糖尿病微血管并发症诊治的新进展

1、糖尿病的危害糖尿病的危害 发病率高发病率高 致死致残率高致死致残率高 医疗费用高医疗费用高 发病隐袭发病隐袭 不可治愈性不可治愈性 1 1 患者人数（亿）患者人数（亿） 3 3 2.52.5 2 2 1.51.5 0.50.5 0 0 1.20 1.35 1.75 2.39 3.00 在发达在发达 国家上国家上 升升4545， 在发展在发展 中国家中国家 上升上升200200 19941994年年19971997年年20002000年年20102010年年20252025年年 糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显 WHO 2001 中国中国糖

2、尿病流行情况糖尿病流行情况 3.50%3.50% 3.00%3.00% 2.50%2.50% 2.00%2.00% 1.50%1.50% 1.00%1.00% 0.50%0.50% 0.00%0.00% 0.67% 2.51% 3.21% 患病率（患病率（%)%) 19801980年年19941994年年19961996年年 15 15 年上升约年上升约4 4- -5 5倍，倍，现有糖尿病患者现有糖尿病患者3 3千万，千万，发病率约发病率约5-6%5-6% ，IGTIGT约约3 34 4千万。千万。 这其中，超过这其中，超过9595以上的患者为以上的患者为2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病并发症患

3、病率糖尿病并发症患病率 40%40% 35%35% 30%30% 25%25% 20%20% 15%15% 10%10% 5%5% 0%0% 糖尿病肾病糖尿病肾病 足损害足损害 神经病变神经病变 坏疽坏疽 MAU 蛋白尿蛋白尿 心梗心梗 脑卒中脑卒中 2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较 3倍倍 17倍倍 5-7倍倍 25倍倍 心脑血管疾病心脑血管疾病 失明失明 尿毒症尿毒症 截肢截肢 在美国，在美国，糖尿病肾病糖尿病肾病占尿毒症病人的占尿毒症病人的25%25%， 占西方国家占西方国家终末期肾病终末期肾病的首位。的首位。 发病隐袭发病隐袭 糖尿病的确诊状况糖尿病的确诊状况 (US,

4、 1996) 医疗费用高医疗费用高 美国美国19971997年人均的医疗花费年人均的医疗花费 Source: ADA. Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997, Diabetes Care, Feb 1998 p.296-309 定义定义 糖尿病糖尿病是一种以是一种以高血糖高血糖为共同为共同 特征的常见的综合征，由特征的常见的综合征，由胰岛素绝对胰岛素绝对 或相对不足和或相对不足和/ /或胰岛素抵抗或胰岛素抵抗而引起而引起 的。的。 FBG 餐后餐后 2 小时小时BG 糖尿病糖尿病 7.0 11.1 糖耐量减低糖

5、耐量减低（IGT） 7.0 7. 8 11.1 空腹血糖过高空腹血糖过高（IFG） 6.16 . 9 7. 8 血糖单位为：血糖单位为：mmol/L WHO血糖指标图示血糖指标图示 糖尿病糖尿病 IFG 正常糖耐量 IGT 空腹血糖空腹血糖 (mmol/L) 7.0 6.1 75g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mmol/L) 7.811.1 血糖异常的病因学分型与临床分期血糖异常的病因学分型与临床分期 分期分期 分型分型 正常血糖正常血糖 高血糖高血糖 糖糖 尿尿 病病 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 其他特殊类型其他特殊类型 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 正常正常 糖耐量糖耐量

6、 IGT 和和/或或 IFG 不需要不需要 胰岛素胰岛素 需要胰岛素需要胰岛素 控制血糖控制血糖 依赖胰岛素依赖胰岛素 生存生存 糖尿病控制目标糖尿病控制目标 （亚洲（亚洲-太平洋地区太平洋地区2型糖尿病政策组，型糖尿病政策组，2002年）年） 食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人 妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止 新生儿缺陷 钙的摄入量应保证10001500mg/天以减少发 生骨质疏松的危险性 饮食治疗的目标和原则 高强度的运动可在运动中和运动后的一段时 间内增高血糖的水平并有能可造成持续性的 高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已明 显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症 或酮症

7、酸中毒 使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运 动的时间应在餐后一小时开始 运动的安全性 血糖自我监测的注意事项血糖自我监测的注意事项 平 均 血 糖 水 平 mg/ dl 糖 化 血 红 蛋 白 水 平 % 平均血糖估计值30.9(糖化血红蛋白值)60.6 糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化为30mg/dl. 控制目标 需要调整治疗 10 8 6 0 7 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9 A.M.P.M. 早餐 午餐 晚餐 75 50 25 0 基础胰岛素 基础血糖 胰岛素 (mu/L) 血糖 (mmol/L) 时 间 餐后血糖 餐时胰岛素分泌 注：RI，

8、普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素） 新诊断的2型糖尿病患者 饮食控制、运动治疗 超重/肥胖非肥胖 二甲双胍或格列酮类 或-糖苷酶抑制剂 磺脲类或格列奈类或双 胍类或-糖苷酶抑制剂 以上两种药物之间 的联合 磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑 制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类* 血糖控制不满意 血糖控制不满意血糖控制不满意 非药物治疗 口服单药治疗 口服药间联合治疗 口服药联合治疗 以上两种药物之间 的联合 磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶 抑制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类* 血糖控制不满意 磺脲类或格列

9、奈类+双胍类或格列酮类 或 磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂 血糖控制不满意 血糖控制不满意 口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合 血糖控制不满意 多次胰岛素* 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用 二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂 糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis ，DKA） 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重 不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白 质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调， 最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电 解质紊乱，并伴有代谢

10、性酸中毒 DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 胰岛素分泌量 升糖激素分泌 病理生理 脂肪分解高血糖 乙酰CoA 草酰乙酸 酮体 羟丁酸丙酮 柠檬酸 三羧酸循环 胰岛素作用严重缺乏 乙酰乙酸 + 利尿剂 口渴中枢受损 限制液体摄入 脱水、低血钾 应激激素分泌胰岛素相对不足 高血糖 渗透性利尿 血渗透压 采用严格的血糖、血压控制措施可显著减少 和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展 糖尿病视网膜病变的药物治疗 目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病 的药物 采用严格的血糖、血压控制措施可显著减少 和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展 糖尿病视网膜病变的药物治疗 -目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病

11、 的药物 发病概况 糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿 病神经病变的发生，其发生率与病程和检查 手段相关 近60%90%的病人通过神经功能详细检查， 均有不同程度的神经病变 30%40%的人无症状 吸烟、年龄40岁及血糖控制差的糖尿病人 中神经病变的发病率更高 高血糖导致神经病变的机制复杂 良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展 小纤维神经病变 急性痛性神经病变 病程多小于6月 常发生在下肢及足部 以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火 烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触 （如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重 对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射 与肌肉运动正常 常同时

12、合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干 燥、血管舒缩障碍 瞳孔 瞳孔缩小 对光反应迟钝或消失， 对代谢的影响 对低血糖感知减退或无反应 自行从低血糖中恢复的过程延长 用冷或温热的物体比如金属块或温热的毛巾，放在 皮肤上检查患者对冷、热的感觉 用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺感觉 肌电图电生理检查 握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压， 正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高 10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变 体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然 后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压， 如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg） 可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg 为早期病变 24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压 缺血性病变的处理 内科治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循 环的药物 外科治疗，血管重建手术，如血管置换、 血管成形或血管旁路术 介入治疗 坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不 能手术改善者，才考虑截肢 控制感染 新诊断的2型糖尿病患者 饮食控制、运动治疗 超重/肥胖非肥胖 二甲双胍或格列酮类 或-糖苷酶