结核病专升本

1、本章教学目的要求 原发性肺结核 1.熟悉原发性肺结核 病理转归 2.熟悉原发性肺结核 的治疗方案 3.掌握原发性肺结核 的临床表现 概 述 1.了解结核病因、流行 病学及发病机制 2.了解结核病的治疗方 案 3.熟悉结核病病史 4.掌握结核菌素试验结 果判断标准及其临床 意义 5.掌握结核病治疗原则 重点、难点 1.结核菌素试验结果判断及其临床意义 2.原发性肺结核的临床表现、转归 一、概述 结核病是由结核杆菌引起的慢性感 染性疾病。 二、病因及发病机制 （一）病原体： 结核菌属分枝杆菌属，抗酸染色阳性， 具 有 分 裂 增 殖 缓 慢 的 特 点 。 如 用 BACTEC放射测量系统，则生长

2、1-3周即 可鉴别。 人类常见的致病结核菌： 传染源： 传染途径： 易感人群： 发病机制 细胞介导的免疫反应： 迟发型变态反应： 免疫反应： 正常机体 结核菌感染（4-8周后） 细胞免疫应答 T淋巴细胞致敏 再次接触结核菌或其代谢产物 细 胞因子释放 发挥作用 吞噬、杀灭大 部分细菌，使病变局限。 变态反应 变态反应和免疫是同一细胞免疫过程中 的两种不同表现。 1)结核菌素试验阳性 2)一过性关节炎 3)皮肤结节性红斑 4)疱疹性结膜炎 三、诊断 （一）病史：一）病史： (1)(1)结核中毒症状：结核中毒症状： 长期低热、盗汗、长期低热、盗汗、 纳差、乏力、消瘦、纳差、乏力、消瘦、 轻咳等。轻

3、咳等。 (2)(2)卡介苗接种史卡介苗接种史 (3)(3)结核接触史结核接触史 (4)(4)有关传染病既往史有关传染病既往史 （5 5）既往有无结核过敏表现）既往有无结核过敏表现 力求早期诊断。力求早期诊断。 包括：发现病灶、包括：发现病灶、 性质、范围性质、范围 和是否排菌从和是否排菌从 而确定其活动性，作而确定其活动性，作 为预防和治疗的根据为预防和治疗的根据 （二）结核菌素试验： 测试受试者是否感染结核菌 结核菌纯蛋白衍化物（protein purified derivative,PPD） 方法（此处略）（浓度、部位） 试剂试剂 结果判断：以局部硬结直径的毫米数表示。 硬结直径 5mm

4、5mm + 1019mm + 20mm + 除硬结外还可见 水疱、破溃、淋 巴管炎、双圈反应 + 强阳性强阳性 2.临床意义： 阳性： 1）曾接种过卡介苗，人工免疫所致。 2）年长儿无明显临床症状而仅呈一般阳性反 应,表示受过结核感染,不一定有活动病灶。 3) 3岁以下，尤其是未接种卡介苗，阳性反应 多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活 动性结核可能性愈大。 4) 小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有 活动性结核病。 5) 由阴性转为阳性，或反应强度从原来小于 10mm，增至大于10mm，且增加幅度为6mm 以上，示新近有感染。 接种卡介苗后与自然感染者阳性的主要区别 接种卡介苗 自然感染

5、 反应强度反应强度 较弱较弱(59mm) 强强(1015mm以上）以上） 质地，质地， 质较软，浅红色，质较软，浅红色， 硬，深红，硬，深红， 颜色、边缘颜色、边缘 边不整边不整 边缘清楚边缘清楚 色素沉着、色素沉着、 脱屑脱屑 一般无一般无 有有 反应持续时间反应持续时间 23天天 710天以上天以上 反应变化反应变化 较明显，逐年减弱，较明显，逐年减弱， 不明显，持续若干不明显，持续若干 35年消失年消失 年甚至终身年甚至终身 阴性： 1) 未受过结核感染 2) 结核变态反应前期（初次感染后48 周内） 3) 假阴性反应（机体免疫反应受抑制） 4) 技术误差或结素效价不足。 （三）实验室检

6、查： 1.结核菌：找到结核菌是重要的确诊手段。 采用厚涂片法或荧光染色法检 查结核菌的阳性率较高。 BACTEC系统为一标准化培养系统， 其主要原理为测定分枝杆菌的代谢产物。 2.免疫学诊断及分子生物学诊断。 1) 酶联免疫吸附试验（ELISA） 用于结核病辅助诊断的指标。 2）酶联免疫电泳技术（ELIEP） 用于诊断结核病的较为可靠的方法 3） DNA探针:用分支杆菌DNA放大核杂交技术， 能快速检测结核菌 4） PCR基因扩增法: 敏感性与特异性均高, 要注意假(-)和假(+)的可能. 敏感性: 结核菌少到10个或以下,即可阳性.但 不能区别活菌与死菌. 特异性: 分支杆菌属特异性; 结核

7、分支杆菌复 合物特异性; 株特异性. （5）线条DNA探针杂交实验： 将不同寡聚核苷酸探针固定再硝酸纤 维膜上与PCR扩增产物进行杂交反应，以诊断 多耐药结核病（MDR-TB） 3.血沉： 活动性依据之一 抗结核治疗有效的依据之一 （四）影像学检查： 胸正侧位片：可检出结核病的范围、性 质、类型、病灶活动或进展情况 CT、MRI （五）其他辅助检查 纤维支气管镜检查 支气管内膜结核、支气管淋巴结核 周围淋巴结穿刺液涂片检查 可发现特异性结核改变：结核结节，干 酪性坏死 肺穿或肺活检 四、治疗 （一）一般治疗 （二）抗结核药物：原则早期；联合；适 量；规律；全程；分阶段。 （三）治疗目的 1）杀

8、灭病灶的结核菌 2）防止血行播散 目前常用的抗结核药物分两类 杀菌药 INH 和RFP为最强有力的全杀菌药物 SM可杀死繁殖活跃的细胞外菌(半杀菌药) PZA可杀灭巨噬细胞内结核菌(半杀菌药) 抑菌药 EB为抑菌药, 与上述药联用防止耐药性产生 针对耐药菌株的几种新型抗结核药 老药的复合剂型 老药的衍生物 新的化学制剂 氟喹诺酮类：氟喹诺酮类： 对结核杆菌有较好的抗菌活性。对结核杆菌有较好的抗菌活性。 在在WHO抗耐多药结核病的治疗指南中已被推荐。抗耐多药结核病的治疗指南中已被推荐。 作用机理：抑制细菌的作用机理：抑制细菌的DNA 旋转酶，从而抑制旋转酶，从而抑制 DNA复制转录。复制转录。

9、新大环内酯类：新大环内酯类： 罗红霉素对结核菌亦有较强的抑菌罗红霉素对结核菌亦有较强的抑菌 活性，与抗结核病药合用有协同作用，活性，与抗结核病药合用有协同作用， 口服吸收后肺部浓度较高，在体内巨噬口服吸收后肺部浓度较高，在体内巨噬 细胞内浓度显著高于血浆浓度。细胞内浓度显著高于血浆浓度。 其他：其他： 氯苯酚嗪、结核放线菌素氯苯酚嗪、结核放线菌素2N、22内内 酰胺类及酰胺类及22内酰胺酶抑制剂的复合剂等，内酰胺酶抑制剂的复合剂等， 对结核菌有一定抑菌或杀菌作用。对结核菌有一定抑菌或杀菌作用。 1.目前常用抗痨药物作用表 药物作用药物作用 部部 位位 类类 型型 剂剂 量量 最大剂量最大剂量

10、途途 径径 副作用副作用 (mg/kg.d) (g/d)(mg/kg.d) (g/d) INH INH 细胞内外细胞内外 全杀菌全杀菌 10 0.3 Po,ivdrip 10 0.3 Po,ivdrip 神经兴奋，神经兴奋， 多发性神经多发性神经 炎，肝损，过敏炎，肝损，过敏 RFP RFP 细胞内外细胞内外 全杀菌全杀菌 10 0.45 Po 10 0.45 Po 胃肠道，肝损，体胃肠道，肝损，体 液红，发热，紫癜液红，发热，紫癜 SMSM 细胞外细胞外 半杀菌半杀菌 202030 0.7530 0.75 im im 听神经损害，肾毒听神经损害，肾毒 PZA PZA 细胞内细胞内 半杀菌半杀

11、菌 202030 0.75 30 0.75 Po Po 肝损，关节痛肝损，关节痛 高尿酸血症高尿酸血症 EMBEMB 抑抑 菌菌 151525 0.75 Po 25 0.75 Po 球后视神经炎球后视神经炎 红绿分辨红绿分辨 ETH ETH 抑抑 菌菌 10101515 Po Po 胃肠道，肝损胃肠道，肝损, ,周围周围 神经炎神经炎 乙硫异菸胺乙硫异菸胺 - - 2.方案 标准疗法标准疗法两阶段疗法两阶段疗法 短程疗法短程疗法 五、预防 （一）控制传染源，减少传染机会。 结核菌涂片阳性的病人是主要的传染源 （二）普及卡介苗接种。(禁忌症) （三）预防性化疗。 预防性化疗的适应症： 目的： 方

12、法：1）INH 10mg/kg.d 69个月 max300mg/d 2）INH+RFP 各10mg/kg.d(max 300mg/d） 3个月 1）密切接触家庭内开放性肺结核者 2）小于3岁未接种卡介苗而结素试验阳性者 3）结素试验新近由阴转阳性者 4）结素试验阳性伴结核中毒症状者 5）结素试验阳性，新患麻疹或百日咳者 6）结素试验阳性小儿需较长时间使用肾上腺皮 质激素或其它免疫抑制剂者。 原发型肺结核 （Primary pulmonary tuberculosis） 一、概述 原发型肺结核是原发性结核中最常见者， 是小儿肺结核的主要类型，占各中类型肺 结核的85.3% 包括： （1）原发综合

13、征：肺原发病灶局部淋 巴结病变相应的淋巴管炎 （2）支气管淋巴结结核 二、病理： 基本病理变化为渗出、增殖、坏死。 典型的原发综合征是“双极”病变。 由于小儿处于高敏状态，故其病灶周围炎 症甚广泛。 原发型肺结核的病理转归 三、临床表现： 1) 轻者可无症状，体检x-ray发现。 2) 一般起病缓慢，结核中毒症状。 3) 婴幼儿及症状较重者，可突起高热， 23周后转低热。结核中毒症状，干 咳和轻度的呼吸困难，患儿一般情况 好。 症状症状： 4）婴儿可表现体重不增或生长发育障碍 5）部分高度过敏状态的小儿可有变态反应的 表现 6）胸内肿大淋巴结压迫症状。 体 征 1) 周围淋巴结有程度不同的肿大

14、。 2) 肺部体征不明显,与肺内病变不一致， 在X线胸片显示中-重度肺结核病变的患 儿中50%以上可无症状； 3) 婴儿可伴肝脾大 4) 部分患儿有结核变态反应的临床表现 四、诊断和鉴别诊断 （一）诊断： 1.病史： 2.临床表现： 3. OT试验 强阳性或由阴转阳性者做进 一步检查 4.x-ray 诊断小儿肺结核的重要方法之一。 原发综合征 支气管淋巴结结核 炎症型、结节型、 微小型 CT 5.纤支镜 6.实验室 （二）鉴别诊断： 上呼吸道感染，支气管炎，百日咳、 风湿热、伤寒、纵隔良性及恶性肿瘤。 五、治疗 1.一般治疗（见总论） 2.无明显症状的原发型肺结核。 目的： 1)杀灭病灶中结核

15、菌 2)防止血行播散 INHRFP（and/orEMB） 912个月 3.活动性原发型肺结核 直接督导下短程化疗 强化治疗 INHRFPPZA(SM)23M 巩固治疗INHRFP（EMB） 常用方案：2HRZ/4HR 判断小儿结核病具有活动性的参考指标为：判断小儿结核病具有活动性的参考指标为： 1)结核菌素试验20mm； 2)未接种卡介苗且3岁，尤其是1岁婴儿结 核菌素阳性者，年龄愈小，活动性可能性愈 大。 3)有发热及其他结核中毒症状者。 4)排出物中找到结核菌 5)胸部x线检查示活动性原发型肺结核改变者。 6)血沉加快而无其他原因可解释者 7)纤支镜检查有明显支气管结核病变者 小 结 1.

16、结核菌素结果判断及临床意义 2.原发性肺结核临床表现及转归 思考题 1.自然感染TB与卡介苗接种后阳性反应的鉴别 2.结核菌素试验阴性的临床意义 3. 结核中毒症状包括哪些表现 【选用和参考教材】 1、儿科学第六版，杨锡强主编，人民卫 生出版社 2、实用儿科学第七版，胡亚美 江载芳 主编，人民卫生出版社 3、儿科学双语版，陈树宝主编，科学出 版社 结核性脑膜炎 (Tuberculous meningitis) 授课对象：临床医学业余专升本科 广西医科大学第一临床学院儿科学教研室 刘敏 本章教学目的要求 1.了解结核性脑膜炎的发病机理与病理改变 2.熟悉结核性脑膜炎的治疗 3.熟悉结核性脑膜炎的

17、鉴别诊断 4.掌握结核性脑膜炎的临床表现 5.掌握结核性脑膜炎的脑脊液改变 重点、难点 1.结核性脑膜炎的典型临床表现和诊 断的要点 2.结核性脑膜炎与病毒性脑炎、化脓 性脑膜炎、隐脑的鉴别 一、发病机制及病理 1)主要途径：血行播散 2)其次 脑实质或脑膜的结核病灶破溃结 核菌入蛛网膜下腔、脑脊液。 3)极少：直接蔓延（中耳、乳突结核病灶） 婴幼儿CNS发育不成熟，血脑屏障功能不完 善，免疫功能低下，易发病。 脑 膜 及 脑 实 质 颅内已形成颅内已形成 的结核灶的结核灶 破溃入蛛网膜下腔破溃入蛛网膜下腔 粟粒型结核粟粒型结核 原发结核原发结核 （活动型）（活动型） 自行扩散自行扩散 经脑动

18、脉经脑动脉 菌血症菌血症 经脉络膜经脉络膜 直接蔓延直接蔓延 中耳、乳突、脊柱中耳、乳突、脊柱 结核结核 炎症渗炎症渗出出、 压迫颅部神经压迫颅部神经 颅神经瘫颅神经瘫 炎症渗出、粘连、炎症渗出、粘连、 阻塞脑脊液阻塞脑脊液 脑积水脑积水 血管炎症，血管炎症， 脑软化脑软化 肢体瘫肢体瘫 炎症充血水肿炎症充血水肿颅内压增高颅内压增高 脑膜病变： 颅神经损害： 脑部血管病变： 脑实质病变： 脑积水及室管炎： 脊髓病变： 临床表现 分三期，其典型临床表现为： （一）早期（前驱期）约1-2周 1主要症状为性格的改变 2结核中毒症状 3轻微头痛、呕吐、便秘、婴儿则表现为 皱额，双目凝视、嗜睡等。 中期

19、（脑膜刺激期）约1-2周 1颅高压明显：剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或 惊厥。 2脑膜刺激征：幼婴表现为前囟隆起、颅缝裂开 3颅神经障碍：最常见面神经，其次动眼神经、 外展神经。 4部分有脑实质受损出现脑炎体征，如定向、 运动障碍等。 5眼底检查可见视神经炎，视乳头水肿或脉 络膜粟粒状结节。 晚期（昏迷期）约13周 1以上症状加重，由意识朦胧半昏迷昏 迷；频繁抽搐。 2极度消瘦，舟状腹。 3水盐代谢紊乱。 4最终因颅内压剧增脑疝死亡。 不典型结脑临床表现 1.浆液型：浆液渗出物仅局限在颅底，多为疾病 的早期 2.脑底脑膜炎型：最常见的类型，多属疾病中 期，病情较重。 3脑膜脑炎型：临床症状重，脑

20、脊液改变 轻，恢复较快，病程长， 迁延不愈或恶化、复发， 预后差。 4脊髓型：病程长，多见于年长儿，临床 恢复慢，常遗留后遗症。 四诊断： 早期诊断极为重要，依据为： （一）病史：结核接触史；既往结核病 史；卡介苗接种史；近期传 染病史。 （二）临床表现： （三）脑脊液检查 常见脑炎脑膜炎的脑脊液的改变 压力压力 外观外观 潘氏试验潘氏试验 白细胞数白细胞数 蛋白蛋白 g/L g/L 糖糖 氯化物氯化物 其他其他 mmHmmH2 2o 10o 106 6/L mmol/L mmol/L/L mmol/L mmol/L 新生儿新生儿 30-80 30-80 清清 - - 0-10 0.2-0.4

21、 2.8-4.5 117-1270-10 0.2-0.4 2.8-4.5 117-127 儿童儿童 70-20070-200 高高 混浊混浊 + 1000 + 1000 明显明显 涂片，培养可涂片，培养可 中性为主中性为主 明显增高明显增高 减低减低 发现致病菌发现致病菌 较高较高, ,阻阻 5050500 500 增高，阻增高，阻 涂片，抗酸杆菌，涂片，抗酸杆菌， 塞时低塞时低 毛玻璃毛玻璃 + + + 淋巴为主淋巴为主 塞时更高塞时更高 减低减低 减低减低 培养结核菌，培养结核菌， 偶尔上千偶尔上千 可阳性，可阳性，PPD PPD 抗体可阳性、抗体可阳性、PCRPCR 正常或正常或 正常数

22、百正常数百 正常或正常或 稍高稍高 清清 + + 淋巴为主淋巴为主 稍高稍高 正常正常 正常正常 化脑化脑 结脑结脑 病脑病脑 （四）脑脊液的其他检查 1）结核菌抗原检测：ELISA 2）抗结核抗体检测：ELISA,其水平高于血清。 PPD-IgM：早期诊断。2-3天出现，2周达高 峰，8周降至正常。 PPD-IgG：2周上升，6周达高峰，12周降至 正常。 3）免疫球蛋白测定：均高，以IgG为著 4）LDH：多大于30mg/dl 5）腺苷脱氨酶 （四）X线检查 约85结脑患儿的胸片有结核病改变， 90为活动性病变，呈粟粒型肺结核者占 48，胸片证明有血行播散性结核病对确 诊结脑很有意义。 （

23、五）脑CT 发现病变,观察疗效， 评价预后。 最常见改变:脑积水， 其次脑梗塞,结核瘤， 钙化等。 （六）结核菌素试验。 五、鉴别诊断 （一）化脓性脑膜炎 （二）隐球菌性脑膜炎 （三）病毒性脑膜炎 （四）脑肿瘤 并发症 脑积水 脑实质损害 脑出血 颅神经障碍 后遗症 脑积水 肢体瘫痪 智力低下等 并发症及后遗症 六、治疗 结脑的治疗一是控制炎症，二是控制颅高压。 （一）一般治疗（见总论） （二）控制炎症： 1强化治疗阶段 34(INH+RFP+PZA+SM) INH 15-25mg/kgd 2巩固治疗阶段 INH+RFP(EMB) 总疗程 ：不少于12个月，或待脑脊液恢复正常 后继续治疗6个月

24、。R（或E）9-12个月。 （三）控制颅内压（主要为脑积水） 1肾上腺皮质激素 prednison 12mg./kg d 1个月后减量， 总疗程812周 2脱水剂：20mannital 0.5-1g/kg 次，46 小时/次，23日后减量，710天后停 用。 3利尿剂：醋氮酰胺，系碳酸酐酶抑制剂，可 减少脑脊液产生，于停用甘露醇前 12日用。 4侧脑室穿刺引流：急性脑水肿而其他降颅 压措施无效、或疑有脑疝形成时；引流量 一般每日50-200ml，持续引流时间为1-3周。 5腰穿减压及鞘内注药。 适应症： (1)颅内压较高，应用激素，甘露醇效果不 明显，但不急需作侧脑室引流或没有作 侧脑室引流的

25、条件。 (2)脑膜炎症控制不好以至颅内压难以控制者。 (3)脑脊液蛋白量在3.0g/L以上。 方 法： 3岁以上 INH 20-50mg+Dexamethason 2mg 3岁以下 减半 开始时 1次日1周后酌情改为隔日1次、 2次/周、1次/周，2-4周为一疗程。 6脑外科治疗。 （四）对症治疗： 1止惊。 2水电解质紊乱的处理。 稀释性低钠血征（抗利尿激素分泌 ） 脑性失盐综合征（醛固酮分泌） （五）随访观察 停药后随访至少3-5年。 （六）预后： 1治疗早晚. 2结核病期和病型. 3年龄. 4治疗方法 5结核菌耐药性。 1.对5种基本抗结核药物(HRZSE)中2种 或以上产生耐药者 2.至少对异烟肼(H)和利福平(R)产生 耐药者 多药耐药结核病MDR-TB定义 小小 结结 1.结脑的临床表现、早期诊断要点，与 其它颅内感染性疾病鉴别 思考题 1