分为缺血性：脑卒中按其性质分为缺血性 脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中（脑脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中（脑 梗死）包括脑血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺血梗死）包括脑血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺

2、血 发作、腔隙性梗死、出血性梗死等；出血性脑卒发作、腔隙性梗死、出血性梗死等；出血性脑卒 中包括脑出血、蛛网膜下腔出血。中包括脑出血、蛛网膜下腔出血。 脑血管疾病是中老年人的一种多发病。脑血管疾病是中老年人的一种多发病。 平均发病率平均发病率1301301010万，我国每年新增病万，我国每年新增病 例达例达200200多万例。多万例。 死亡率所有疾病的死亡率所有疾病的10%10%。 致残率约致残率约80%80%。 复发率约为复发率约为41%41%。 全国脑卒中患者全国脑卒中患者600-700600-700万。万。 二、卒中的院前处理二、卒中的院前处理 （一）、时间对院前处理的重要性（一）、时间

3、对院前处理的重要性 时间是治疗各种动脉闭塞性疾病的一个时间是治疗各种动脉闭塞性疾病的一个 关键性因素。关键性因素。 实验性脑动脉闭塞的动物模型证实，神实验性脑动脉闭塞的动物模型证实，神 经细胞的恢复与闭塞的时间呈反相关。经细胞的恢复与闭塞的时间呈反相关。 脑细胞在完全缺血缺氧下最多存活脑细胞在完全缺血缺氧下最多存活5-8分分 钟，一名大脑钟，一名大脑A闭塞的患者每分钟就会有闭塞的患者每分钟就会有 200万个神经细胞发生死亡。因此万个神经细胞发生死亡。因此“时间时间= 大脑大脑”。 脑梗死脑梗死 “缺血性半暗带缺血性半暗带”理论。理论。1981年，年， Astrup等提出。等提出。 目前我国卒中

4、治疗现状：目前我国卒中治疗现状： 时间对早期卒中治疗的重要性并未像治疗时间对早期卒中治疗的重要性并未像治疗 心肌梗死那样引起人们的足够重视。心肌梗死那样引起人们的足够重视。 卒中应被视为卒中应被视为“急症中的急症急症中的急症”的观点未的观点未 成为人们的共识。卒中病人往往在起病后成为人们的共识。卒中病人往往在起病后6h6h 后甚至直到后甚至直到10d10d才能获得治疗，导致病人较高才能获得治疗，导致病人较高 的死亡率和致残率。的死亡率和致残率。 卒中患者院前转运与延误现况调查：卒中患者院前转运与延误现况调查： 来自中国七城市卒中事件急诊登记数据库研究来自中国七城市卒中事件急诊登记数据库研究 (

5、CARDs)(CARDs)，在，在CARDsCARDs登记中心的急诊就诊患者中，登记中心的急诊就诊患者中， 1 h1 h内就诊者占内就诊者占11 119 9(6(65 5一一13136 6) )，3h3h内就内就 诊者占诊者占32326 6(26(268 8一一3636OO) )，院前延迟的，院前延迟的 中位时间为中位时间为7 771 h(571 h(55014501450 h)50 h)，就急性卒，就急性卒 中救治而言，延迟情况仍十分严重，若以中救治而言，延迟情况仍十分严重，若以2 h2 h能到能到 达医院的患者为有可能从溶栓中获益的人群达医院的患者为有可能从溶栓中获益的人群( (考虑考虑

6、院内溶栓所需时间为院内溶栓所需时间为1 h)1 h)，仅有平均，仅有平均24241 1的患者的患者 为潜在的溶栓获益人群。为潜在的溶栓获益人群。 调查结果显示调查结果显示: : 目前中国急性脑卒中的医疗服务不容乐观，存目前中国急性脑卒中的医疗服务不容乐观，存 在诸多问题如在诸多问题如; ; 院前转运不及时院前转运不及时 ; ; 院内延误时间突出院内延误时间突出; ; 溶栓比例低及溶栓不规范等溶栓比例低及溶栓不规范等; ; 亟待展开有针对性地持续质量改进以缩短循证亟待展开有针对性地持续质量改进以缩短循证 医学指南与临床实践之间的差距。脑卒中急救医疗医学指南与临床实践之间的差距。脑卒中急救医疗 服

7、务首当其中。服务首当其中。 因此为了确保患者在规定时间窗内尽早接因此为了确保患者在规定时间窗内尽早接 受诊治受诊治, ,必须在提高卒中急救公众意识的基础上必须在提高卒中急救公众意识的基础上, , 积极建立急性卒中的院外急救系统积极建立急性卒中的院外急救系统, ,进一步规范进一步规范 院内急救的治疗措施。上述举措经循证医学证院内急救的治疗措施。上述举措经循证医学证 实实, ,能有效降低脑卒中死亡率和致残率。能有效降低脑卒中死亡率和致残率。 尽早识别脑卒中并使需要溶栓者在时间窗尽早识别脑卒中并使需要溶栓者在时间窗 内得到最佳治疗已成为一个不仅是神经科、内内得到最佳治疗已成为一个不仅是神经科、内 科

8、和急诊科，也是整个医疗系统和全社会的重科和急诊科，也是整个医疗系统和全社会的重 要课题。要课题。 由于时间因素对卒中病人院前处理的重由于时间因素对卒中病人院前处理的重 要性，因此如何使病人在要性，因此如何使病人在3-6h3-6h内抵达医院内抵达医院 并在途中有效处理是病人住院前处理的关并在途中有效处理是病人住院前处理的关 键。键。 1 1、病人不能及时抵达医院的原因、病人不能及时抵达医院的原因 缺乏卫生知识，缺乏疾病的认识缺乏卫生知识，缺乏疾病的认识; ; 被误诊被误诊; ; 卒中发生的时间卒中发生的时间 ; ; 卒中发生的地点卒中发生的地点 ; ; 经济拮据经济拮据; ; 路途遥远路途遥远;

9、 ; 因家庭不和睦因家庭不和睦; ; 到达方式到达方式; ; 卒中类型卒中类型; ; 其他：临床因素其他：临床因素 年龄年龄 目击者等目击者等 2. 2.卒中病人的早期识别卒中病人的早期识别 ： 5S( 5S(即即5 5个个Sudden)Sudden)包括包括: : 突发面瘫、上下肢无力突发面瘫、上下肢无力或麻木或麻木, ,尤其尤其是是单侧单侧; ; 突发语言、意识或理解障碍突发语言、意识或理解障碍或抽搐或抽搐; ; 突发头晕、平衡障碍和行走困难突发头晕、平衡障碍和行走困难; ; 突发单眼或双眼突发单眼或双眼黑蒙或双眼向一侧凝视；黑蒙或双眼向一侧凝视； 突发既往未出现的剧烈头痛突发既往未出现的

10、剧烈头痛、呕吐、呕吐。 简便的自我评价系统：简便的自我评价系统： 笑一笑；动一动；说一说。笑一笑；动一动；说一说。 33 、减少院前延迟因素的干预措施、减少院前延迟因素的干预措施 自上世纪自上世纪9090年代，国外就在对缩短卒中病年代，国外就在对缩短卒中病 人抵达医院时间的各个环节上采取一系列改人抵达医院时间的各个环节上采取一系列改 进措施，如开展有关卒中知识的科普教育，进措施，如开展有关卒中知识的科普教育， 建立急诊医疗服务网络，建立编码卒中快速建立急诊医疗服务网络，建立编码卒中快速 反应系统，统一急救呼叫电话等，大大缩短反应系统，统一急救呼叫电话等，大大缩短 了病人从起病到医院诊治的间隔时

11、间。了病人从起病到医院诊治的间隔时间。 （1 1）卒中和公众教育）卒中和公众教育 加强对卒中病人的早期识别，缩短病人到医加强对卒中病人的早期识别，缩短病人到医 院的时间，获得早期治疗，首要的措施是开展卒院的时间，获得早期治疗，首要的措施是开展卒 中的公众科普教育。中的公众科普教育。 （2 2）急诊医疗服务及急诊电话呼叫系统）急诊医疗服务及急诊电话呼叫系统 急诊医疗服务（急诊医疗服务（EMSEMS）网络采用网络医院的）网络采用网络医院的 策略，把病人送到最近的医院紧急处置，因为在策略，把病人送到最近的医院紧急处置，因为在 发达国家即使较小的城市医院也能进行发达国家即使较小的城市医院也能进行CTC

12、T扫描和扫描和 其他必要的检查。据统计，病人通过其他必要的检查。据统计，病人通过EMSEMS抵达医抵达医 院的时间较短，院的时间较短，EMSEMS不仅能早期把病人转送到医不仅能早期把病人转送到医 院，而且可在救护车上对病人进行早期急救处理。院，而且可在救护车上对病人进行早期急救处理。 （3 3）专业训练）专业训练 ： 专业训练和公众教育一样都需要反复进专业训练和公众教育一样都需要反复进 行，做到经常化。急救人员的教育培训，急行，做到经常化。急救人员的教育培训，急 救医疗服务人员的质量和数量的欠缺等直接救医疗服务人员的质量和数量的欠缺等直接 影响了脑卒中院前的急救效果，不及时的处影响了脑卒中院前

13、的急救效果，不及时的处 理甚至错误处理势必给患者带来不可挽回的理甚至错误处理势必给患者带来不可挽回的 损失。急救人员应熟练掌握脑卒中急救流程，损失。急救人员应熟练掌握脑卒中急救流程， 熟知脑卒中的高危因素、临床症状、治疗窗熟知脑卒中的高危因素、临床症状、治疗窗 口时间、临床评估方法、临床处理路径，各口时间、临床评估方法、临床处理路径，各 科室协作程序。科室协作程序。 转运方式转运方式 建议通过急救系统，而不建议通建议通过急救系统，而不建议通 过乘私家车或其他交通工具到医院。原因过乘私家车或其他交通工具到医院。原因: : 一是调查显示，大部分被延误患者都没有采一是调查显示，大部分被延误患者都没有

14、采 用急救车方式转运，而采用急救车方式转运较少用急救车方式转运，而采用急救车方式转运较少 有延误。有延误。 二是在转运过程中，如病情加重时能及时得二是在转运过程中，如病情加重时能及时得 到专业急救人员的帮助。到专业急救人员的帮助。 三是救护人员在路途中可以对患者症状进行三是救护人员在路途中可以对患者症状进行 检查询问，检查患者的生命体征，并进行简单的检查询问，检查患者的生命体征，并进行简单的 辅助检查，收集上述患者资料，有利于下一步到辅助检查，收集上述患者资料，有利于下一步到 医院后的抢救。医院后的抢救。 (5)(5)建立卒中院前处理系统、优化急救流程建立卒中院前处理系统、优化急救流程 由卫生

15、系统和全社会加强缺血性卒中的由卫生系统和全社会加强缺血性卒中的 教育，并由政府和卫生部门建立急救系统，教育，并由政府和卫生部门建立急救系统， 再和医生联合建立并推进缺血性卒中的院前再和医生联合建立并推进缺血性卒中的院前 处理模式且形成有价值又简便可行的院前处处理模式且形成有价值又简便可行的院前处 理程序，将极大促进缺血性卒中的院前处理，理程序，将极大促进缺血性卒中的院前处理， 使更多卒中患者得到及时治疗，从而改善卒使更多卒中患者得到及时治疗，从而改善卒 中的预后。中的预后。 现场及途中处理：现场及途中处理： EMS EMS人员在向医院转送途中对卒中病人员在向医院转送途中对卒中病 人的处理由于诊

16、断的准确率不够高，所以人的处理由于诊断的准确率不够高，所以 应集中全身支持疗法和复苏术的应集中全身支持疗法和复苏术的ABCABC上，上， 即气道、呼吸和循环。即气道、呼吸和循环。 非专业人员的现场处理：非专业人员的现场处理： 保持镇静，如果病人是清醒的，要保持镇静，如果病人是清醒的，要 注意安慰病人，缓解其紧张情绪。注意安慰病人，缓解其紧张情绪。 初步判断为脑卒中后应使病人仰卧，头肩部初步判断为脑卒中后应使病人仰卧，头肩部 稍垫高，稍垫高，头偏向一侧头偏向一侧，防止痰液或呕吐物回流，防止痰液或呕吐物回流 吸入气管造成窒息。如果病人口鼻中有呕吐物吸入气管造成窒息。如果病人口鼻中有呕吐物 阻塞，应

17、设法抠出保持呼吸道通畅。阻塞，应设法抠出保持呼吸道通畅。 使病人平卧，解开病人领口纽扣、领带、裤使病人平卧，解开病人领口纽扣、领带、裤 带胸罩，如有假牙也应取出。可不放枕头或将带胸罩，如有假牙也应取出。可不放枕头或将 枕头垫在肩膀后面，使下颌略微仰起。枕头垫在肩膀后面，使下颌略微仰起。 打电话给急救中心，寻求帮，必要时不要放打电话给急救中心，寻求帮，必要时不要放 下电话，询问并听从医生指导进行处理。下电话，询问并听从医生指导进行处理。 非专业人员的现场处理：非专业人员的现场处理： 避光，可将窗帘拉上，避免强光刺激避光，可将窗帘拉上，避免强光刺激; ; 有条件者可吸氧有条件者可吸氧; ; 可以做

18、一些简单的检查可以做一些简单的检查; ;如用手电筒观察病人双如用手电筒观察病人双 侧侧瞳孔瞳孔是否等大等圆是否等大等圆, ,如有可能应测量如有可能应测量血压血压; ; 有条件者呼叫救护车来运送病人有条件者呼叫救护车来运送病人, ,若自行运搬运若自行运搬运 病人时正确的方法是：病人时正确的方法是：2-32-3人同时用力，一入托住的人同时用力，一入托住的 头部和肩部，使头部不要受到震动或过分扭曲，另头部和肩部，使头部不要受到震动或过分扭曲，另 一人病人的背部和臀部，如果还有一人，则要托起一人病人的背部和臀部，如果还有一人，则要托起 病人腰部腿，三人一起用力，平抬病人移至硬木板病人腰部腿，三人一起用

19、力，平抬病人移至硬木板 床或担架上，不搬运时把病人扶直坐起，切勿抱、床或担架上，不搬运时把病人扶直坐起，切勿抱、 拖、背、扛病人；拖、背、扛病人； 在没有医生明确诊断之前，切勿擅自作主给病用在没有医生明确诊断之前，切勿擅自作主给病用 活血、止血剂或其他药物。活血、止血剂或其他药物。 处理要点：处理要点： 现场急救人员应尽快进行简要评估现场急救人员应尽快进行简要评估 和必要的急救处理，包括：（和必要的急救处理，包括：（1 1）评估气道、）评估气道、 呼吸和循环；（呼吸和循环；（2 2）如怀疑有头部创伤，应评）如怀疑有头部创伤，应评 估病人创伤体征和颈部制动；（估病人创伤体征和颈部制动；（3 3）

20、建立和维）建立和维 持足够通畅的气道；（持足够通畅的气道；（4 4）给氧；（）给氧；（5 5）监测）监测 心律；（心律；（6 6）把病人有关的情况通知网络医院；）把病人有关的情况通知网络医院； （7 7）消除病人的紧张情绪；（）消除病人的紧张情绪；（9 9）有适应证）有适应证 时予以辅助通气；（时予以辅助通气；（1010）建立静脉通道，输）建立静脉通道，输 生理盐水；（生理盐水；（11 11）评估血糖浓度）评估血糖浓度, ,低血糖症时低血糖症时 应及时处理。应及时处理。 处理要点处理要点 ： 应避免：应避免： 非低血糖患者输含糖液体；非低血糖患者输含糖液体； 过度降低血压；过度降低血压； 大量

21、静脉输液。大量静脉输液。 应迅速获取简要病史，包括：应迅速获取简要病史，包括： 症状开始时间；症状开始时间； 近期患病史；近期患病史； 既往病史；既往病史； 近期用药史。近期用药史。 通过远程医疗网络帮助非专业治疗中心通过远程医疗网络帮助非专业治疗中心 的医师诊断和评估急性卒中患者的医师诊断和评估急性卒中患者,能实现现有能实现现有 医疗条件下的资源共享。远程医疗网络覆盖医疗条件下的资源共享。远程医疗网络覆盖 的医院可以全天候地对患者进行远程诊断、的医院可以全天候地对患者进行远程诊断、 数据传输及视频会议。数据传输及视频会议。 远程医疗网络：远程医疗网络： 院外急救流程为院外急救流程为: : 拨

22、打拨打120120急救电话急救电话急救中心受理急救中心受理 指导自救指导自救/ /互救互救调度相应功能的急救调度相应功能的急救 车车急救车到达现场急救车到达现场现场急救现场急救传传 输信息输信息院内准备并给院前急救医师指导院内准备并给院前急救医师指导 意见意见现场或急救车内实施进一步救治现场或急救车内实施进一步救治 急救车到达相应的院内急诊部急救车到达相应的院内急诊部院前与院前与 院内交接手续院内交接手续院内急救程序启动院内急救程序启动( (院前院前 急救完成急救完成)相应的院内救治。相应的院内救治。 （一）卒中病人在医院内门、急诊室的早期处（一）卒中病人在医院内门、急诊室的早期处 理要求理要

23、求 病人抵达医院后，必须对病人作出快速反应，病人抵达医院后，必须对病人作出快速反应， 缩短评估时间，尽快开始治疗。首先应及时将病人缩短评估时间，尽快开始治疗。首先应及时将病人 送到指定位置，并及时得到专科医师的处置。其次送到指定位置，并及时得到专科医师的处置。其次 是要以并行的方式尽量缩短各种辅助诊断项目检查是要以并行的方式尽量缩短各种辅助诊断项目检查 的时间。的时间。 由于由于CT扫描是首选的诊断步骤，对明确卒中的扫描是首选的诊断步骤，对明确卒中的 性质、程度、范围和临床治疗有指导意义，所以务性质、程度、范围和临床治疗有指导意义，所以务 必对病人尽快进行必对病人尽快进行CT检查，还应尽可能进行血常检查，还应尽可能进行血常 规、心电图和经颅多普勒等检查。规、心电图和经颅多普勒等检查。 （二） 卒中评估目标时间表卒中评估目标时间表 卒中评估目标卒中评估目标目标时间目标时间 l) （三）急诊神经系统评估（三）急诊神经系统评估