迈瑞-呼吸模式的应用及参数设置-V1.0-201603

1、Mindray Confidential 呼吸模式的应用及参数设置呼吸模式的应用及参数设置 PMLS市场部 陈俊 Mindray Confidential 2 l 机械通气的过程机械通气的过程 l 呼吸模式介绍呼吸模式介绍 l 参数设置的基本原则参数设置的基本原则 Mindray Confidential 3 机械通气的过程 时间 压力 A触发 B吸气过程 C吸呼切换 D呼气过程 Mindray Confidential 4 机械通气的过程 开始送气 送气过程 结束送气 呼气 Mindray Confidential 5 触发 l 呼吸机自动触发 l 病人触发 时间 压 力 Mindray C

2、onfidential 6 触发 机器自动触发：病人无自主呼吸或 无力触发 如：设置呼吸频率为10次/min，病人无触发，呼吸机将每6秒送气一次 时间 压 力 Mindray Confidential 7 触发 病人触发：病人吸气引起管路压力下降或 流量发生变化 n 压力触发 n 流量触发 Mindray Confidential 8 l 压力触发：病人吸气时气道内压力降低，呼吸机检测到此 压力变化而起动送气，从而完成同步吸气。 压力 t t 病人触发压力触发 时间 压 力 PEEP 触发灵敏度 Mindray Confidential 9 l 流量触发：在呼吸机环路内输送一恒定的持续气流，由

3、微机检测呼吸回 路中入口和出口两端的气流流速，当两端气流流速差值达预定水平时即 触发呼吸机送气。较压力触发敏感。 基础气流 病人触发流量触发 Mindray Confidential 10 吸气过程 l 呼吸机输出的不是多少压力、多少容量，而是多大流速的气体 l 随着气体进入呼吸回路及病人肺部，产生一定容量及压力 l 以容量为目标（潮气量恒定，容量控制VCV） l 以压力为目标（吸气压力恒定，压力控制PCV或压力支持 PSV） 时间 压 力 Mindray Confidential 11 吸呼切换 l 容量控制VCV：容量切换 l 输送的气体容量达到设置的潮气量时切换或吸气平台后切换 流 速

4、0 压 力 0 Mindray Confidential 12 吸呼切换 l 压力控制PCV：时间切换 l 送气时间达到设置的吸气时间时切换，即压力上升时间加上压 力维持时间等于吸气时间时切换 时间 压 力 流 速 时间 0 吸气时间 Mindray Confidential 13 吸呼切换 l 压力支持PSV：流速切换 l 呼气灵敏度：流速下降至峰值流速的百分比时切换 时间 压 力 流 速 时间 0 呼气灵敏度 Mindray Confidential 14 呼气过程 呼气末正压(PEEP)： n在正压通气过程中，给予一个呼气相的气道正压，使 气道压力0，此气道正压称为呼气末正压。 n维持气

5、道和肺泡的开放或扩张状态 PEEP 时间 压 力 Mindray Confidential 15 指令通气与自主呼吸 l 指令通气 l患者无自主呼吸 l 触发、吸气过程、切换均由呼吸机决定 l患者有自主呼吸 l 触发由患者进行，吸气过程、切换由呼吸机决定 l 自主呼吸 l触发、吸气过程、切换由患者决定 Mindray Confidential 16 指令通气 Mindray Confidential 17 自主呼吸 Mindray Confidential 18 l 机械通气的过程机械通气的过程 l 呼吸模式介绍呼吸模式介绍 l 参数设置的基本原则参数设置的基本原则 Mindray Confi

6、dential 19 呼吸模式介绍 l 呼吸模式 l 辅助/控制通气(V-A/C, P-A/C)（指令通气） l 同步间歇指令通气(V-SIMV , P-SIMV)（指令通气+自主呼吸） l 自主呼吸(CPAP/PSV)（自主呼吸） l 压力调节容量控制通气（PRVC, PRVC-SIMV） l 双相气道正压通气（DuoLevel） l 气道压力释放通气（APRV） Mindray Confidential 20 辅助/控制通气(A/C) Mindray Confidential 21 控制通气(Control) l 病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数对病人进行控制通气。 l触发、吸气过程

7、、切换由呼吸机控制 时间 压 力 Mindray Confidential 22 辅助通气(Assist) l 病人有自主呼吸时，病人触发后呼吸机给予辅助通气 l病人触发，吸气过程、切换由呼吸机控制 时间 压 力 Mindray Confidential 23 辅助/控制通气(A/C) l Control Assist，可自动转换 l 病人有自主呼吸则触发呼吸机行Assist l 如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸 机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。 时间 压 力 A C Mindray Confidential 24 辅助/控制通气(A/C) l 应用于需通气辅助较高的病人 l 安

8、全，病人呼吸做功较少 l 容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩 Mindray Confidential 25 辅助/控制通气(A/C) 容量控制 (V-A/C, VCV) 辅助/控制通气 (A/C) 压力控制 (P-A/C, PCV) Mindray Confidential 26 容量控制 (V-A/C) l 呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气，而 气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化 而变化。 n优点：保证通气量 n缺点：当哮喘、 ARDS 、肺不张等如潮气量保持恒 定，则通气压力将升高，可能造成气压伤。在使用定 容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题。 Mindray Confidential 2

9、7 压力控制 (P-A/C) l 呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气，而 病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而 变化。 n优点：气道压力稳定，同步性较好 n缺点：当哮喘 、ARDS、肺不张等潮气量必然下降，即 不能保证潮气量的恒定。故使用定压模式过程中要特别注 意潮气量的监测。 Mindray Confidential 28 自主呼吸(CPAP/PSV) Mindray Confidential 29 自主呼吸(CPAP/PSV) 由病人触发 病人在一定程度上可控制吸气过程和切换 （潮气量、吸气时间） 时间 压 力 流 速 时间 0 呼气灵敏度 Mindray Confidential 30

10、 自主呼吸(CPAP/PSV) l应用于自主呼吸能力较好，需要辅助较小的病人 l通常作为撤机前的模式或锻炼自主呼吸 l病人更舒适、人机同步性更好 l锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖 l需病人自主做功较多，容易引起呼吸肌疲劳 Mindray Confidential 31 自主呼吸(CPAP/PSV) 持续气道正压 (CPAP) 自主呼吸 压力支持 (PSV) Mindray Confidential 32 压力支持 (PSV) l 病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持 时间 压 力 流 速 时间 0 呼气灵敏度 Mindray Confidential 33 压力支持 (PSV) l 优点

11、l能有效地帮助病人克服人工气道产生的阻力，减少呼 吸做功，防止呼吸肌疲劳 l 缺点 l病人无自主触发时无通气，可引起窒息 l需根据病人病情调整支持水平 l回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼 吸机就不能切换到呼气相 Mindray Confidential 34 窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation) l 呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 l 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间，窒息通气开 始按照预设值工作 l 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止， 按原模式通气 Mindray Confidential 35 同步间歇指

12、令通气(SIMV) Mindray Confidential 36 同步间歇指令通气(SIMV) A/C+自主呼吸 时间 压 力 Mindray Confidential 37 SIMV原理 l 每个呼吸周期分为 l同步窗 l自主呼吸窗 同步窗自主呼吸窗 Mindray Confidential 38 SIMV原理 l 在同步窗内病人有触发，呼吸机给予一次辅助通气A，之后进入自主呼吸窗， 病人任意自主呼吸 l 在同步窗内病人无触发，同步窗结束后呼吸机给予一次控制通气C，之后进 入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸 同步窗自主呼吸窗同步窗 同步窗内有触发，给予一次辅助通气A同步窗内无触发，给予一次控制

13、通气C 自主呼吸 Mindray Confidential 39 l应用于需要一定辅助但未能撤机的病人 l相对A/C模式，人机同步性有所改善 l保证最低通气量 l可以锻炼自主呼吸肌 lA/C部分设置不当，可能导致通气不足 同步间歇指令通气(SIMV) Mindray Confidential 40 呼吸机的基本模式 呼吸模式呼吸模式呼吸方式呼吸方式 辅助/控制通气A/C 容量控制V-A/C 压力控制P-A/C 同步间歇指令通气SIMV V-SIMV(V-A/C+PSV/CPAP) P-SIMV(P-A/C+PSV/CPAP) 自主呼吸 持续气道正压CPAP 压力支持PSV Mindray Co

14、nfidential 41 双相气道正压通气DuoLevel Mindray Confidential 42 l 在呼吸周期间呼吸器产生两种不同水平的PEEP（CPAP），其 时间、压力各自调节，病人可以在两个水平PEEP（CPAP）上 自主呼吸。 l 它是自主呼吸、时间调节、压力控制为其特征的一种通气模式。 Mindray Confidential 43 l DuoLevel属定压型通气模式，有高压水平和低压水平 两个压力，其两个水平压力调节互不影响；高压时间 和低压时间分别设好后呼吸频率自动确定。 Mindray Confidential 44 DuoLevel的特点 Mindray Co

15、nfidential 45 包含多种通气模式 l无自主呼吸时：高压时间低压时间，为IRV（反比 通气）。 Mindray Confidential 46 l自主呼吸只出现在低压水平时，为SIMV Mindray Confidential 47 l呼气时间很短，自主呼吸只出现在高压水平 时，类似APRV（气道压力释放通气模式） P T Mindray Confidential 48 l自主呼吸同时出现在高压水平和低压水平，为 经典的DuoLevel，或称BIPAP Mindray Confidential 49 l当高压水平=低压水平时，为CPAP Mindray Confidential 50

16、 DuoLevel的优势 Mindray Confidential 51 l PCV 的局限性 n呼气有一定阻力 n吸气时间设定过长会引起不同步 l DuoLevel在任何辅助通气下都允许病人自主呼吸 n人机更加同步 n为自主呼吸提供更多支持 n呼吸监测更完善 Mindray Confidential 52 l 减少镇静剂的使用 This Study Was Done At M D Anderson Hospital On Adult Patients Mindray Confidential 53 如何应用DuoLevel Mindray Confidential 54 常比通气 气道压力释

17、放通气（APRV） P T Mindray Confidential 55 l 参数调节 l 增加平均气道压是改善氧合的重要方法 l增加高压水平 l增加低压水平 l延长高压时间 l 增加高压水平与低压水平的差值可增加VT，改善呼酸，反之 ，改善呼碱 l 氧合进一步恶化时 ，可尝试反比通气 Mindray Confidential 56 什么是APRV Mindray Confidential 57 l APRV （气道压力释放通气）很好地利用了一个瞬间呼气实现压力释放 l 通气时低压时间极短 l APRV 也是一种反比通气 Mindray Confidential 58 APRV的优势 Min

18、dray Confidential 59 APRV vs PC-IRV Lower peak airway pressures Less sedation required Fewer pts require pressor agents Better cardiac index Better urine output Critical Care 2001; 5: 221- 226 Mindray Confidential 60 APRV vs SIMV in Pediatric Patients (n=15) M Halfer, R Lin et al. Pediatr Crit Care

19、Med 2001; 2: 243-46 Mindray Confidential 61 临床优势总结 l 能在较低PIP情况下有效的进行气体交换，但不增加MAP l 允许自主呼吸患者较舒适 l 在高低拐点加强通气效果 Mindray Confidential 62 APRV的应用 Mindray Confidential 63 Mindray Confidential 64 Mindray Confidential 65 Mindray Confidential 66 哪些患者不适合采用 APRV l 气道阻力增高的病人 l 无法在2秒内排空肺的病人 l 哮喘及 COPD 病人 Mindray

20、 Confidential 67 l 机械通气的过程机械通气的过程 l 呼吸模式介绍呼吸模式介绍 l 参数设置的基本原则参数设置的基本原则 Mindray Confidential 68 参数设置与调节的主要原则 l 有效：维持基本通气和氧合 l 安全：避免呼吸机相关并发症的发生 l 呼吸机相关性肺损伤(ALI) l 循环抑制等 l 舒适：提高人机协调性 Mindray Confidential 69 参数设置与调节 （建议值） Mindray Confidential 70 呼吸频率 病人类型病人类型建议值建议值 成人1220次/min 儿童2030次/min 新生儿3050次/min 对于

21、COPD患者，常设置较慢频率，有利于改善气体陷闭 对于ARDS患者，常使用较快频率、较小潮气量，有利于避免气压伤 CO2潴留，可通过提高呼吸频率改善；但频率过快会导致呼气时间 不足，产生内源性PEEP Mindray Confidential 71 l 呼气时间不足，导致内源性PEEP 流 速 时间 0 Mindray Confidential 72 潮气量（VT） l 由理想体重IBW决定 l 通常设置68ml/kg l 监测平台压，使平台压30cmH2O l 避免肺过度膨胀(容积伤) Mindray Confidential 73 l 成人一般设置4060 L/min l 作用 l满足病人

22、吸气期的通气需求 l调节吸气时间 l 注意监测 l气道峰压 l吸气/呼气时间 l病人主观感受 l人机协调性 峰值流速 Mindray Confidential 74 l 流速不足 峰值流速 压 力 0 时间 Mindray Confidential 75 l 流速过大 峰值流速 压 力 0 时间 Mindray Confidential 76 l 吸气暂停的设定可以促进气体在肺内的均匀 分布 l 根据病人情况设定，建议10%，一般不 超过20% 吸气暂停 Mindray Confidential 77 l根据潮气量及呼吸频率设置和调节 l评估 l气道压力 l血气指标 l氧饱和度 l胸廓活动度

23、吸气压力 Mindray Confidential 78 l 吸气时间 l成人0.81.2 s lCOPD可适当延长呼气时间 lARDS可适当延长吸气时间 l儿童0.61s l新生儿0.30.6s l 吸呼比 l参考值：1:1.51:2 吸气时间 Mindray Confidential 79 l 延长吸气时间，增加平均气道压 l改善氧合 l实施反比通气 l监测平台压 l 缩短吸气时间，延长呼气时间 l减轻气体陷闭 吸气时间 Mindray Confidential 80 l 吸气时间评估 吸气时间 流 速 时间 0 吸气时间合适吸气时间过长吸气时间过短 Mindray Confidentia

24、l 81 l 从基线压上升到设置压力的时间 l 建议设置默认值0.2 l 自主吸气较强可适当缩短 压力上升时间 Mindray Confidential 82 压力支持 l 58cmH2O可克服人工气道阻力 l 若病人需要额外辅助，需适当增加压力支持 l 评估 l潮气量 l呼吸频率 l有无呼吸困难 Mindray Confidential 83 l PSV时流速下降至峰值流速的 百分比时切换为呼气 时间 压 力 流 速 时间 0 呼气触发 Mindray Confidential 84 l呼气触发对吸气时间的影响 吸气峰流量吸气峰流量 25% 15% 45% TI 呼气触发 Mindray C

25、onfidential 85 l 一般设置25% l COPD可适当增大 l ARDS可适当减小 呼气触发 Mindray Confidential 86 l 呼气触发在COPD患者中的设置 呼气触发 Mindray Confidential 87 l 呼气触发对呼吸形式和人机协调性的影响 呼气触发 Mindray Confidential 88 l 呼气触发对吸气做功的影响 呼气触发 Mindray Confidential 89 l 呼气触发在COPD患者中的设置 l适当增大 l 改善人机协调 l 降低PEEPi l 降低呼吸触发做功 呼气触发 Mindray Confidential 9

26、0 l 呼气触发在ALI/ARDS患者中的设置 呼气触发 Mindray Confidential 91 l 呼气触发对呼吸形式的影响 呼气触发 Mindray Confidential 92 l 呼气触发对呼吸功的影响 呼气触发 Mindray Confidential 93 l 呼气触发在ALI/ARDS患者中的设置 l适当降低 l 改善呼吸形式 l 降低呼吸功 呼气触发 Mindray Confidential 94 l 可自动调节-AUTO l 通过图形识别技术进行调整 呼气灵敏度-IntelliCycle技术 Mindray Confidential 95 触发灵敏度 l 压力触发

27、l 成人-0.5-2 cmH2O l 流量触发 l 成人13 L/min l 儿童12 L/min l 新生儿0.51 L/min l 通常选择流量触发，触发做功更小，响应速度更快 l 触发灵敏度越小，越容易触发，但容易引起误触发 Mindray Confidential 96 触发灵敏度 l 流量触发与压力触发比较 l 响应速度更快 l 降低病人触发做功 Mindray Confidential 97 呼气末正压PEEP l 呼气末正压PEEP l呼气末肺泡压大于0 l实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在 l使呼吸周期的基线上抬，影响峰压、平台压和平均气 道压 Mindray Confiden

28、tial 98 呼气末正压的生理学意义 l 无气道陷闭的肺组织，如ARDS l 增加功能残气量，复张肺泡 l 改善通气血流比 l 增加肺顺应性 l 减少呼吸机相关肺损伤 Mindray Confidential 99 呼气末正压的生理学意义 l 气道陷闭的肺组织，如COPD l 改善吸气触发做功 Mindray Confidential 100 呼气末正压(PEEP) l 一般设置35cmH2O l 根据病人个体情况设置 l COPD一般设置内源性PEEP的5075 l ARDS最佳PEEP设置 lFiO2-PEEP递增法（PaO2经验法） l最佳氧合法 lP-V曲线法 l最佳顺应性法等等 Mindray Confidential 101101 COPDPEEP的选择 l 直接测量PEEPi，5075 PEEPi作为PEEP水平的选择标准， 一般不超过80% l 逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳 PEEP水平 l 在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达 一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEP l 在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后