骨外固定并发症分类及防治.

1、骨外固定并发症分类及防治一、早期并发症及防治原则骨外固定早期并发症，是指骨外固定手术中至术后1周内，因为手术可能引发的问题。如在骨折复位、截骨术、器械安置和钢针穿放时，可能的损伤、创伤等潜在的威胁和临床问题。如神经血管损伤，肢体肿胀、截骨不全、器械和钢针位置不当，以及偶见的骨筋膜室综合征、脂肪栓塞等因手术引发的可逆的或不可逆的并发症。（一）神经损伤临床实践中神经、血管损伤极为少见。神经损伤术后会有不同程度的神经刺激症状如，感觉异常、运动障碍，以及肌肉萎缩、足下垂等。一般认为，钢针直接对着神经穿入时，钢针前端可将其推向侧方。作者认为，这是一种侥幸心理和不安全意识，因为：有的神经位置相对固定，如腓

2、总神经和桡神经；即是钢针不能直接刺伤神经，但靠近钢针的神经，在延长或矫形过程，可能会引起不同程度神经刺激症状。临床实践未见钢针直接刺伤的报道，但术者在临床实践中，也有钢针直接刺伤神经的现象发生，如胫骨近端后外侧穿入全针时，即发现有刺伤腓总神经的现象。一旦发生只要退出钢针，更换穿针位置即可。发生原因，可能与腓骨头结构、神经位置变常或穿针位置选择不当有关，神经症状一般在术后3周内自然消。靠近神经的钢针，易发生神经刺激症状，并延长或矫形的进程而加重。因此，术后对靠近神经血管的钢针应注意加强观察，一旦发现或可疑的神经损伤症状，应优先考虑拔除可疑的钢针，更换钢针位置，而不必等待“明确诊断”。穿针的手术操

3、作除充分了解局部解剖和严格穿针技术外，需注意以下问题：1.选择更安全的穿针位置 穿针位置应最大限度避开主要神经，在危险区，如胫骨近端（腓总神经）、肱骨远端（尺神经和桡神经）穿针时，尽可能选择全针与半针结合应用的钢针布局，必要时使用穿针定位器穿针。2.选择安全的进针方式 若在危险区穿放钢针时，应由相对安全的一侧进针，如腓骨小头一侧，肱骨内髁作为进针侧，或应用穿针定位器穿针。3.穿针时应缓慢进针，同时观察神经反应症状，若发现有神经刺激症状应退出钢针，从新调整进针点穿针。4.培养安全操作的习惯 如作皮肤切口时，手术刀的平面须与神经、血管走行方向平行刺入。5.术中、术后发现神经损伤时，应采取相应的补救

4、措施，如即刻更换穿针位置，适当应用神经应用药辅助康复。（二）血管损伤临床中血管损伤非常少见。血管损伤，可引起术中出血、局部血肿、肢体肿胀，甚者演变为骨筋膜室综合征。血管损伤可因穿针或截骨术的操作引起。靠近血管的钢针，可能会引发慢性侵蚀损伤的可能，一旦针孔发生感染或长时间的刺激，则可引起急性出血或假性动脉瘤。尽管临床不当较少，但也有在某些危险区域穿针，造成重要血管损伤，甚至截肢的报告。如 Lin 报道一例应用单侧外固定器治疗胫腓骨骨折造成胫前动脉损伤；Jakin 报道一例应用 Ilizarov 外固定器造成股动脉迟发性损伤，形成假性动脉瘤；我们也曾有1例应用单侧外固定器进行股骨延长时，发生股深血

5、管假性动脉瘤破裂，经用人造血管修复治愈。血管损伤的防治方法与神经损伤防治的原则相似，除充分了解局部解剖，避开神经、血管穿针外，尚须注意以下问题。1.选择最安全的穿针位置 穿针位置应最大限度避开主要神经血管，在危险区内穿针时，尽可能采用半针。当发现血管被伤、出血，应立即退出钢针，进行压迫止血，另选进针位置。2.严格穿针程序 如邻近血管位置的穿针，尽可能应用套管程序化操作；在危险区穿放全针时，应由相对安全的一侧进针，或先用250px长的7号注射针试穿无误后再沿试穿方向穿针或应用穿针定位器穿针。3.避免钢针热损伤和软组织缠绕 在全针操作过程，热损伤或钢针缠绕，也可造成神经血管损伤。操作时应以手指压紧

6、穿针出软组织，以及避免持续高速旋转。4.树立微创意识 应用骨刀、线锯、电动锯截骨时，要避免过多剥离或误伤知名血管。应用钻孔或微创连孔截骨时，应避免钻头误伤对侧血管或神经。5.术中、术后发现神经与血管损伤时，应采取相应补救措施并更换穿针位置。6.术后对靠近神经血管的钢针应注意加强观察，一旦发现或可疑的神经血管损伤临床症状，应优先考虑拔除可疑的钢针，而不必等待“确诊”。（三）肢体肿胀骨外固定本身罕见引起肢体肿胀，虽有肢体慢性肿胀的报道，原因并十分确切。位移原因可能与使用环式外固定器，过多的交叉穿针，影响血运有关。更多的原因与原始损伤、截骨术过多的软组织剥离、损伤附近知名血管，引起的渗血，引流不通畅

7、有关。另外创伤反应、钢针压迫血管、体位等因素也可能引发组织水肿及肢体肿胀。1.创伤引起的肢体肿胀 严重闭合性骨折往往伴有不同程度的肢体肿胀，应用骨外固定治疗时应严格按照创伤治疗原则消除肢体肿胀，必要时应进行切开减张。骨外固定器在为骨折提供有效固定的同时，也应为治疗创伤提供方便。尽可能减少钢针数量，以减少钢针对血供的影响，外固定器以维持不负重条件下的稳定即可，等待肿胀消退，离床运动前再加穿钢针，增加固定的稳定性。2.截骨术引起的肢体肿胀 与引流不畅有关。术中一定要放置引流管，并保持引流通畅。3.避免靠近血管和肌腹部位的穿针 特别是全针；避免在肢体中段、股骨近端和肱骨近端穿置过量的全针。4.术后可

8、常规应用组织脱水药物 术后一旦发现异常的肢体肿胀，应严密观察，积极采用非手术方法尽快使肢体肿胀消退。非手术措施效果不明显，肿胀有进行加重的趋势，应考虑按照骨筋膜室综合征采取进行进一步治疗措施。（四）骨筋膜室综合征可能是插钉横行通过骨筋膜室，或皮质切割后骨筋膜室内压增高所致。这种现象在单独使用骨外固定中虽有报道，但极少发生。我们在单独应用骨外固定时尚未见发生，只是应用内外结合肢体延长中发生过，对此应有充分的认识，早期诊断、处理，以免造成严重后果。（五）其它问题1.皮肤压迫性坏死 皮肤压迫性坏死，包括来自钢针与皮肤间的张力、外固定器的连杆或钢针对皮肤的压迫，以及肢体的放置受自身重力和外固定器的压迫

9、，造成皮肤压迫坏死。术中穿钢针时，应严格穿针技术，尽可能在肢体功能位或自然位，软组织无张力状态下穿针。如有张力，应不姑息地切开减张，确保皮肤与钢针间无张力。确保外固定器与肢体之间的距离，避免体位性或重力性压迫，必要时可以进行滑动牵引或将患肢架空。2.钢针位置不当 如钢针穿入骨折线或关节内。一旦发现应及时将钢针退至正常位置或退出重新穿置。在邻近关节的穿针，最好在术中或术毕是借助X线片透视下进行操作或确认。二、中期并发症及防治原则中期并发症，是指术后1周后至外固定器拆除的骨外固定固定或矫治阶段，是骨外固定并发症的高发期，既是实际意义上骨外固定并发症的发生阶段，也是并发症防治的关键阶段。应对骨外固定

10、术后给予更多的重视，认真贯彻“早期发现，及时处理”的管理原则。中期的主要并发症如下：（一）针孔感染的分类及防治针孔感染虽是骨外固定的固有问题，很难避免。但作者认为，并非是必然，只要认真研究，避免严重针孔感染还是可以期望的。针孔感染的发生与否，与技术理念、技术水平和器械种类有关，但发生率的高低则与器械、理念、应用领域、统计方法和技术水平等因素相关，对针孔感染的定义不同，对针孔感染率的评价也有很大影响。如关于并发症发生率的报道自120%1%，平均为40%左右。Ilizarov研究所总结应用环形肢体外固定器3669例的针道感染并发症发生率为8.3%。随着应用技术的提高，近年来报道的并发症发生率已有大

11、幅度下降，如一般针孔感染分别有2%50%及0.5%4.7%，严重感染亦由7%降至0.5%以下。骨外固定固有并发症针孔感染，不仅可以减少，严重的针孔感染几乎可以避免。1.Paley分类 分为3级：级：软组织炎症；级：软组织感染；级：骨感染。Checketts and Ottenburn 将针孔感染分为以下几型：1级：针孔周围局部渗出和皮肤发红，需局部护理。2级：针孔周围皮肤发红、软组织压痛、有时有脓液渗出，需局部护理并口服抗生素。3级：症状同2级类似，但通过精心护理和口服抗生素未能好转；4级：严重的软组织感染，通过精心护理和口服抗生素未能好转的钉道大于1个。此时要去除固定钉，放弃外固定支架。5级

12、：软组织情况同4级，累及骨组织，X 线片显示骨髓炎。应拆除外固定架。6级：骨和软组织形成窦道。需要更大的手术来治疗。2.夏和桃分类 分为以下四种类型，分为轻、中、重、慢性针孔骨髓炎。（1）轻度感染：针孔感染，表现为周围微红、微痛、针孔处，时有少量浆液渗出，活动关节时上述症状加重，只要加强针孔护理，注意休息即可自愈。（2）中度针孔感染：针孔流脓，周围皮肤糜烂，有炎性肉芽组织增生，甚者有体温升高等全身症状。（3）重度针孔感染：若针道分泌物增多，细菌培养阳性，针孔周围皮肤和软组织红肿、局部肿痛。若不进行正确处理，则进一步波及深部，造成慢性针孔骨髓炎。（4）慢性针孔骨髓炎：主要表现是在拔除感染针孔的钢

13、针后，针孔炎症久治不愈，或时好时坏（详见晚期并发症）。3.针孔感染的原因（1）细菌侵入针孔：主要原因是穿针操作时有病菌随钢针侵入针道，而引起并发症。（2）针孔处软组织损伤：如高速钻穿针引起的热损害，穿针时软组织缠绕撕裂，以及针孔皮肤张力过大或针孔皮肤受压。（3）感染灶内、污染严重或清创不彻底的伤口以及血肿内穿针，易发生针孔感染，均应避免。（4）穿针的部位：如 Lewallen 和 Edwards 报道，股骨和胫骨针孔感染的并发症约占10%，其中1/3会影响疗效。股骨和骨盆的针孔感染率约为16%，其中40%会影响疗效；手和足部感染发生率较低，约占1%。根据我们的临床观察，容易发生感染的部位有：股

14、骨近端、肌腹、骨盆和近关节部位的粗直径钢针以及骨嵴上的穿针。（5）钢针直径：根据我们的临床统计，粗直径钢针（4mm以上）的针孔感染率，明显高于细直径钢针(2.5mm以下)的针孔感染率。如应用粗直径钢针的单侧延长器，进行肢体延长或骨段延长时，重度针孔感染率可在30%以上，而应用细直径钢针的环式延长器，针孔感染率不足1%。（6）钢针与皮肤界面滑动：钢针在骨内松动，或肌肉收缩时皮肤随之移动，肌肉的运动会导致滑液渗出的增加，形成培养基，同时也增加了细胞的吞噬活动而致针孔感染。（7）治疗病种的因素：治疗骨折和肢体延长的针孔感染率高于其它病种。治疗骨折特别是开放性骨折，术中操作和术后伤口处理等原因，会使针

15、孔感染率明显增加；肢体延长时，由于钢针一侧皮肤的持续压迫引起的坏死、吸收与修复过程，超过组织修复和机体防御机能时，即可发生针孔感染，特别是粗直径钢针更易发生针孔感染。（8）针孔护理不当，若误将针孔周围保护性纤维痂皮去掉，酒精过多流入针孔时，均可引起针孔软组织的伤害，诱发针孔感染。（9）功能训练时局部出汗，未及时进行处理，致使细菌侵入针孔引起感染。（10）全身和软组织防御机能减弱，特别是全身感染和潜在的感染灶也引发发生针孔感染。4.针孔感染的治疗（1）轻度针孔感染的治疗：轻度针孔感染抬高患肢、减少运动，每天以75%酒精或碘佛溶液进行针孔护理，保持针孔周围皮肤清洁、干燥。必要时可口服抗生素。（2）

16、中度针孔感染的治疗：及时清除分泌物、充分引流和保持针孔部皮肤清洁与干燥，全身或局部应用抗生素。必要时应及时拔除钢针，对针孔进行常规清创处理，保持引流通畅，外科换药，全身抗生素治疗。更换的钢针位置应离开感染灶75px之外。（3）重度针孔感染的治疗5.针孔感染的预防（1）严格无菌操作：治疗开放性骨折及感染性骨折的操作过程中，将清创器械与穿针骨外固定的器械应分开，并在清创术后更换已污染的敷料，术者更换手套，穿针处皮肤重新认真消毒再行穿针。择期无菌手术，严格基本无菌原则，在穿置每一根钢针时，将以湿酒精纱布擦拭钢针后再穿入， 穿置钢针时以湿酒精纱布消毒钢针进出口处皮肤。（2）避免软组织缠绕：穿针时应根据

17、不同钢针种类的操作要求，特别是螺纹半针的穿入，尽可能不要直接穿入，应按序放置套管逐步操作。穿入全针时，针尖穿出对侧皮质后可用骨锤击出出对侧皮肤。（3）避免热损伤：穿针要使用低速动力钻（500转/分以下），避免快速持续旋转。（4）避免钢针皮肤的张力，否则应切开减张后并缝合，以免引起皮肤坏死，导致感染。（5）避免钢针与皮肤界面滑动，保证钢针与皮肤的界面的稳定，可减少针孔感染。应注意以下几点：半针前端要有螺纹，其螺纹最好为锥形，以便于在治疗期间钢针一旦松动时能再拧紧；全针尽可能行交叉穿针；最大限度不穿越肌肉，有选择地采用全针与半针结合有穿针方式；单平面固定时，对进行钢针正确预弯可减少钢针滑动， 松质

18、骨处的要采用交叉全针与半针结合的布局。（6）避开在致密的皮质上穿针，特别是胫骨嵴。（7）规范的针孔护理：钢针周围皮肤形成的纤维性包裹，对防止针道感染有重要意义，在护理过程中切忌把纤维性包裹当作一般痂皮撕掉，操作时避免用纱布、棉球直接擦拭针孔处。在针孔皮肤清洁、干燥的情况下只需用一滴管吸取酒精或碘氟溶液滴在针孔皮肤周围即可。感染针孔的外科换药要正规，并保持引流通畅，伤口封闭的时机是无渗出且创面新鲜。过早封闭感染针孔可使感染向深部扩散。（8）及时处理感染针孔，若钢针已松动应及时拧紧或拔除。（9）特殊情况下针孔感染的防治：对在特殊情况下为糖尿病人使用骨外固定时，极易发生针孔感染和皮肤坏死等并发症。既

19、要尽可能避免引起针孔感染的各种因素，如使用尽可能细的钢针，强化微创意识、严格微创操作、严密观察，发现问题和细心处理的同时，还要注意尿糖的控制和全身营养，特别是蛋白质的提高，感染和皮肤坏死尽可能较快的得到有效治疗。（二）畸形畸形是指术后骨折对位对线留有残余畸形、再移位和继发成角畸形，以及肢体（骨）延长时的继发畸形。畸形是骨外固定治疗过程常见的问题，特别是治疗疑难骨病、畸形矫正和肢体（骨）延长时。但骨外固定条件下的畸形，有时是正常的现象，如肢体延长过程；尽管有的是不该发生的，如骨折固定，但即是发生也很容易在调整。畸形只是治疗过程的问题或障碍，并非是并发症。各病种的具体情况可参阅相关章节。1.畸形的

20、种类 包括成角畸形、位移、短缩、旋转畸形，或复合畸形。2.畸形的原因 外固定器构型力学结构缺陷，如单侧外固定器，已发生成角畸形或旋转畸形；外固定器动态稳定的性能与治疗的力学环境不适宜；病理的特殊原因；原始骨折复位或截骨矫形不良等。3.处理原则 畸形的诊断和处理，在骨外固定条件下是很易得到矫正，关键是对矫形标准的认知度和掌握，如果没有高标准的意识，残余畸形有可能得不到彻底矫正，而留滞到术后成为并发症。4.预防措施 选择力学性能优良的构型，骨折固定的外固定器性能以稳定为先；疑难骨病、畸形矫正和肢体延长的外固定器的性能，要求是稳定为基、巧力求稳、动态平衡和调控有效为原则；钢针布局以采用全针与半针、多

21、点多向的布局为原则。（三）钢针折断1.钢针折断的原因（1）钢针的应力分布不均。（2）机械应力损伤。（3）钢针形状设计缺陷。（4）金属疲劳折断。2.钢针折断的部位 细钢针易在钢针的锁紧部位发生断裂；螺纹半针易在靠皮质骨外的部位折断。3.预防的办法（1）选用设计合理的钢针：如锥形螺纹半针的设计，充分考虑了钢针在骨内的受力特点，较少发生钢针折断。（2）使钢针受力均匀，避免单一钢针应力集中。（3）钢针避免重复使用。（4）细钢针的拉张力要均等。（5）细钢针锁紧时，应避免局部剪切力。（四）骨再生障碍骨再生障碍是指骨折或截骨的骨愈合或新骨生长不良、迟延愈合、骨不连、骨缺损等。涉及问题比较复杂，在此仅限于与骨

22、外固定有关的主要因素作一简单介绍。详细内容将在相关章节讨论。1.骨再生障碍的类型 如骨折迟延愈合、新骨生长不良、新骨矿化不良、畸形愈合、骨不连、骨缺损和再骨折等。2.发生的主要原因（1）缺少对骨再生重建原理、再生规律等新概念的了解。（2）微创意识不强，对局部生物学环境干扰较多。（3）未能提供与骨再生相应的力学生物学环境。（4）应用技术不当，如骨折或截骨的复位不满意，骨块间接触不良或间隙过大。（5）对严重损伤骨折的治疗概念滞后。（6）治疗过程缺少积极有益的功能训练。（7）术后管理不认真，发现和处理问题不及时。（8）对骨折愈合的强度判断不准确，过早拆除外固定器。3.预防策略（1）认真了解、研究骨再

23、生的生物学、生物力学和功能适应性原理。（2）选择力学性更好的外固定器：根据治疗患者的年龄、病种、部位、治疗目的，选择相应功能的外固定器构型和钢针布局。（3）认真术后管理，善于发现问题，及时正确处理。（4）定期复查骨再生情况，并对新骨质量进行认真评估。（5）坚持治用并举、用练结合的功能训练原则。（6）准确评估新骨折的强度，避免过早拆除外固定器。4.治疗原则（1）新骨生长不良，可调控外固定器的刚度、牵伸延长速度和改善力学生物学环境。（2）严重的新骨障碍，可采用微创自体骨髓干细胞移植术，或“手风琴”技术治疗。（3）如发生骨不连、再骨折和骨缺损，可根据相应的治疗原则治疗。（五）关节并发症1.损伤类型

24、关节运动受限、关节僵硬、关节脱位、关节软骨损伤、骨性关节炎等2.发生原因（1）原始损伤严重，或伴有神经、肌肉的损伤，以及邻近关节骨折或关节骨折等。（2）邻近关节和经越肌腹的穿针，将影响穿针平面以下的关节功能活动，以及长期的关节固定。（3）技术概念不清，如混淆骨延长术和现代肢体延长术的概念，将骨延长术用于大幅度肢体延长极易发生各种关节的问题和并发症，属后遗症。（4）缺少骨外固定治疗的总体意识，往往顾此失彼，忽略对关节问题的关注，或缺少对策。（5）缺少对功能训练重要性的认识，未能进行规范的功能训练。3.处理原则（1）早期发现关节活动受限或畸形趋势，应加强针对性主动或被动的功能训练。（2）功能训练不

25、能控制关节畸形趋势时，应实施跨关节弹性动态固定，维持关节功能位状态下的运动。（3）严重的关节活动受限或伴有畸形时，可应用逐步牵伸矫形技术，是关节恢复的功能位并结合功能训练。（4）关节脱位是，可应用骨外固定逐步牵伸复位技术，使脱位的关节复位。（5）骨性关节炎，可实施关节融合术（如踝关节）或截骨关节重建术（如髋关节）。4.预防措施（1）熟悉和了解当代的骨外固定基本使用原则，规范操作，如关节穿针时，必须置上下关节于中立位或功能位；股骨穿针时置膝关节于屈曲90130位。（2）合理的钢针布局：近关节端采用全针与半针结合，骨干尽可能选用半针，以避免肌腹的穿针。（3）功能训练：治用并举、无痛康复：早期可以进

26、行床上运动，生活自理和离床行走及功能训练。中期，下肢要尽早负重行走，上肢应尽可能生活自理。若软组织创伤严重，早期可应用托板等支具维持关节功能位，待软组织损伤修复后再行被动、主动功能锻炼。（六）其它并发症1.在牵引或矫正成角畸形时，神经若被过度牵拉，可引起感觉异常或运动障碍。2.在牵引过程中，紧贴血管的钢针压迫缠绕造成血管腐蚀损伤，在骨延长过程中血管被动牵张而造成血管痉挛，影响远端肢体循环。3.在骨延长过程中，肢体偶有肿胀。原因可能与肢体循环变化或缺乏肌肉运动或淋巴循环障碍有关。4.下肢深静脉血栓形成，不明原因的肢体肿胀，要警惕深静脉血栓形成。5.脂肪栓塞，极为罕见，在严密观察的同时，还应严格骨

27、科手术的相关操作规程。三、晚期并发症及防治原则晚期并发症，是指拆除外固定器后发生的各种问题。并发症种类、原因、处理和预防原则简述如下，更详细内容将在相关章节具体介绍。（一）骨结构的并发症根据资料报道，此类并发症的发生率在1%7%不等。我们共发生18例，不足0.3%。1.类型 有畸形愈合、骨不连、骨缺损、再骨折、针道骨折等。2.原因 对骨功能优化重建和治用并举治疗理念的了解和认识，以及使用的外固定器构型和提供的力学环境不合理，应用技术不当、术后管理不当和掌握疗效标准不严等原因所造成。3.预防（1）加强对骨功能优化重建和治用并举治疗理念的了解和认识，选择合理的外固定器构型和提供理想的生物力学环境。（2）规范应用，严格术后管理，