盆底手术的并发症及防治

1、概述概述 近期并发症及防治近期并发症及防治 远期并发症及防治远期并发症及防治 腹腔镜手术并发症腹腔镜手术并发症 宫腔镜手术并发症宫腔镜手术并发症 小结小结 概概 述述 概 述 女性盆底结构解剖的三腔室概念女性盆底结构解剖的三腔室概念 从垂直方向 盆底结构分为 前盆腔 中盆腔 后盆腔 前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道 前盆腔功能障碍 主要是指阴道前壁 的膨出，同时合并 或不合并尿道及膀 胱膨出 32 膀胱膨出膀胱膨出 中盆腔包括阴道顶部、子宫中盆腔包括阴道顶部、子宫 中盆腔功能障碍 表现为盆腔器官膨 出性疾病，主要以 子宫或阴道穹隆脱 垂以及肠膨出、道 格拉斯窝疝形成

2、为 特征 子宫脱垂子宫脱垂 后盆腔包括阴道后壁、直肠后盆腔包括阴道后壁、直肠 后盆腔功能障碍 主要表现为指直 肠膨出和会阴体 组织的缺陷 34 直肠直肠膨出 l中老年常见病，发病率约为40 l全球尿失禁就诊率为8% l我国尿失禁就诊意识不到1/3 l为威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一 近期并发症及防治近期并发症及防治 出血或血肿 周围脏器损伤 术后疼痛 下肢静脉血栓形成 感染 出血或血肿出血或血肿 原因原因 穿刺解剖路径不熟 预防措施预防措施 解剖清楚，穿刺路径熟悉；掌握穿 刺要点 处理方法处理方法 局部压迫；动脉栓塞；适用膀胱充盈压迫； 手术治疗 周围脏器损伤周围脏器损伤-膀胱、尿道损伤

3、膀胱、尿道损伤 原因原因 分离阴道前壁与膀胱间隙时,解剖层次不清,损伤膀 胱、尿道 进行第一、二穿刺点穿刺时,膀胱分离不充分,或穿 刺方向不正确,由穿刺针损伤膀胱、尿道 处理方法处理方法 保守治疗：留置导尿管、应用抗生素，大多痊愈； 手术治疗：根据术后时间、瘘孔大小和部位决定是 否行二次手术修补 周围脏器损伤周围脏器损伤-膀胱、尿道损伤膀胱、尿道损伤 预防措施预防措施 穿刺前充分排空膀胱 穿刺前可以紧贴耻骨上缘在耻骨后方注入含有肾上 腺素的生理盐水，暂时“外推”膀胱而减少膀胱穿 孔的风险。 术中弧形钢针的走向应尽量贴近耻骨后方，同时以 导引针控制膀胱颈及尿道的位置 穿刺钢针未拔出之前，应常规行

4、膀胱镜检查 周围脏器损伤周围脏器损伤-肠道损伤肠道损伤 原因原因 n直肠阴道分离过程中造成的损伤：多为直肠近端前 壁或侧壁浆膜损伤 n放置拉钩造成的损伤：多发生在直肠旁间隙的下部 n缝针穿透直肠 治疗治疗 术中发现直肠损伤要及时请外科医生进行修补,术后 禁食水、静脉高营养1014d；术后发生直肠阴道瘘, 需要二次手术修补甚至造瘘 周围脏器损伤周围脏器损伤-肠道损伤肠道损伤 预防措施预防措施 n直肠阴道间隙注入生理盐水可减少分离时发生直肠 损伤机会 n后路穿刺时,游离直肠肛提肌间隙要充分,穿刺时可 用食指在阴道内推开直肠或用拉钩拉开直肠 n穿刺后一定要行肛查 术后疼痛术后疼痛 原因原因 n血肿形

5、成压迫神经、穿刺损伤神经、肌肉等有关, 大部分会逐渐减轻或消失,少数患者疼痛持续 对策与治疗对策与治疗 n可行理疗或对症处理,若持续不缓解,必要时需要 二次手术去除网片。 下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成 原因原因 n由于盆底手术的患者多数年龄较大, 又需要卧床休 息较长时间,易形成下肢静脉血栓形成。 治疗治疗 n如果发现下肢血栓形成,要及时行溶栓治疗,并适当 制动,避免血栓脱落,必要时放置下腔静脉滤网 下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成 对策对策 n如术中出血不多,手术结束时没有明显的渗血,则在 术后12h开始预防性应用抗凝药物 n鼓励适当活动,下肢按摩及双下肢穿防血栓弹 力带等 n必要时可以

6、使用下肢加压按摩器2-3d 感感 染染 原因原因 无菌操作不严格; 组织损伤过大 渗液、出血引流不畅 原发感染灶及易感体质 对策及治疗对策及治疗 短期内积极使用抗生素和对局部清洁、消毒处 理；经处理后无效或反复发作者则需拆除网片，充 分引流 远期并发症及防治远期并发症及防治 网片侵蚀网片侵蚀/ /暴露暴露 性交困难性交困难 新发膀胱过度活动及排空障碍新发膀胱过度活动及排空障碍 排便困难排便困难 网片排异网片排异 网片侵蚀网片侵蚀/ /暴露暴露 原因原因 n阴道壁黏膜分离过薄 n张力过大 n感染 n阴道壁萎缩 n性生活过早 n其他：营养不良；手术穿刺时已经发生外露 网片侵蚀网片侵蚀/ /暴露暴露

7、 对策与治疗对策与治疗 n术前治疗阴道炎症。对于阴道黏膜薄的老年患者术 前局部应用雌激素软膏2周以上 n积极治疗糖尿病、便秘、慢性咳嗽等疾病 n手术时要分离阴道壁全层,这样既可减少出血,又可 减少网片侵蚀 n不要剪掉多余的阴道壁,可减小张力。 性交困难性交困难 原因原因 n主要与术后阴道黏膜挛缩、僵硬有关 n网片太接近肛提肌复合体导致肛提肌痉挛,也可引起 性交困难 性交困难性交困难 预防与治疗预防与治疗 n术前充分准备,阴道清洗和局部使用雌激素软膏2周以上,增加 黏膜血供和厚度,提高清洁度 n网片要展平,尽量避免皱褶,同时全盆底重建术网片张力不能过 大,手术结束后,要使网片充分伸展,可减少术后

8、网片挛缩和阴 道僵硬的发生 n预防感染是防治阴道僵硬的重要因素。术中要减少出血和血肿 ,术后常规预防应用广谱抗生素 新发膀胱过度活动及排空障碍新发膀胱过度活动及排空障碍 原因原因 n术后感染 n术后异物反应 n尿道解剖学梗阻 新发膀胱过度活动及排空障碍新发膀胱过度活动及排空障碍 对策及治疗对策及治疗 n主要是对症处理、膀胱训练及抗胆碱能药物的治疗 n由于术后疼痛、神经血管损伤,部分患者可出现尿潴 留,可采用留置尿管、扩张尿道来治疗 n如持续性尿潴留,则最可能的原因是前盆腔网片放置 位置靠近膀胱颈,造成出口梗阻引起,可二次手术调 整网片 排便困难排便困难 原因原因 n发生主要与术者的手术技巧有关

9、,往往后盆腔网片 放置过紧会影响排便功能。 对策及治疗对策及治疗 n手术时一定要保证网片在无张力状态。轻症可注意 饮食及排便习惯,大多可自行缓解,症状严重者需要 再次手术调整网片 网片排异网片排异 原因原因 n感染 n过敏体质 对策与治疗对策与治疗 n注意适应症、选择可靠补片 n预防感染 n排异时拆除补片 腹腔镜手术并发症腹腔镜手术并发症 二、术后早期并发症 ：血尿，发热，肾绞痛，膀胱输尿 管反流 三、术后晚期并发症：输尿管狭窄或闭锁 一、输尿管损伤：1.输尿管黏膜下损伤并假道形成 2.输尿管穿孔 3.低钠综合征 4.输尿管黏膜袖状剥离 5.输尿管断裂或撕脱 一、输尿管损伤及时发现，可通过手术

10、或支架置入后等待 术后恢复。 二、如果术后发现输尿管损伤，可施行输尿管逆行造影， 明确诊断后，视情况行一期肾造瘘引流，二期再考虑手术 修复。 宫腔镜手术并发症宫腔镜手术并发症 膀胱阴道瘘：膀胱和阴道 之间存在异常瘘道，称为膀胱阴 道瘘。膀胱阴道瘘的临床表现为尿液的持续逸出。尿瘘的发 生可出现在损伤时，或损伤后数天和数周内。 尿瘘的严重程度取决于瘘道的大小和位置。瘘道小者，逸尿 症状较轻，病人可能有正常的排尿，但是持续尿瘘，同时伴 有正常的排尿泡提示有输尿管阴道瘘的可能。 建议预防手段 1.解剖清楚，多种止血手段，超声刀，双极电凝，血管夹 2.术前留置双J管 3.术中可以探查可疑处，造影 小小

11、结结 1.1.术前诊断明确术前诊断明确 2.2.严格掌握手术禁忌症及并发症严格掌握手术禁忌症及并发症 3.3.熟悉盆底局部解剖熟悉盆底局部解剖 4.4.恰当放置手术体位恰当放置手术体位 5.5.熟练的手术操作技巧熟练的手术操作技巧 谢谢 谢谢 前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道 前盆腔功能障碍 主要是指阴道前壁 的膨出，同时合并 或不合并尿道及膀 胱膨出 32 膀胱膨出膀胱膨出 l中老年常见病，发病率约为40 l全球尿失禁就诊率为8% l我国尿失禁就诊意识不到1/3 l为威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一 近期并发症及防治近期并发症及防治 感感 染染 原因原因 无菌操作不严格; 组织损伤过大 渗液、出血引流不畅 原发感染灶及易感体质 对策及治疗对策及治疗 短期内积极使用抗生素和对局部清洁、消毒处 理；经处理后无效或反复发作者则需拆除网片，充 分引流 网片侵蚀网片侵蚀/ /暴露暴露 原因原因 n阴道壁黏膜分离过薄 n张力过大 n感染 n阴道壁萎缩 n性生活过早 n其他：营养不良；手术穿刺时已经发生外