出口食品原料种植场备案申请表

1、出口食品原料种植场备案申 请 表用 途 初次申请 复查申请 重新申请申 请 单 位： 湘西新金凤凰农业开发有限公司申请单位地址： 吉首市吉庄工业园（乾州东区乾城大道边） 产 品 类 别： 速 冻 果 蔬 种植场名称： 吉首市亿利德中药材种植专业合作社 种植场地址： 吉首市白岩乡檀木村大坡上 申请日期： 2012 年 7 月 22 日湘西出入境检验检疫局印制填 写 说 明1. 种植场申请人应当按照规定逐项填写本表，一式二份，文字简练、清楚，内容真实。2. 本表由种植场申请人在申请种植场备案时与其他材料一并送交所在地检验检疫机构。3本表部分栏目填写说明:种植场基本情况：描述种植场土地管理权限，土地

2、连片情况，是否具有天然或者人工的隔离，种植场及其周边环境状况，有无污染源，如化工厂、造纸厂、专业饲养场、垃圾处理厂、医院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介质）和灌溉水源农残和重金属含量检测情况等。农业投入品采购、贮存、使用与控制情况：描述农药、化肥等农业投入品的采购、贮存、保管、发放、配制、施用、记录等情况。 使用农药、化肥等农业投入品清单 ：列出计划施用的农药、化肥等农业投入品名录。疫情疫病监测情况：描述种植场建立疫情疫病的监测网络、病虫害发生与防治、植保员履职、疫情疫病信息收集与通报、以及应急管理等情况。有毒有害物质控制情况：描述种植中控制有毒有害物质活动，并针对有毒有害物质实施的产品抽样

3、、检测、频次，检出不合格产品处理等情况。生产、溯源记录与档案：描述种植、农业投入品、病虫害监测防治等记录种类与管理，产品批次和追溯管理，出口食品原料供货证明文件管理，记录档案，保存年限等情况。申请人名称 万志祥申请人地址 吉庄工业园（乾州东区乾城大道旁）种植场备案主体类型出口食品生产加工企业 农民专业合作经济组织种植场 行业协会 申请人工商营业执照编号433101000009547有效期限2010年 12 月 22 日至 2040 年 12 月 21 日申请人/种植场负责人张 少 海植保员熊 浩 源e-mail地址wzhx111联系人及电话向 文 案原料类别（面积/预

4、产量）甜玉米、西兰花、南非豆等5000亩，预计产量5000吨备案种植场类别出口食品企业自有种植场 农民专业合作经济组织种植场 行业协会种植场其他：申请人承诺：1. 所提供的出口食品原料种植场备案申请材料真实有效。2. 严格遵守国家农药、化肥等农业投入品的管理规定。3. 不隐瞒或者谎报种植场重大疫情及质量安全问题，不虚报种植场生产数量，不提 供虚假供货证明文件。4. 遵守法律、法规其他有关规定。申请人负责人签字： 2012 年 7 月 20 日种植场的基本情况1、 周围环境状况：基地周围无化工污染源，空气状况良好，灌溉用水充足，为无污染的河水。2、 基地栽培介质或土壤状况：土壤经检测符合国家相关

5、标准要求。3、 基地灌溉水源及水质状况：采用井水和河水灌溉，经检测，各项指标符合国家相关标准。农业投入品采购、贮存、使用与控制情况1、 采购遵循采购控制程序。2、 贮存遵循有毒有害控制程序。3、 使用遵循种植基地农药使用管理制度。4、采购单、仓库物品记录表、农药使用记录表使用农药、化肥等农业投入品清单1、 农药：辛硫磷乳油、乐果乳油、硫酸锌溶液2、化肥：尿素、过磷酸钙疫情疫病监测情况1、 建立田间管理档案，田间管理记录表。2、建立病虫害防治计划，填写病虫害记录表。有毒有害物质控制情况基地用有毒有害物质由公司指定的品种、品牌及成分，经确认后，统一购买，在植保员的指导和监督下使用，有严格地购买、保

6、管、发放、使用记录备案。生产、溯源记录与档案1、 加强基地环境管理，推行基地编码。2、 建立田间生产档案标准化管理模式，全面推行档案农业管理制度。3、 推广良好农业规范，全面实行标准化生产。4、 加大基地产品监测力度，建立合格立品准出制度。5、 设计产品包装追溯标识方案，推动实施产品标识制度。构建农产品质量安全可追溯信息管理平台，完善产品身份识别手段。其它拟收购原料的出口食品生产企业信息企业名称 备案编号 联系人 联系方式湘西新金凤凰 万志祥业开发有限公司提供的备案申请材料 n 出口食品原料种植场备案申请表（一式二份）n 申请人工商营业执照的复印件n 种植场合法使用土地的有效证明文件n 种植场平面图n 种植场土壤和灌溉用水的检测报告n 种植场质量安全管理制度，包括组织机构、农业投入品使用管理制 度、疫情疫病监测制度、有毒有害物质控制制度、生产和追溯记录制度等n 种植场负责人或者经营者身份证复印件n 申请人的法人、植保员身份证复印件n 植保员有关资格证明或者相应学历证书复印件n 法律、法规规定