糖尿病血糖控制餐后血糖监测的意义临床

1、糖尿病治疗的目的糖尿病治疗的目的 v2 型型DM患病率呈全球性增加患病率呈全球性增加 v糖尿病对健康的危害主要是心血管病糖尿病对健康的危害主要是心血管病. . v71% 2型型 DM有高血压有高血压 v40% 2 型型DM 发生微量白蛋白尿发生微量白蛋白尿 v在在5 -10 年中年中, 50% 的上述病人将有蛋白尿的上述病人将有蛋白尿,肾衰肾衰 达到接近正常的血糖控制达到接近正常的血糖控制 预防或延缓微血管和大血管并发症预防或延缓微血管和大血管并发症 控制血糖的标准控制血糖的标准 血糖控制：血糖控制：HbA1c HbA1c反映餐前和餐后血糖水平反映餐前和餐后血糖水平 空腹血糖空腹血糖 (FPG

2、):反映外周胰岛素抵抗和肝糖输出反映外周胰岛素抵抗和肝糖输出 过多过多 FPG降至正常是整体血糖得到控制的良好标志降至正常是整体血糖得到控制的良好标志 一般常规使用一般常规使用HbA1c 和和FPG来估计血糖控制状况来估计血糖控制状况 FPG或或PPG与与HbA1c的关系的关系 Avignon A et al. Diabetes Care 1997;20:18226 HbA1c FPG + PPG 20 15 10 5 045678910 11 12 HbA1c 血糖（mmol/L) HbA1c 与空腹和与空腹和 2小时血糖小时血糖 4.85.05.25.45.65.86.06.26.4 Hb

3、A1c (%) 60 80 100 120 140 160 180 200 空腹/2小时血糖 (mg/dl) Harris MI et al Diabetes Care, 1998, 21(4):518-24 5 5 FPGFPG PPGPPG 流行病学方面流行病学方面 PPH是是2型糖尿病的早期异常，如型糖尿病的早期异常，如 IGT PPG升高与微血管和大血管并发升高与微血管和大血管并发 症有关症有关 2型糖尿病的型糖尿病的3个阶段个阶段 1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-915 2.Mitrakou A,et al: N Engl J

4、Med 1992,326:22-29 3.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24 阶段阶段病理生理病理生理血糖血糖 第一阶第一阶 段段 胰岛素抵抗，胰岛素抵抗， 胰岛素释放增加胰岛素释放增加 血糖正常血糖正常 第二阶第二阶 段段 胰岛素抵抗加重，胰岛素抵抗加重， 早相胰岛素释放受早相胰岛素释放受 损损 IGT（餐后高血（餐后高血 糖）糖） 第三阶第三阶 段段 严重胰岛素抵抗，严重胰岛素抵抗， 胰岛素释放受损，胰岛素释放受损， 内源性葡萄糖输出内源性葡萄糖输出 增加增加 空腹和餐后高血空腹和餐后高血 糖糖 餐后高血糖与心血管死亡的关系餐

5、后高血糖与心血管死亡的关系 DECODE 19991 太平洋和印度洋太平洋和印度洋 19992 Funagata糖尿病研究糖尿病研究 19993 白厅白厅, 巴黎和赫尔辛基巴黎和赫尔辛基 研究研究 19984 糖尿病干预研究糖尿病干预研究 19965 RanchoBernardo Study 19986 餐后血糖餐后血糖 檀香山心脏研究檀香山心脏研究 19877 心血管心血管 死亡死亡 4 Balkau B et al. Diabetes Care 1998 5 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996 6 Barrett-Connor E et al. Diab

6、etes Care 1998 7 Donahue R. Diabetes 1987 1 DECODE Study Group. Lancet 1999 2 Shaw J et al. Diabetologia 1999 3 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999 9 9 餐后血糖升高与心血管疾病风险餐后血糖升高与心血管疾病风险(1) Donahue RP, et al. Diabetes. 1987,36:689 Hanefeld M, et al. Diabet Med. 1997,14:S6 Tominaga M, et al. Diabetes Care

7、. 1999, 22:920 Honolulu heart program,1987 CHD及其事件的发病率和死亡率与餐后血及其事件的发病率和死亡率与餐后血 糖水平成正相关（无论在糖耐量正常、糖水平成正相关（无论在糖耐量正常、 IGT还是糖尿病人）还是糖尿病人） Diabetes Intervention Study,1998 2型糖尿病的心肌梗塞、总死亡率与餐后型糖尿病的心肌梗塞、总死亡率与餐后 血糖明显关系，但与空腹血糖关系不明显血糖明显关系，但与空腹血糖关系不明显 （与同时期的（与同时期的MONICA 研究比较）研究比较） Funagata Diabetes Study,1999 生存分

8、析发现糖尿病和生存分析发现糖尿病和IGT对心血管疾病对心血管疾病 的生存时间有显著影响，但的生存时间有显著影响，但IFG影响不明影响不明 显显 餐后血糖升高与餐后血糖升高与CVD风险风险(2) Paris Prospective Study（巴（巴 黎前瞻性研究）黎前瞻性研究）,1999 CHD死亡率随死亡率随2hPBG而增加而增加 Whitehall Study（英国白厅（英国白厅 研究）研究）,1999 男性男性2hPBG 分布的高端分布的高端2.5 CHD死亡率显著升高死亡率显著升高 Hoorn Study, 1999 餐后血糖特别是餐后血糖特别是2小时血糖水小时血糖水 平，以及平，以及

9、HbA1c（稍弱）可（稍弱）可 报告报告CVD死亡风险死亡风险 餐后血糖升高与餐后血糖升高与CVD风险风险(3) Pacific and Indian Ocean Population Study,1999 孤立性孤立性2小时血糖升高增加总死亡率和小时血糖升高增加总死亡率和 CVD死亡率，所携带的风险大于孤立死亡率，所携带的风险大于孤立 性空腹血糖升高性空腹血糖升高 DECODE study,1999CHD死亡率与死亡率与2小时血糖的相关性大小时血糖的相关性大 于空腹血糖，凭空腹血糖不能识别于空腹血糖，凭空腹血糖不能识别 CHD危险人群危险人群 Theodora S. et al, 2000

10、餐后血糖与颈总动脉餐后血糖与颈总动脉IMT的相关性强的相关性强 于空腹血糖和于空腹血糖和HbA1 DECODE: 死亡率随访死亡率随访 位于欧洲的位于欧洲的13 13 个中心个中心 25,364 25,364 名受试者名受试者 入选时不了解葡萄糖耐量情况 1,2751,275 名患者入选前已被诊断为糖尿病 最长随访时间为最长随访时间为2020年年( (平均平均7.3 7.3 年年) ) 13 13 个研究为男性患者个研究为男性患者(132,785 (132,785 个患者年个患者年) ) andand 6 6 个研究为女性患者个研究为女性患者(48,900 (48,900 个患者年个患者年)

11、) 是关于高血糖的规模最大的前瞻性研究是关于高血糖的规模最大的前瞻性研究 DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621 1313 4,000 3,000 2,000 1,000 0 4 3 2 1 0 患者数 心血管死亡相对风险系数 02468101214161820 餐后2小时血糖 (mmol/l) Y=0.71179+0.20777 X 心血管疾病死亡危险随 餐后2小时血糖的升高而增加 DECODE study group, Diabetes Care. 2003;26(3):688-96. 1414 中国大庆研究中国大庆研究 (IGT) 519 N

12、GT 577 IGT 0.4% 对照对照 4% IGT ECG 呈冠心病改变呈冠心病改变 IGT 与心血管风险与心血管风险 Diabetes Care 1993:16.150-156 IGT和和NGT的代谢指标的代谢指标 IGTNGTP N(M/F)772(516/256)787(536/251)0.01 BMI(kg/m2)26.33.0824.1 3.060.01 高血压高血压(%)292(37.8)157(19.9)0.01 UAE(20-200ug/ min) N(%) 81(10.5)34(4.32)0.01 Ch(mmol/l)5.54 1.015.03 0.930.01 TG(m

13、mol/l)1.96 1.281.42 1.000.01 HDL(mmol/l)1.28 0.311.33 0.340.01 Pan CY et al Chin J Endocrinol 13 (4) 基线冠心病和心肌梗塞的患病率基线冠心病和心肌梗塞的患病率 nCHD(n)(%)MI(n)(%) NGT1521868(57.1)68(4.4) IGT279188(67.4)*21(7.5）* DM439308(70.2)*49（11.2)* Compared with NGT * P0.05， * P0.01 解放军总医院研究解放军总医院研究 基线时高血压和脑血管病患病率基线时高血压和脑血管病

14、患病率 n高血压高血压 (n)(%)脑血管病脑血管病 (n)(%) NGT1521896(58.9)315(20.7) IGT279229(82.1)*73(26.2)* DM439367(83.6)*168(38.3)* Comparied with NGT * P0.05， * P0.01 解放军总医院研究解放军总医院研究 Cumulative survival rate from CVD 0.970.97 0.980.98 0.990.99 1 1 0 01 12 23 34 4 YearYear Cumulative survival rate NGT IGT DM Coxs haza

15、rd model of mortality Individuals with IGT or DM are at high risk for CVD: Study in diabetic elderly people in 301 hospital 1.11.11.11.1 1.341.34 2.852.85 1.451.45 2.972.97 0 0 0.50.5 1 1 1.51.5 2 2 2.52.5 3 3 3.53.5 all causeall causeCVDCVD ageage IGTIGT DMDM IGT and atherosclerosis: a study from 3

16、01 hospital 1.881.88 2 2 2.032.03 intimaintima 0.7580.758 0.7870.787 0.7950.795 0.730.73 0.740.74 0.750.75 0.760.76 0.770.77 0.780.78 0.790.79 0.80.8 IMT(mm)IMT(mm) 2.972.97 3.373.37 3.673.67 0 0 0.50.5 1 1 1.51.5 2 2 2.52.5 3 3 3.53.5 4 4 AS scoreAS score * * * IGTNGT DM IGT IGT NGT NGT DM DM n=97(

17、NGT), 51(IGT),73(DM) Adjusted by age and sex * P0.05, P0.005, v.s. NGT 临床实践方面临床实践方面 监测和干预监测和干预PPG能够改善能够改善 临床后果吗？临床后果吗？ 证据何在？证据何在？ PPG 与妊娠与妊娠 对妊娠妇女进行对妊娠妇女进行PPG监测和治疗取得的效果优监测和治疗取得的效果优 于非妊娠糖尿病人于非妊娠糖尿病人 妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM) 两种血糖监测方案两种血糖监测方案 餐前监测餐前监测:每餐前和睡前每餐前和睡前 餐后监测餐后监测;早餐前及早餐前及每餐后每餐后1小时小时 病人每周门诊一次病人每周门诊一次

18、血糖控制目标血糖控制目标： FPG 3.35.0 mmol/l 每餐前每餐前3.38.8 mmol/l 每餐后每餐后7.8 mmol/l De Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:123741 血糖控制与妊娠后果血糖控制与妊娠后果 De Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:123741 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 GDM治疗：控制餐后血糖比控制治疗：控制餐后血糖比控制 餐前血糖可以使血糖控制更好餐前血糖可以使血糖控制更好 进行进行P PG监测还能使病人更了解饮监测还能使病人更了解饮 食、日常活动与血糖的关系食、日常活动与血糖

19、的关系 De Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:123741 干预研究：干预研究：2型糖尿病的年发病率型糖尿病的年发病率 * P=0.01 58% * 31% * N Engl J Med 2002; 346: 393-403 糖尿病发病率（）糖尿病发病率（） 阿卡波糖降低危险阿卡波糖降低危险 91% p=0.0226心肌梗塞事件降低心肌梗塞事件降低 34% p=0.0059高血压事件降低高血压事件降低 49% p=0.0326任一心血管事件降低任一心血管事件降低 2626 IGT临床终点研究临床终点研究* 研究名称研究名称干预药物干预药物结果报告时间结

20、果报告时间 DPPMetformin2007年年 Navigator Nateglinide + Valsartan 2007年年 DREAMRosiglitazone + Ramipril 2008年年 *以发病率和死亡率为主要观察终点 ADA的立场声明：的立场声明： 餐后高血糖的定义餐后高血糖的定义 峰值血糖的幅度和时相取决于诸多因素峰值血糖的幅度和时相取决于诸多因素 进餐时间进餐时间 食物成分食物成分 摄食量摄食量 对糖尿病人必须确定最适合的对糖尿病人必须确定最适合的PPG监测时间监测时间 一般而言开始进餐后一般而言开始进餐后2小时达到峰值，此时测小时达到峰值，此时测 定定PPG认为是合

21、理的时间认为是合理的时间 ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147 ADA的立场声明的立场声明 评估评估PPG尚未标准化，还需进行多方面的研究尚未标准化，还需进行多方面的研究 进餐试验进餐试验 vs OGTT 试验餐中的主要营养物质试验餐中的主要营养物质 采血样的时间点采血样的时间点 每隔多长时间测试对临床有帮助每隔多长时间测试对临床有帮助 ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147 ADA的立场声明的立场声明(续）续） 没有明确的临床终点研究（没有明确的临床终点研究（GDM除除 外）表明专门针对外）表明专门针对

22、PPG的治疗效果优的治疗效果优 于针对于针对FPG的疗效的疗效 需要进一步的临床终点干预研究（对需要进一步的临床终点干预研究（对 IGT人群正在进行相关的研究）人群正在进行相关的研究） ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147 哪些病人应该监测哪些病人应该监测PPG? GDM 以及以及 空腹血糖达标但空腹血糖达标但HbA1c仍欠佳的病人仍欠佳的病人 仅注意降低仅注意降低HbA1c治疗的病人治疗的病人 餐后高血糖患者餐后高血糖患者 ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147 ADA的立场声明（续）的立场声明（续）

23、餐餐后后血糖血糖监测的适应症监测的适应症 餐前血糖达标,但HbA1c仍不理想者; 餐后血糖偏高的患者; 要特别精确考察饮食、运动和药物冶疗,包括餐时 血糖调节剂、短效胰岛素等,可监测餐后血糖; 妊娠糖尿病患者,要求严格控制者； 对高危人群即使其空腹血糖正常,宜行餐后血糖或 OGTT测量,以尽早诊断IGT和糖尿病(研究显示对于 空腹血糖5.5mmol/l的人群进行OGTT，可以提高糖 尿病诊断的特异性，93% 的新患者将被诊断) Lancet, August 1999;354:617-621 3232 Unwin N, et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23 餐餐后

24、后高血糖高血糖 严重警告严重警告 餐时血糖峰值是导致2型糖尿病患者心血管疾 病死亡的独立危险因素 与单独应用空腹血糖比较，餐后2小时血糖可 以更好地预测各种原因导致的死亡危险 与高空腹血糖相关的死亡，多数与同时存在的 餐后2小时血糖升高有关 Lancet, August 1999;354:617-621 3333 降低餐时血糖峰值可以减少高血压及心血降低餐时血糖峰值可以减少高血压及心血 管事件的危险性管事件的危险性。 掌握餐后血糖检测的适应症掌握餐后血糖检测的适应症, ,切实使血糖切实使血糖 控制达标控制达标, ,改善患者预后。改善患者预后。 应用餐后应用餐后2 2小时血糖小时血糖（OGTT)

25、OGTT)筛查糖尿病筛查糖尿病, , 其敏感性优于单独应用空腹血糖其敏感性优于单独应用空腹血糖 餐餐后后高血糖高血糖 尽早筛查尽早筛查 Unwin N, et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23 ADA的立场声明的立场声明 评估评估PPG尚未标准化，还需进行多方尚未标准化，还需进行多方 面的研究面的研究 进餐试验进餐试验 vs OGTT 试验餐中的主要营养物质试验餐中的主要营养物质 采血样的时间点采血样的时间点 每隔多长时间测试对临床有帮助每隔多长时间测试对临床有帮助 ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147 Thanks

26、2型糖尿病的型糖尿病的3个阶段个阶段 1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-915 2.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-29 3.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24 阶段阶段病理生理病理生理血糖血糖 第一阶第一阶 段段 胰岛素抵抗，胰岛素抵抗， 胰岛素释放增加胰岛素释放增加 血糖正常血糖正常 第二阶第二阶 段段 胰岛素抵抗加重，胰岛素抵抗加重， 早相胰岛素释放受早相胰岛素释放受 损损 IGT（餐后高血（餐后高血 糖）糖） 第三阶第三阶 段段 严重胰岛素抵抗，严重胰岛素抵抗， 胰岛素释放受损，胰岛素释