内科学教学课件：心血管疾病的介入治疗

1、心血管疾病的介入治疗心血管疾病的介入治疗 心血管疾病介入治疗心血管疾病介入治疗 n指采用心导管技术将各种治 疗器械送入心脏或血管等部 位来施行治疗. n心脏起搏 n心律失常的射频消融治疗 n经皮冠状动脉介入术 n经皮心脏瓣膜成形术 n其他介入治疗技术的临床应用 n先天性心血管病的介入治疗 n经导管心肌化学消融术 n周围血管疾病的介入治疗 n - 第三篇心血管系统疾病 n第一章总论194 n第二章心力衰竭209 n第三章心律失常229 n第四章心脏性猝死266 n第五章晕厥273 n第六章原发性高血压280 n第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病296 n第八章心脏瓣膜病341 第九章感染性心内膜炎3

2、62 n第十章心肌疾病370 n第十一章心包疾病387 n第十二章成人先天性心病394 n第十三章血管疾病402 n第十四章心血管疾病的介入治疗416 n （ 八年制及七年制 第三版 内科学） 1.心脏起搏、埋藏式心律转心脏起搏、埋藏式心律转 复除颤器和心脏再同步治疗复除颤器和心脏再同步治疗 1.心脏起搏和心脏自动复心脏起搏和心脏自动复 律除颤器律除颤器 心脏起搏术的定义 n是用低能量的脉冲暂时 或长期地刺激心脏达到 心脏收缩的治疗方法。 即模拟正常心脏的冲动 形成和传导。 n抗心动过缓起搏 n抗心动过速起搏 n治疗非心电性疾病 起搏器现代功能：历史起搏器现代功能：历史 1958 1995 1

3、986 2001 43岁岁 43岁因三度岁因三度AVB 晕厥植入起搏器晕厥植入起搏器 86岁因癌症去世岁因癌症去世 其一生更换其一生更换25个起搏个起搏 器。证明了器。证明了起搏器可起搏器可 根治缓慢性心律失常根治缓慢性心律失常 86岁岁 起搏的种类 n1.临时性心脏起搏： n是临时性或暂时性植入起搏电 极的心脏起搏技术，仅用于短 暂心律失常。起搏电极一般不 超过2周。 n2.永久性心脏起搏: n适用于持续性或反复发作心律 失常。 脉冲发生器脉冲发生器 刺激心肌 心脏起搏器 植入体内，内有 电池和电路 电极导线 连接心脏和起搏 器，将起搏器电 脉冲传送到心脏 1.组成 2. 电源： 锂碘电池系

4、列供电， 一般为6-8年，有可能 达14-15年。 3. 电极、导线 ： 包括 心内膜电极、 心外膜电极、心肌电 极） 电极导线头端固定方式 倒叉电极倒叉电极 螺旋电极螺旋电极 被动固定式被动固定式 主动固定式主动固定式 螺旋释放螺旋释放内收内收倒叉倒叉 (二) 起搏器编码和分类 1.起搏器代码 (NBG) I 起搏心腔 II 感知心腔 III 感知后反应 IV 程控特点 V 抗快速心律 失常功能 V: 心室V: 心室T: 触发 P: 频率和/或 输出程控 P: 起搏 A: 心房A:心房I: 抑制 M: 频率、输出、 灵敏度、方式 等多项程控 S: 休克 电击 （转复/除颤） D: 双 (A+

5、V) D: 双 (A+V) D: 双 (T+I) C: 通讯遥测D: 双 (P+S) O:无O: 无O: 无R: 频率调节O: 无 S: 单 (A 或 V) S: 单 (A 或 V) O: 无 例: DDDR: 频率适应性房室全自动型起搏器 VVI: 心室(按需)抑制型起搏器 2.起搏器分类 n(1)根据起搏心腔分为： n单腔起搏:VVI(R), AAI(R) n双腔起搏:VAT, DDD(R)； n多腔起搏:三腔起搏或四腔起搏 n(2)根据起搏生理效应分为: n生理性起搏:AAI(R) DDD(R) n非生理性起搏: VVI、VVT n根据是否具有频率适应功能： n频率适应性起搏:AAI(R

6、) DDD(R) n非频率适应性性起搏: VVI、VVI 频率适应型起搏器频率适应型起搏器 根据运动状态调节心率根据运动状态调节心率 起搏频率可根据机体对心排血量的需求自动改变起搏频率可根据机体对心排血量的需求自动改变 临时心脏起搏器 n治疗方面： n诊断方面： n预防方面： 永久心脏起搏的适应症永久心脏起搏的适应症 缓慢心律失常缓慢心律失常 + + 有关的症状有关的症状 有有SNSN或或AVNAVN功能障碍，须用心脏抑制药物功能障碍，须用心脏抑制药物 窦房结功能障碍窦房结功能障碍 完全和高度完全和高度AVBAVB 颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥 脑供血不足脑供血不足 周身供血不足周身供血不足 头晕

7、、眩晕、黑朦头晕、眩晕、黑朦 近似晕厥、晕厥近似晕厥、晕厥 疲乏、活动耐量疲乏、活动耐量 降低、心衰降低、心衰 公认的适应症公认的适应症 充血性心衰充血性心衰 肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病 血管迷走神经性晕厥（血管迷走神经性晕厥（VVS） 先天性长先天性长QT综合症综合症TDP 预防预防阵发性房性快速心律失常阵发性房性快速心律失常 CRT实现心脏电实现心脏电机械再同步机械再同步 改变心室收缩顺序改变心室收缩顺序,减轻流出道梗阻减轻流出道梗阻 适用于心脏抑制型适用于心脏抑制型VVS 提高心率以缩短提高心率以缩短QT间期，减少间期，减少TDP 稳定心房电活动，消除房间折返稳定心房电活动，消

8、除房间折返 人工心脏起搏的适应症人工心脏起搏的适应症 扩大适应症扩大适应症 (四)起搏器植入方法 n目前常用心内膜电极导线起搏 随访与起搏器程控 术后每1、3、6月一次，稳定后 每半年一次。 目的：调整起搏器参数，充分发 挥起搏器最大生理功能，使病人获 益达到最大程度，节省起搏器能源 术后常见并发症 n主要有四方面并发症： n1. 与植入手术有关 n2. 与脉冲发生器有关 n3. 与电极导线有关 n4. 与起搏系统有关 n局部感染 n血栓 n起搏器感知障碍 n电极或导线断裂 n心脏穿孔 n心律失常 n起搏器综合症 植入起搏器后注意事项 n(1)通常建议患者植入起 搏器的一侧肢体避免举 重物或剧

9、烈的活动 n(2)避免医院内电磁干扰 nMRI n放射线 n心脏复律或除颤 n电烙 n射频 n体外电波碎石术 n(3)医院外电磁干扰: n移动电话 n微波炉及其他家用电 器 n金属探测器电子监视 装置 n电焊机高压线和变电 所 【植入式心脏复律除颤器 ( ICD)】 是一种能终止危及生 命心律失常的多功能、 多程控参数的电子装 置，通过置于心内膜 的电极感知VT或Vf， 发放抗心动过速起搏 (ATP)或20-30J的除 颤能量以终止快速室 性心律失常。 ICD的功能 n抗心动过缓起搏 n抗心动过速起搏 n低能电转复 n高能电除颤 可有效降低猝死高危患者的病死率 ICD的适应症 ：I 类 1.1

10、.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停心脏骤停 2.2.伴有器质性心脏病的自发的持续性伴有器质性心脏病的自发的持续性VTVT，无论血流动力学是否稳定，无论血流动力学是否稳定 3.3.原因不明的原因不明的晕厥晕厥，在心电生理检查时能诱发有血液动力学异常的持续性室速或，在心电生理检查时能诱发有血液动力学异常的持续性室速或 室颤。室颤。 4.4.NYHANYHA心功能心功能或或级，级，LVEF35%的非缺血性心肌病的非缺血性心肌病 5.5.心肌梗死心肌梗死4040天以上，天以上， LVEF35%，且，且 NYHANYHA心功能心功能或或级，或级

11、，或LVEF 30%的的NYHANYHA心功能心功能级患者。级患者。 6.6.心肌梗死所致非持续性室速，心肌梗死所致非持续性室速， LVEF40%，且电生理检查能诱发出室颤或，且电生理检查能诱发出室颤或 持续性室速持续性室速 ICDICD除颤过程除颤过程 心衰患者心脏失同步心衰患者心脏失同步: 心房-心室失协调 LA : LV 房室协调 心室间失协调: RV:LV 机械上的再协调 心室内失协调:LVS:LVL 电机械运动再协调 房室、左右心室间及心室内电收缩不同步，房室、左右心室间及心室内电收缩不同步， 最终使心排血量下降，死亡率增加最终使心排血量下降，死亡率增加 心脏再同步化治疗：心脏再同步

12、化治疗：CRT治疗治疗 nNYHA心功能心功能级级 通过三腔起搏器通过三腔起搏器CRT可可 恢复心室内或心室间不恢复心室内或心室间不 同步。改善心功能，增同步。改善心功能，增 加心排量，降低住院率加心排量，降低住院率 与死亡率。与死亡率。 CRT临床应用临床应用 适应证（适应证（a ） LVEF35%，窦性心律。，窦性心律。LBBB且且QRS 120ms， 指南药治疗后指南药治疗后NYHA心功能仍为心功能仍为级级 适应证（适应证（b ） LVEF35%，窦性心律。，窦性心律。LBBB且且QRS 150ms， I.指南药治疗后指南药治疗后NYHA心功能仍为二级心功能仍为二级 CRT 临床应用临床

13、应用 处理要点处理要点: 严格遵循适应证，选择适当的治疗人群严格遵循适应证，选择适当的治疗人群 提高手术成功率，尽量选择理想的左室电极植入部位提高手术成功率，尽量选择理想的左室电极植入部位 ，通常为左室侧后壁，通常为左室侧后壁 术后进行起搏参数优化（术后进行起搏参数优化（AV和和VV间期）间期） 尽可能维持窦性心律，实现尽可能维持窦性心律，实现100%双心室起搏双心室起搏 继续合理的抗心衰药物治疗继续合理的抗心衰药物治疗 2.心导管消融治疗心导管消融治疗 Radio-frequency Catheter Ablation 导管消融心律失常是所有心导管消融心律失常是所有心 脏病学中唯一真正的脏病

14、学中唯一真正的“根治根治 性性”技术技术 心导管消融 n 是通过心脏电生理技 术在心内标测定位后， 将导管电极置于病灶处 或异常传导路径区域， 应用高能电流、激光、 射频电流、细胞毒性物 质、冷冻等方法，使该 区域心肌坏死或损坏， 达到治疗顽固性心律失 常的目的。 射频电能 n 是一种低压高频电流，其频率界于可听声音和 超声波之间。 n作用效用是电手术干燥（热效应） n导管头端的电极释放射频电能，在导管头端与 局部心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定 温度，使特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏 死，自律性和传导性均发生改变。 优点 n成功率高（95%以上） n成本效益比较合理， n创伤相对较小，

15、并发症少 n 避免长期应用抗心律失常药物以及外科 治疗的痛苦。 适应证 n预激综合征（房室旁路） n房室结折返性心动过速 n房性心动过速 n心房扑动 n心房颤动 n室性心动过速、室早 射频消融的基本技术 nRFCA是一门综合性技术。包括： n血管穿刺技术 n血管和心腔内导管操作 n心内电生理检查 n标测定位 n射频放电消融 心脏内电生理检查并确立诊断 特发性室速(IVT) RVOT-VT ILVT 射频消融并发症 n完全性房室传导阻滞 n血栓形成与栓塞 n血管并发症:血气胸、出血 n 主动脉穿孔、肺静脉狭窄 n心肌损害和血清酶升高 n急性心脏压塞 n死亡（0.1%) 3.冠心病的介入治疗冠心病

16、的介入治疗 经皮冠状动脉介入术(PCI) n经导管通过各种方法开通狭窄或闭塞的 冠状动脉，从而达到解除狭窄、改善心 肌血供的治疗方法。 冠脉介入治疗的概况冠脉介入治疗的概况 1977年世界首例年世界首例PTCA 1986年世界首例冠脉支架植入成功（年世界首例冠脉支架植入成功（Puel和和Sigwart，美，美 国）国） 1983年中国第一例年中国第一例PTCA（郑笑莲，西安）（郑笑莲，西安） 冠状动脉造影 n适应症： nSones名言 “只要操作医生称职合 格，设备完善，对患者的危险性在 可以接受的范围，凡是需要显示冠 脉才能解决的问题都有行冠脉造影 的指症”。 （损伤小、金标准） 导管室 冠

17、状动脉造影的操作 n血管入路和方法 1.冠造多以四肢动脉为入路，尤以取右侧股动脉 为主。近年来有些学者取肱动脉或桡动脉穿刺 为入路。 2. a. 常规用强力碘消毒手术野。b.用1%的利多 卡因610毫升局部麻醉。c.穿刺股或桡动脉 置入导引钢丝置入动脉鞘管撤出鞘 管芯和钢丝从动脉鞘注入肝素3000单位 插入造影导管进行造影。 血血 管管 解解 剖剖 心脏结构及冠状动脉解剖复习心脏结构及冠状动脉解剖复习 右冠状动脉右冠状动脉 后降支后降支 回旋支回旋支 左室后支左室后支 冠状动脉介入治疗（PCI） n经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) n冠状动脉内支架置入术 n冠状动脉内高频旋磨术 n冠状动脉内

18、定向旋切术 n冠状动脉内血栓抽吸术 n激光血管成形术 经皮冠状动脉球囊扩张术(PTCA) n 采用股动脉或桡动脉途径，将指引导管送至带 扩张的冠状动脉口，再将相应大小的球囊在导 引钢丝引导下送至欲扩张的病变处，然后加压 将狭窄扩张开来的一种治疗手段。 PTCA Procedure Pre-PTCA: Guidewire in Lesion During PTCA: Balloon Inflated Post-PTCA: Balloon Deflated PTCA的机制 n1 斑块被压回管壁 n2 局灶性斑块物质破裂， 即在球囊扩张后在粥样 斑块处立即形成裂隙， 允许血液通过 n3 无明显斑块形

19、成的血 管壁向外牵拉和膨出 血管内再狭窄 n血管再狭窄需要再次作血管再通手术是 PTCA最常见的不良结局。目前很少单独使 用。 n选择病人做PTCA时要仔细考虑症状的轻重程度 和缺血心肌范围，药物治疗的效果，血管突然 闭塞的危险，发生冠状动脉突然闭塞时的致死 性和致残性结局的可能性，完全或功能上完全 再通的前景，预期再狭窄发生率。 冠状动脉支架术 n与PTCA不同，血管内支架对血管壁的撑张是持续性的，能有效地 避免血管壁的急性和慢性弹性回缩，持续扩大血管内径。并且通 过支架的机械性支撑作用，可将PTCA后产生的处于漂浮状态的内 膜损伤碎片固定在血管壁中，封闭血管壁的夹层，同时还可防治 PTCA术后的冠脉痉挛或血管崩塌所致的急性闭塞，使狭窄或阻塞 的血管再通后，血管腔内壁保持光滑，减少血栓形成和术