《急性胰腺炎》演示PPT

1、急性胰腺炎 刘志华刘志华 1 一定 义 急性胰腺炎是指胰腺炎及其周围组织被胰急性胰腺炎是指胰腺炎及其周围组织被胰 腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎 症临床以急性腹痛发热伴有恶心呕症临床以急性腹痛发热伴有恶心呕 吐血与尿淀粉酶增高为特点是常见的吐血与尿淀粉酶增高为特点是常见的 消化系急症之一按病理组织及临床表现，消化系急症之一按病理组织及临床表现， 分为急性水肿型胰腺炎与急性出血坏死型分为急性水肿型胰腺炎与急性出血坏死型 胰腺炎两种前者多见，临床上占急性胰胰腺炎两种前者多见，临床上占急性胰 腺炎的腺炎的9090，预后良好，后者虽少见，但，预后良好，后者虽少见，但

2、病情急重，并发症多，病死率高病情急重，并发症多，病死率高 2 病因和发病机制 引起急性胰腺炎的病因甚多在我国，胆道疾引起急性胰腺炎的病因甚多在我国，胆道疾 病为常见病因，在西方国家除胆石症外，大量病为常见病因，在西方国家除胆石症外，大量 饮酒亦为主要原因饮酒亦为主要原因 一梗阻与反流一梗阻与反流 二大量饮酒和暴饮暴食二大量饮酒和暴饮暴食 三手术与创伤三手术与创伤 四内分泌与代谢障碍四内分泌与代谢障碍 五急性传染病五急性传染病 六药物六药物 七其他七其他 3 一梗阻与反流 ( (一一) )胆道疾病约胆道疾病约5050的急性胰腺炎由胆道结的急性胰腺炎由胆道结 石炎症或胆道蛔虫引起，尤以胆石症为最多

3、石炎症或胆道蛔虫引起，尤以胆石症为最多 见见壶腹部出口梗阻；包括胆石嵌顿，蛔虫堵塞壶腹部出口梗阻；包括胆石嵌顿，蛔虫堵塞 胆总管胆道感染所致胆总管胆道感染所致ddiddi括约肌痉挛等，此时括约肌痉挛等，此时 若伴有胆道内压增高，则胆汁可通过共同通道反流若伴有胆道内压增高，则胆汁可通过共同通道反流 入胰管，引起急性胰腺炎；入胰管，引起急性胰腺炎；oddioddi括约肌松弛；胆括约肌松弛；胆 石移行过程中损伤胆总管壶腹部或胆道炎症引起石移行过程中损伤胆总管壶腹部或胆道炎症引起 oddioddi括约肌松弛，致富含肠激酶的十二指肠液反流括约肌松弛，致富含肠激酶的十二指肠液反流 入胰管，激活胰腺消化酶，

4、产生急性胰腺炎；胆入胰管，激活胰腺消化酶，产生急性胰腺炎；胆 道炎症时细菌毒素游离胆酸非结合胆红素溶道炎症时细菌毒素游离胆酸非结合胆红素溶 血卵磷脂等，可通过胆胰间淋巴管交通支激活胰腺血卵磷脂等，可通过胆胰间淋巴管交通支激活胰腺 消化酶，引起急性胰腺炎消化酶，引起急性胰腺炎 4 二胰管阻塞胰管结石或蛔虫，胰管狭二胰管阻塞胰管结石或蛔虫，胰管狭 窄肿瘤等可引起胰管梗阻，致胰液排泄窄肿瘤等可引起胰管梗阻，致胰液排泄 障碍及胰管内压增高，胰腺腺泡破裂，胰障碍及胰管内压增高，胰腺腺泡破裂，胰 液与消化酶溢入间质，引起急性胰腺液与消化酶溢入间质，引起急性胰腺 炎少数分割胰因主胰管与副胰管汇合而炎少数分割

5、胰因主胰管与副胰管汇合而 后者有相对性狭窄，亦可致胰液排泄不畅后者有相对性狭窄，亦可致胰液排泄不畅 5 ( (三三) )十二指肠乳头邻近部位病变如邻近十二指肠乳头邻近部位病变如邻近 乳头的十二指肠憩室炎，输入袢综合征，乳头的十二指肠憩室炎，输入袢综合征， 肠系膜上动脉综合征等，常伴有十二指肠肠系膜上动脉综合征等，常伴有十二指肠 内压增高和内压增高和oddioddi括约肌功能障碍，均有利括约肌功能障碍，均有利 于十二指肠液反流入胰管，使肠激酶致活于十二指肠液反流入胰管，使肠激酶致活 胰腺消化酶胰腺消化酶 6 二大量饮酒和暴饮暴食可致胰腺分泌二大量饮酒和暴饮暴食可致胰腺分泌 过度旺盛，还可引起十二

6、指肠乳头水肿与过度旺盛，还可引起十二指肠乳头水肿与 ddi ddi 括约肌痉挛；剧烈呕吐有十二指肠括约肌痉挛；剧烈呕吐有十二指肠 内压力骤增，致十二指肠液反流；慢性酒内压力骤增，致十二指肠液反流；慢性酒 癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵 塞胰管，致胰液排泄障碍塞胰管，致胰液排泄障碍 7 三手术与创伤常见胆胰或胃手术后，三手术与创伤常见胆胰或胃手术后， 腹部钝挫伤，直接或间接损伤胰实质与血腹部钝挫伤，直接或间接损伤胰实质与血 液循环供应；内镜逆行胰胆管造影液循环供应；内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(ERCP) 检查时，可因重复注射造影剂或注射压力检查时，可

7、因重复注射造影剂或注射压力 过高，产生注射性胰腺炎过高，产生注射性胰腺炎 8 四内分泌与代谢障碍任何引起高钙血四内分泌与代谢障碍任何引起高钙血 症的原因症的原因( (如甲状旁腺肿瘤，维生素过量如甲状旁腺肿瘤，维生素过量 等等) )均可产生胰管钙化，增加胰液分泌和促均可产生胰管钙化，增加胰液分泌和促 进胰蛋白酶原激活家族性高脂血症可使进胰蛋白酶原激活家族性高脂血症可使 胰液内脂质沉着其他如妊娠糖尿病昏胰液内脂质沉着其他如妊娠糖尿病昏 迷与尿毒症也偶可并发急性胰腺炎迷与尿毒症也偶可并发急性胰腺炎 9 五急性传染病多并发于流行性腮腺炎，五急性传染病多并发于流行性腮腺炎， 有时病毒性肝炎，柯萨奇病毒感

8、染可伴有有时病毒性肝炎，柯萨奇病毒感染可伴有 急性胰腺炎急性胰腺炎 六药物已确认可能诱发急性胰腺炎的六药物已确认可能诱发急性胰腺炎的 药物有硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素，噻药物有硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素，噻 嗪类利尿剂，四环素，磺胺等，可使胰液嗪类利尿剂，四环素，磺胺等，可使胰液 分泌或粘稠度增加分泌或粘稠度增加 七其它有原因未明的特发性胰腺炎，七其它有原因未明的特发性胰腺炎， 遗传性胰腺炎等，均系少见遗传性胰腺炎等，均系少见 10 上述各种病因分别或同时引起胰腺分泌过度旺上述各种病因分别或同时引起胰腺分泌过度旺 盛，胰液排泄障碍，胰腺血循环紊乱与生理性盛，胰液排泄障碍，胰腺血循环紊乱与生理性

9、 胰蛋白酶抑制物质减少等发病基础，虽然致病胰蛋白酶抑制物质减少等发病基础，虽然致病 途径不同，但却具有共同的发病过程，即途径不同，但却具有共同的发病过程，即胰腺胰腺 各种消化酶被激活所致的胰腺自身消化各种消化酶被激活所致的胰腺自身消化 已知胰腺在各种病因的作用下，胆汁或十二指已知胰腺在各种病因的作用下，胆汁或十二指 肠液反流，细菌毒素，缺血和缺氧等因素参与肠液反流，细菌毒素，缺血和缺氧等因素参与 下，其自身消化的防卫作用被削弱，胰腺消化下，其自身消化的防卫作用被削弱，胰腺消化 酶原被激活，即酶原被激活，即导致胰腺自身消化的病变过导致胰腺自身消化的病变过 程程 11 12 病 理 急性胰腺炎的病

10、理变化，一般分为两型急性胰腺炎的病理变化，一般分为两型 一水肿型一水肿型( (亦称间质型亦称间质型) )肉眼见肉眼见胰腺肿大胰腺肿大， 质地结实质地结实，病变累及部分或整个胰腺，胰，病变累及部分或整个胰腺，胰 腺周围有腺周围有少量脂肪坏死少量脂肪坏死 二出血坏死型肉眼可见二出血坏死型肉眼可见胰腺有灰白色胰腺有灰白色 或黄色斑块状脂肪坏死灶或黄色斑块状脂肪坏死灶，如出血严重则，如出血严重则 胰腺呈黑色，并有新鲜出血区，胰腺呈黑色，并有新鲜出血区，脂肪坏死脂肪坏死 可累及周围组织，如肠系膜和后腹膜，称可累及周围组织，如肠系膜和后腹膜，称 为为钙皂斑钙皂斑 13 临床表现 一症状一症状 腹痛腹痛 恶

11、心呕吐及腹胀恶心呕吐及腹胀 发热发热 休克休克 水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱 14 二体征 ( (一一) )全身状况水肿型患者一般情况尚好，出全身状况水肿型患者一般情况尚好，出 血坏死者发展快，病情重血坏死者发展快，病情重 ( (二二) )水肿型患者腹部体征较少，上腹有中度压水肿型患者腹部体征较少，上腹有中度压 痛，往往与主诉腹痛程度不相称，无腹肌紧张痛，往往与主诉腹痛程度不相称，无腹肌紧张 与反跳痛，均有程度不等的腹胀与反跳痛，均有程度不等的腹胀 ( (三三) )出血坏死型胰腺炎上腹压痛显著，当胰腺出血坏死型胰腺炎上腹压痛显著，当胰腺 与胰腺大片坏死渗出或并发脓肿时，上腹可扪

12、与胰腺大片坏死渗出或并发脓肿时，上腹可扪 及肿块，并有肌紧张与反跳痛，出现腹膜炎时及肿块，并有肌紧张与反跳痛，出现腹膜炎时 则全腹显著压痛与腹肌紧张因肠麻痹常有明显则全腹显著压痛与腹肌紧张因肠麻痹常有明显 腹胀，肠鸣音稀少而低可见胁腹皮肤呈灰紫腹胀，肠鸣音稀少而低可见胁腹皮肤呈灰紫 色斑或脐周皮肤青紫色斑或脐周皮肤青紫 15 三病程 大多数急性水肿型患者经数天治疗后症状大多数急性水肿型患者经数天治疗后症状 减轻，一周左右症状消失；若病因未根除，减轻，一周左右症状消失；若病因未根除， 以后常可反复发作急性出血坏死型者病以后常可反复发作急性出血坏死型者病 情严重，至少需情严重，至少需2 23 3周

13、后始能恢复，病程周后始能恢复，病程 中多伴有并发症，时可威胁患者生命极中多伴有并发症，时可威胁患者生命极 少数患者起病急骤，常无明显腹痛，迅速少数患者起病急骤，常无明显腹痛，迅速 出现休克，心跳骤停昏迷而死亡出现休克，心跳骤停昏迷而死亡 16 并发症 一局部并发症一局部并发症 胰腺脓肿与假性囊肿，主要发生在出血坏胰腺脓肿与假性囊肿，主要发生在出血坏 死型胰腺炎死型胰腺炎. . 二全身并发症二全身并发症 急性肾功能衰竭成人呼吸窘迫综合症，急性肾功能衰竭成人呼吸窘迫综合症， 心律失常或心力衰竭消化道出血败血心律失常或心力衰竭消化道出血败血 症肺炎脑病糖尿病血栓性静脉炎，症肺炎脑病糖尿病血栓性静脉炎

14、， 皮下或骨髓脂肪坏死与弥散性血管内凝皮下或骨髓脂肪坏死与弥散性血管内凝 血病死高血病死高. . 17 实验室和其它检查 一白细胞计数高一白细胞计数高 二淀粉酶测定血清淀粉酶超过二淀粉酶测定血清淀粉酶超过500500即可确即可确 诊为本病诊为本病. . 三淀粉酶，肌酐清除率比值三淀粉酶，肌酐清除率比值(CAm/CCr%) (CAm/CCr%) 淀粉酶肌酐清除率比值的计算按下列公式；淀粉酶肌酐清除率比值的计算按下列公式； CAm/CCr%=CAm/CCr%=尿淀粉酶尿淀粉酶X X血清肌酐血清肌酐X100X100 血淀粉酶尿肌酐血淀粉酶尿肌酐 CAm/CCrCAm/CCr的正常均值不超过，在急性胰

15、腺炎的正常均值不超过，在急性胰腺炎 时可增高达倍时可增高达倍 18 四血清脂肪酶测定四血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在起病后血清脂肪酶常在起病后24247272小时开小时开 始上升，持续始上升，持续7 71010天，对病后就诊较晚的天，对病后就诊较晚的 急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也 较高较高. . 五血清正铁血白蛋白五血清正铁血白蛋白 在出血坏死型胰腺炎常为阳性，有助在出血坏死型胰腺炎常为阳性，有助 于判断急性胰腺炎的预后，但亦有部分出于判断急性胰腺炎的预后，但亦有部分出 血坏死型患者本试验阴性血坏死型患者本试验阴性. . 19 六生化检查 暂时性血糖

16、升高常见，可能与胰岛素释放暂时性血糖升高常见，可能与胰岛素释放 减少和胰高血糖素释放增加有关持久的减少和胰高血糖素释放增加有关持久的 空腹血糖高于空腹血糖高于10mmol/L10mmol/L反映胰腺坏死，提反映胰腺坏死，提 示预后不良高胆红素血症可见于少数患示预后不良高胆红素血症可见于少数患 者，多于发病后者，多于发病后4 47 7天恢复正常血清天恢复正常血清 AST,LDHAST,LDH可增加可增加. .暂时性低钙血症常见于重暂时性低钙血症常见于重 症急性胰腺炎症急性胰腺炎, ,低血钙程度与临床严重程度低血钙程度与临床严重程度 平行平行, ,若血钙低于若血钙低于1.5 mmol/L1.5 m

17、mol/L以下提示预后以下提示预后 不良不良. .血清白蛋白降低血清白蛋白降低, ,病死率高病死率高. . 20 七 . .腹部超声与CTCT显像 腹部超声与腹部超声与CTCT显像对急性胰腺炎及其局部显像对急性胰腺炎及其局部 并发症诊断并发症诊断,.,.急性胰腺炎时急性胰腺炎时, ,超声或超声或CTCT检查检查 可见可见胰腺弥漫增大胰腺弥漫增大, ,其其轮廓及与周围边界模轮廓及与周围边界模 糊不清糊不清, ,坏死区呈低回声或低密度图像坏死区呈低回声或低密度图像, ,并并 清晰显示胰内清晰显示胰内. .外坏死组织液的范围与扩展外坏死组织液的范围与扩展 方向方向, ,对并发腹膜炎对并发腹膜炎. .

18、胰腺脓肿或囊肿的诊胰腺脓肿或囊肿的诊 断也很有帮助断也很有帮助. . 八八. . X X线腹部平片线腹部平片 可发现肠麻痹或麻可发现肠麻痹或麻 痹性肠梗阻征像痹性肠梗阻征像. . 21 诊断与鉴别诊断 水肿型患者有剧烈上腹痛水肿型患者有剧烈上腹痛, ,恶心恶心, ,呕吐呕吐, ,发热发热 与上腹压痛与上腹压痛, ,但无腹肌紧张但无腹肌紧张, ,同时有血清或同时有血清或 尿淀粉酶短期显著增高或尿淀粉酶短期显著增高或CAm/CCrCAm/CCr比值增高比值增高, , 可作为诊断本病的根据可作为诊断本病的根据. .如持续剧烈腹痛如持续剧烈腹痛, , 高热不退高热不退, ,腹肌紧张腹肌紧张, ,血清淀

19、粉酶持续不降血清淀粉酶持续不降, , 出现出现 休克休克, ,腹水腹水, ,低血钙低血钙, ,高血糖高血糖, ,低血氧和低血氧和 氮质血质者氮质血质者, ,可诊断为出血坏死型胰腺炎可诊断为出血坏死型胰腺炎. . 22 鉴别诊断包括下列几种疾病 一一. .消化性溃疡性穿孔消化性溃疡性穿孔 二二. .胆石症和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎 三三. .急性肠梗阻急性肠梗阻 四四. .心肌梗塞心肌梗塞 23 治疗 内科治疗内科治疗 ( (一一) )监护监护 ( (二二) )抗休克及纠正水电解质平衡失调抗休克及纠正水电解质平衡失调 ( (三三) )抑制或减少胰液分泌抑制或减少胰液分泌 ( (四四) )解痉镇痛解痉镇痛 ( (五五) )抗生素抗生素 ( (六六) )肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 ( (七七) )抑制胰酶活性抑制胰酶活性 24 二二. .并发症处理并发症处理 对腹膜炎患者对腹膜炎患者, ,多主张采用腹膜透析多主张采用腹膜透析 治疗治疗. .在急性呼吸窘迫综合征在急性呼吸窘迫综合征, ,除用地塞米除用地塞米 松松. .利尿剂外利尿剂外. .可作气管切开可作气管切开. .并使用呼吸终并使用呼吸终 末正压人工呼吸器末正压人工呼吸器. .有高血糖或糖尿病时有高血糖或糖尿病时, , 用胰岛素治疗用胰岛素治疗. .