局灶性节段性肾小球硬化的中西医结合治疗

1、局灶性节段性肾小球硬化的中西医结合治疗中国医药指南2010年12月第8卷第36期guideofchinamedicine,december2010,vo1.8,no.361.4.1髁状突发育不良一侧髁状突发育障碍时,该侧髁状突及下颌升支,体部均变短,下颌骨角前切迹明显,面部丰满.对侧下颌骨体伸延,面部呈扁平外观,下颌骨向患侧偏斜,牙齿咬殆不良.在双侧髁状突发育障碍时,则可致双侧性下颌发育不良,颏部后缩,呈小颌畸形.x线检查可见患侧髁状突和升支短小,喙突较长,下颌切迹变浅.下颌骨体较短,而对侧下颌骨体伸长,常可见患侧下颌骨有明显的角前切迹.严重者髁状突扁平而短小,髁突颈部明显变短,甚至完全无髁突

2、颈部,而使髁状突顶部与升支直接相连接.大多数患者是以下颌发育不对称,面部畸形而就医,其中部分患者可出现颞下颌关节紊乱症状.根据其面部发育及x线征象,一般不难确定诊断.1.4.2髁状突发育过度髁状突发育过度,又称髁状突良眭肥大.其临床特征为髁状突缓慢长大,伴有患侧下颌骨的进行性增大,面部发育不对称,以及由此而致的颌紊乱和颌中线向健侧偏移.其中部分患者可出现颞下颌关节紊乱症状,如关节弹响及疼痛等.x线检查可见患侧髁状突发育过大,但基本上保留了与正常髁状突相似的形态.有的患者髁状突形态可以发生改变,使髁颈下部正常曲度消失,髁状突骨纹理一般是正常的.l-4.3双髁状突畸形主要临床表现为患侧髁状突运动障

3、碍.诊断主要依靠x线检查,以颞下颌关节侧位及正位体层摄影检查显示最好,可见髁状突呈双峰突起,状如驼背.1.5关节肿瘤颞下颌关节肿瘤在临床上甚为少见,但应予以足够警惕,注意与颞下颌关节紊乱病的鉴别.1.6其他疾患除上述诸疾患外,关节炎型银屑病,系统性红斑狼疮,强直性脊椎炎等也可累及颞下颌关节而产生关节功能紊乱症状,但根据其全身表现在临床上不难作出鉴别诊断.2关节外疾病2.1非典型性面部神经痛本病所产生的疼痛有时需与颞下颌关节紊乱病所致关节疼痛进行鉴别.本病疼痛特点为较弥散,深在,不易定位;与开口咀嚼运动无明显关系,有时与情绪因素有关.其发作有的伴有同侧自主神经系统症状,如流泪,面颊潮红,鼻黏膜充

4、血等.2.2三叉神经痛文献综述i205第三支三叉神经痛发作时可定位于颞下颌关节区,这时常可和颞下颌关节紊乱病而致的关节区疼痛相混淆.三叉神经痛的疼痛性质,发作时间和部位,以及有扳机点等特点有助于鉴别诊断.2.3慢性鼻窦炎可引起头痛,有时可涉及关节区而与颞下颌关节紊乱病混淆.前组鼻窦炎多在前颌及鼻根部产生胀痛,后组鼻窦炎则可引起头顶,颞部及后枕部的疼痛.根据其临床表现及耳鼻喉科检查所见不难作出诊断.2.4耳源性疾病颞下颌关节与外耳,中耳毗邻,关系密切.某些耳源性疼痛可以涉及关节区.临床上最常见的为外耳道疖及中耳的急性炎症.偶可见有外耳道肿物所致的疼痛.此时,仔细进行耳科检查有助于鉴别诊断.2.5

5、偏头痛本病多见于女性,表现为反复发作性半侧头痛,疼痛性质可为钝痛或刺痛,跳痛,常伴有不同程度的恶心,呕吐.发作前可有视觉症状,肢体感觉运动障碍和情绪改变.发作时常有自主神经障碍的症状,面色呈苍白色,以后变得充血,亦有流泪及流涎等现象.根据其典型的发作过程,可与颞下颌关节紊乱病鉴别.2.6颈椎病本病可引起颈,肩,背,耳后区及面侧部疼痛,易引起误诊.但其所致颈肩痛多沿神经根放射,疼痛与开口和咀嚼无关,而常与颈部活动和头部姿态有关.有的患者可并发头晕,耳呜或疼痛,有的可有手的感觉和运动异常.颈椎x线片常可显示椎间隙狭窄,骨质增生等异常改变,有助于诊断.2.7癔病性牙关紧闭多发生于女青年,既往有癔病史

6、,有独特的性格特征.一般在发病前有精神刺激因素,然后突然发生开口困难或牙关紧闭.此病用语言暗示或间接暗示治疗常能奏效.2_8破伤风牙关紧闭本病一般均有外伤史,先是由于闭口肌群少许紧张,患者感到开口受限;继而由于强直性肌痉挛而呈牙关紧闭;同时还因表情肌的紧缩而形成特殊的”苦笑”面容.根据临床病史及发病特点,应与颞下颌关节紊乱病引起的开口困难鉴别,并应立即转诊进行紧急处理.2.9关节外肿瘤某些关节外肿瘤亦可引起开口困难或牙关紧闭,如颞下凹肿瘤,翼腭凹肿瘤,上颌窦后壁癌,鼻咽癌及腮腺深叶肿瘤等.因此应仔细作鉴别诊断,不能一见有开口受限体征则误诊为肌痉挛而进行局部理疗,这不仅会延误治疗时机,而且反而加

7、剧其他疾病的发作.因此,应根据有关的不同临床特点及医学影像检查所见作出诊断.局灶性节段性肾小球硬化的中西医结合治疗谷宝华施莹于晓艳【关键词】局.灶i陛节段性肾小球硬化;中西医结合中图分类号:r692文献标识码:a文章编号:1671-8194(2010)36-020503局灶性节段性肾小球硬化(fsgs)是指病理学上所累及部分的肾小球中部分毛细血管袢小叶的非炎症性硬化性病变.兹将其中西医结合治疗简介如下.?1治疗策略齐齐哈尔医学院附属第三医院(160000)206i文献综述中国医药指南2010年12月第8卷第36期guideofchinamedicine,december2010,vo1.8,n

8、o.361.1中医学对fsgs患者的治疗一般采用辨证论治的方法,有一定的疗效,但疗效的可重复性差.1.2西医对fsgs的病灶没有有效的治疗措施,任何治疗方法均不能使已发生节段性硬化灶的肾小球恢复至正常的结构.因此,fsgs的治疗主要针对下列3个环节:对症处理,预防肾病近,远期的并发症;控制以至消除蛋白尿;延缓肾功能减损的速度.一般认为减少尿蛋白质与延缓肾功能减损的速度相关.l_3中西医结合治疗fsgs,可以减少尿蛋白,减轻激素的毒性和不良反应,缓解症状.2治疗方法2.1一般处理2.1.1控制水肿2.1.1.1饮食低钠:由于肾病患者”病肾”本身存在排钠障碍,故宜进低钠饮食;蛋白质摄入量:而主张每

9、日蛋白质摄入量以略低于lg/kg为宜.2.1.1.2利尿剂首选髓袢利尿剂,呋塞米的始量,成人为每日40mg,儿童每日1-3mg/kg.踝部水肿完全消退,即应减少或停用利尿剂,以防利尿过度导致血液浓缩.必要时补钾或并用保钾利尿剂,如螺内酯和氨苯蝶啶.或换用更新的髓袢利尿剂一布美他尼,其始量为每日13mg可能出现的不良反应为痉挛,乏力,腹泻和低钾血症.2.1.2预防血栓形成为预防起见,可常规应用抗血小板聚集剂,如阿司匹林0.1g,每睨1次;或双嘧达莫25-50mg,每日3次.对已合并血栓的患者应及早应用肝素或华法林以及尿激酶等.为防止术后出血,对上述患者行肾穿刺活检,应采用经颈静脉通路.2.1_3

10、预防感染肿胀肢体的皮肤破溃处,常是链球菌或葡萄球菌致淋巴管炎或蜂窝织炎的入口.应在进行血培养后立即开始治疗.2辨证治疗2.1脾肾阳虚高度水肿,大量蛋白尿,面色苍白,神疲乏力,畏寒,苔白腻,脉沉.治以温肾健脾利水.用肾病消肿方加减:党参15g,丹参12g,苍术10g,白术10g,巴戟天12g,白花蛇舌草15g,麻黄10g,炮附子10g,桑白皮15g,冬瓜皮12g,桂枝log,益母草log,葫芦瓢12g,防己10g,车前子12g.高血黏度者加活血通脉胶囊.2.2脾肾阴虚水肿,蛋白尿量多,腰腿酸软,乏力,五心烦热,激素无效,舌质红苔少,脉细.治以健脾补肾.用脾肾双补方:党参l5g,丹参12g,益母草

11、12g,何首乌12g,杜仲10g,枸杞子12g,苍术12g,金樱子12g,山药15g,茯苓l5g,龟甲12g,续断12g,狗脊12g,黄芪15g.内热重加紫花地丁15g,白花蛇舌草15g.2-3肾虚络阻腰背疼痛,蛋白尿,尿血日久不止,舌质稍黯,脉细.治以补肾祛瘀.用补肾方:续断12g,狗脊12g,杜仲12g,桑寄生15g,熟地黄15g,怀牛膝12g,菟丝子12g,鸡血藤12g,黄芪15g,当归10g,苍术12g,白术10g,山药15g,炙乳香10g,炙没药log,炮穿山甲12g.咽痛加挂金灯12g,金银花15g,连翘15g;脘腹胀纳呆者,加制香附12g,陈皮12g,谷芽12g,麦芽12g.2.

12、4湿热内蕴使用激素后面部出现痤疮,牙龈肿痛,尿蛋白量增多,面红,自觉内热,苔黄腻,脉滑数.治以清热利湿.用益肾汤加减:金银花15g,连翘12g,生地黄15g,丹皮12g,赤芍12g,当归10g,黄芩10g,薏苡仁15g,薏苡仁根12g,大蓟12g,小蓟12g,白茅根15g,知母log,黄柏10g.3控制肾病性蛋白尿3.1糖皮质激素3.1.1成人肾病型fsgs的激素治疗13服强的松,始量为2mg/kg,隔丑晨8时顿服,但最大一次口服量不超过每2日150mg.每周测定24h尿蛋白质1次;每2周测血清白蛋白1次.已取得缓解的病例,继续按原剂量治疗3个月,此后逐步缓慢撤减,每2周撤减1次.缓慢撤减有助

13、于防止”反跳”出现.整个疗程不应少于9个月.隔日给药无效者,应试用每日给药疗法.3.1.2激素”依赖”及处理激素减至一定量(激素敏感阈值)蛋白尿重现或加重,提示激素依赖,这在fsgs患者中较常见.如激素敏感阈值在隔日40mg以上者,应根据病情并权衡利弊,慎重加用其他免疫抑制剂治疗.3.1.3激素”抵抗”及患者预后所谓激素抵抗是指足量激素治疗连续4个月,肾病仍不缓解者.继续原量治疗则徒增激素所致并发症.3-2烷化剂3.2.1环磷酰胺可13服或静脉给药.静脉应用的方案为每次700mg/kg,每月1次,共3次(或68次);口服剂量为每日23mg/kg,连服3个月.激素依赖者的疗程不宜缩短.3.2.2

14、苯丁酸氮芥通常口服量为每日0.2mg/kg,累积量不宜超过750mg.3.3硫唑嘌岭近期疗效不显着,研究显示其对fsgs可能有一定的远期疗效,但尚待进一步证实.3.4环孢素a该药适用于对激素依赖或反复发作的微小病变或fsgs所致的肾病患者,推荐剂量为5mg/kg,儿童可增至6mg/kg.该剂量可使80%的微小病变性肾病患者获得完全或部分缓解,而fsgs性肾病的缓解率仅40%.该药应视为辅助治疗药物,用于辅助减少或停用激素.3中西医结合治疗程晓霞等对3o例经肾活检确诊为fsgs的患者,根据不同个体采用中西医结合个体化治疗方案.供选择药物有:强的松,雷公藤多苷片,血管紧张素转换酶抑制剂,环磷酰胺,

15、非甾体类消炎药,益肾通络方(黄芪,何首乌,金樱手,积雪草,桃仁,制大黄)等.与15例未按上述正规治疗的患者作对照.结果:治疗观察(33.5820.67)个月,治疗组完全缓解l6例(53.33%),显效8例(26.67%),有效5例(16.67%),无效l例(3.33%),其中10例肾功能衰竭的患者,治疗后8例恢复正常.对照组未见临床缓解或显效,仅7例有效,两组差异显着.中西医结合个体化治疗fsgs的疗效明显优于对照组.张悦等观察中药补肾活血泄浊汤对大鼠局灶性节段性肾小球硬化的治疗作用及作用机制.方法:采用单侧肾切除术,两次尾静脉注射阿霉素法复制局灶性节段性肾小球硬化模型,分为补肾活血泄浊汤治疗

16、组,模型组和正常组.实验前6周每周测大鼠24h尿蛋白,后6周隔周测大鼠24h尿蛋白,第60,100d时测定血清白蛋白,胆固醇肌中国医药指南2010年l2月第8卷第36期guideofchinamedicine,december2010,vo1.8,no.36酐,尿素氮含量,并进行光镜,电镜,原位杂交,免疫组化等观察.结果:治疗组各项指标与模型组相比,差异均有显着性,形态学观察也显示治疗组损害轻于模型组.结论:补肾活血泄浊汤能够明显提高病鼠肾功能,明显减轻病鼠细胞外基质沉积,延缓病变肾小球硬化的发生.局灶性节段性肾小球硬化是临床常见的肾小球疾病,预后极为不文献综述j207良.近年来,配合中药减轻

17、激素不良反应,并通过中药调整免疫,使激素顺利撤除,避免激素撤除过程中的反跳.激素停用后中药应继续巩固半年至1年.运用中医药治疗本病取得了一定的疗效,延缓了病情,动物实验亦已证实中医药可以防治肾小球硬化.因此,中西医结合是治疗局灶性节段性肾小球硬化行之有效的方法,值得今后进一步深入研究.脑出血并发症的治疗吕金新【关键词】脑出血;并发症中图分类号:r743.34文献标识码:a文章编号:1671-8194(2010)36-0207-021消化道出血1.1一些作者认为发现消化道出血后,就不能再由胃进食物,鼻饲也应停止,这是不恰当的,带有残渣的食物,固然可以引起再出血,但只要肠鸣音仍然存在,由鼻饲给一些

18、流质饮食(如冰牛奶),既可减少出血,又可进入一些营养物质,对患者有利.1.2早期抽出胃液测定ph值,女口胃酸增高,可用硷性溶液洗胃,以降低胃酸.1.3胃内注入冰水肾上腺素溶液,但血压很高则不用肾上腺素.1.4鼻饲云南白药,每次0.40.5g,每日34次.1.5组织胺h2受体阻断剂甲氰咪胍(cimetidine):最先广泛应用于临床,其分子结构与组织胺相似,对h受体产生竞争性抑制作用,从而抑制胃酸分泌,治疗消化道出血,且对各种刺激引起的胃酸分泌增多也有明显抑制作用,鼻饲每次0.2g,每日3-4次,静脉滴注每次0.81.2g雷尼替丁(ranitidine):是继甲氰咪胍之后又一新型h受体阻断剂,对

19、壁细胞受体的作用和特异性更强,鼻饲每次150mg,每日2次或每次0.3g稀释于5%葡萄糖液500mlqh静脉滴注.法莫替丁(famotidine):对胃酸分泌的抑制作用比甲氰咪胍大100倍,比雷尼替丁大7倍,作用时间也较长,鼻饲每次20mg,每日2次可每次lo20mg稀释于5%葡萄糖液500ml中静脉滴人.1.6对严重胃出血可用洛塞克(losec)每次20mg,每日3次或5%孟氏液(monsel1)每次20ml,必要时用一次.有人应用5%孟氏液20ml经胃镜局部喷洒,lo0%即刻有效.1.7发现消化道出血,应立即停用肾上腺皮质激素,以免继续出血.1.8对因消化道出血而血压降低的患者,当然要补液

20、,尤其是胶体溶液,如白蛋白,出血严重要立即输血以维持必要的循环血容量.1.9内科治疗仍继续出血,必要时可行胃次全切除术加迷走神经切断术,但对严重脑出血患者施行胃部手术要非常慎重.2肺部并发症2.1对有吞咽困难和意识障碍的患者不应过早进水进食,病后35d,仍处于上述状态者应给鼻饲,以防饮食进入气管,鼻饲前充分吸痰,鼻饲后短时间内尽量不吸痰,以免引起呕吐,鼻饲饮食要少食多餐.有胃液反流或呕吐频繁者,暂不进食.2.2加强口腔和呼吸道护理采取半翻身位,每46h一次.2-3要应用适当抗生素控制肺部感染脑出血并发的严重肺部感染大多为绿脓杆菌,大肠杆菌和变形杆菌等革兰阴性杆菌,少数为金黄色葡萄球菌,根据上述情况选用抗生素;应多次做痰培养和药敏试验,选用针对性的抗生素进行治疗,应选用有效而毒性低的药物.2.4对肺水肿可用酒精蒸气吸入将氧气通过50%70%酒精吸入,可减低泡沫表面张力.消除泡沫