胸腔积液性质鉴别

1、 正常人每 24小时有5001000ml的液体自毛细血管的静 脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血 液，滤过与吸收处于动态平衡。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收 过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion, ） 胸水循环机制胸水循环机制 液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸 腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度 接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重 吸收。 病因和发病机制 一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎 二、胸膜通透性增加 如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、 胸膜肿瘤 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症 四、壁层

2、胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉 栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥 手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可 以引起渗出性或漏出性胸腔积液。 年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。 结核性胸膜炎常伴有发热。 年轻病人胸膜炎以结核性为常见； 中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛， 伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。 心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现； 炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。 肝脓肿所伴右侧

3、胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为 脓胸。 积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者 渐感胸闷。 体征 少量积液无明显体征 胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音 中至大量胸腔积液 肺外疾病 实验室和特殊检查 漏出液透明清亮，静置不凝固， 比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感 染有臭味。 血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞 乳状胸水：乳糜胸 巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿 黑色胸水：曲霉感染 黄绿色胸水：类风湿性关节炎 漏出液细胞数常少于100106/L，以淋巴 细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过 500106/L。脓胸时白细胞多达10000106/L 以上。 恶性胸液中约有40%-90

4、%可查到恶性肿瘤细胞，反复 多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超 过5%，结核性胸液中常低于5%。 中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病 红细胞超过100109/L：创伤、肿瘤、肺梗死 结核性胸液pH常7.30；pH7.00者 仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性 胰腺炎所致胸液的pH7.30 ； 胸液涂片查找细菌及培养，有 助于病原诊断。 渗出液的蛋白含量较高， 胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L 时，胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含 量较低（ 4.52mmol/L） 呈乳状混浊，苏丹染成红色，但胆固 醇含量不

5、高，可见于胸导管破裂时。 正常人胸液中葡萄糖含量 与血中葡萄糖含量相近，漏出与大多数渗 出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、 类风湿关节炎性及化脓性胸腔积肥液中葡 萄糖含量可3.3mmol/L。 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高， 大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6 时，提示为渗出液。LDH500U/L常提示为恶性 肿瘤或胸液已并发细菌感染。 腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。 结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细 胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般 不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度 较高。 结核性与恶性胸腔积液时， T淋巴细胞增

6、高，尤以结核性胸膜炎为显著可高 达且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类 风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分 降低，且免疫复合物的含量增高。 若胸水CEA20g/L或胸 水/血清CEA 1，常提示为恶性胸水，其敏感 性为40%-60%，特异性为70%-88%。 胸腔积液量0.30.5L 时，X线仅见肋隔角变 钝；更多的积液显示 有向外侧、向上的弧 形上缘的积液影。 CT检查能根据胸液的密度不同提 示判断为渗出液、血液或脓液，尚可 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块 以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。 大量胸腔积大量胸腔积 液液. 两侧小量胸腔积液两侧小量胸腔积液 两侧胸腔积液两侧胸

7、腔积液 右斜裂积液右斜裂积液 右肺底积液右肺底积液包裹性积液包裹性积液 水平裂积液水平裂积液 包裹性积液包裹性积液 水平裂积液水平裂积液 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及 液气胸等。对包裹性积液可提供较准 确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜 肉芽肿性病变有一定帮助。 由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁 层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶 性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%， 为拟定治疗方案提供了依据。 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。 中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和 体征均较明显。少量积液（0.3L）仅表现为 肋膈角变钝，

8、有时易与胸膜粘连混淆，可行 患侧卧位胸片，体征上需与胸膜增厚鉴别，B 超、CT等检查可确定有无胸腔积液。 1.1.外观外观 漏出液：清澈透明、无色或浅黄色，不凝固漏出液：清澈透明、无色或浅黄色，不凝固 渗出液：透明或草黄色或棕黄色，或血性，可自行凝固渗出液：透明或草黄色或棕黄色，或血性，可自行凝固 2.2.比重（比重（1.0181.018为界）为界） 蛋白质含量（蛋白质含量（30g/L30g/L为界）为界） 细胞数（细胞数（50050010106 6/L/L为界）为界） 小于以上界限为漏出液，反之为渗出液小于以上界限为漏出液，反之为渗出液 以上缺乏特异性，因为胸水蛋白，细胞数多少除与 原发病外

9、，还与胸水数量及生成速度有关。 Light提出新的鉴别标准： 1、胸水中蛋白 血清中蛋白 2、胸水中LDH 血清中LDH 3、胸水中LDH水平血清正常值高限的2/3 此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓 度1.56mmol/L,胸腔积液/血清胆红素比例0.6， 血清-胸腔积液白蛋白梯度12g/L. 0.5 0.6 三、寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾 病综合征、低蛋白血症、腹膜透析等。 在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎。 三、寻找胸腔积液的病因 类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions）系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感 染引起

10、的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。 先有炎症症状、体征后有胸腔积液。 类肺炎性胸腔积液特征：积液量不多，呈草黄色或 脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄 糖和pH降低。 脓胸：脓性、粘稠，涂片革兰染色找到细菌或脓液 培养细菌阳性。 三、寻找胸腔积液的病因 恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液。 特点： 以45岁以上中老年人多见 胸痛、血痰、消瘦症状 胸水血性、量大、增长迅速，CEA20ug/L,LDH500U/L 胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤 维支气管镜、胸腔镜检查。 恶性胸液与恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点性胸液治疗的临床鉴别要点 (供参考供参考) 恶性恶性 结核性

11、结核性 40岁以上岁以上 83.3% 38% 胸痛特点胸痛特点 呈持续性，随胸液呈持续性，随胸液 起病时有胸痛，起病时有胸痛， 增多而加剧增多而加剧 随胸液增多而减轻随胸液增多而减轻 胸痛时发热胸痛时发热 少见少见 多见多见 血性胸水血性胸水 65.8% 9% 胸水量胸水量 大中量占大中量占74.8% 中小量占中小量占91.2% 结核菌素结核菌素 3.8% 49.3% 试验阳性试验阳性 老年胸膜炎的临床特征（供参考）老年胸膜炎的临床特征（供参考） （1）癌性多为后期胸痛，结核则早期胸痛较多）癌性多为后期胸痛，结核则早期胸痛较多 （2）癌性胸膜炎多数不发热，病初发热者多为）癌性胸膜炎多数不发热，

12、病初发热者多为TB （3）胸水伴有肺外表现者多为癌性）胸水伴有肺外表现者多为癌性 （4）伴肺不张、肺门或肺内肿块多为癌性，伴）伴肺不张、肺门或肺内肿块多为癌性，伴TB灶灶 多为多为TB性性 （5）血性胸水多为癌性）血性胸水多为癌性 （6）抗痨后胸水增多为癌性）抗痨后胸水增多为癌性 （7）胸水细胞学、）胸水细胞学、PCR检查有助于诊断检查有助于诊断 胸腔积液为胸部或全身病症的一部 分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠 正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见 病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 一般治疗：休息、营养支持、对症。 可解除肺及 心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚， 使肺功能免受损

13、伤。 大量胸液者每周抽液23次，直至胸液完全吸收。首次 抽液不超过700ml，以后每次抽液不应超过1000ml，过快、 过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。 胸膜反应：停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素皮下 注射。 抽液后，不注入抗结核药物，但可注入链激酶防止胸膜 粘连。 严重的全身毒性症状 大量的胸腔积液 广泛的胸膜肥厚 前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗 后可吸收，积液者多应胸腔穿刺抽液，胸水PH 7.2时应肋间插管闭式引流。 脓胸的治疗原则是控制感染（足量、体温正常后 持续用药2周以上，联合抗厌氧菌药）、引流胸腔积液（抽 脓，闭式引流，冲洗，注入抗生素及链激酶）及促使肺

14、复 张，恢复肺功能。 三、恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。胸腔积液 多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，其胸水生长 迅速，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难， 甚至导致死亡。可选择化学性胸膜固定术，在 抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入化疗 药及胸膜粘连剂、生物免疫调节剂。 Case reportCase report 病史特点 入院情况 诊治思路 胸膜活检 方法 1.非引导闭式胸膜活检术（盲检） 2.CT或者B超引导下胸膜活检术 3.内科胸腔镜下胸膜活检术 4.电视辅助胸腔手术(Video assisted thoracic surgery，VATS)下胸膜活检术 5.外科开胸胸膜活检术

15、 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高， 大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6 时，提示为渗出液。LDH500U/L常提示为恶性 肿瘤或胸液已并发细菌感染。 腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。 结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细 胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般 不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度 较高。 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜 肉芽肿性病变有一定帮助。 由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁 层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶 性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%， 为拟定治疗方案提供了依据。

16、对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。 老年胸膜炎的临床特征（供参考）老年胸膜炎的临床特征（供参考） （1）癌性多为后期胸痛，结核则早期胸痛较多）癌性多为后期胸痛，结核则早期胸痛较多 （2）癌性胸膜炎多数不发热，病初发热者多为）癌性胸膜炎多数不发热，病初发热者多为TB （3）胸水伴有肺外表现者多为癌性）胸水伴有肺外表现者多为癌性 （4）伴肺不张、肺门或肺内肿块多为癌性，伴）伴肺不张、肺门或肺内肿块多为癌性，伴TB灶灶 多为多为TB性性 （5）血性胸水多为癌性）血性胸水多为癌性 （6）抗痨后胸水增多为癌性）抗痨后胸水增多为癌性 （7）胸水细胞学、）胸水细胞学、PCR检查有助于诊断检查有助于诊断 一般治疗：休息、营养支持、对症。 可解除肺及 心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚， 使肺功能免受损伤。 大量胸液者每周抽液23次，直至