检验科质量与安全管理工作记录本(电子版)

1、质量与安全管理小组工作记录本科室:年度:检验科质量与安全管理小组科室医疗质量质量与安全小组成员 ：组长：成员： 质控员:科室质量与安全管理小组职责1科室质量与安全管理小组由科室负责人、质控员等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规并组 织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。3、在院办和医务科的指导下，负责本科室质量控制检查工作，抓好科检验质量。4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问 题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质量与安全管理小组工作制度1质

2、量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检 查，开展每日质控、每月质控。2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、对科室检验工作的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示操作、每月组织 各级医务人员学习操作常规、规，强化质量和安全意识。检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目基本要求缺陷容一、质量管理1科主任负责质量安全管理与持续改进 工作，落实“医疗质量管理与持续改进案” 容要求，建立科室质量管理小组及制度， 体现全面质量管理与持续改进，应有适宜 的实验室信息系统(

3、LIS)进行检验数据管 理，存在问题有分析、处理程序及改进措 施，有记录文件(1)科主任不了解全面质量管理容或不清楚科室 质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划 性(2 )缺科室质量管理小组及制度(3 )科室质量管理小组未按 PDCA循环开展有 效质量管理活动(4)科室存在冋题改进力度不够， 相同质量冋题 重复出现无改进(5)缺完善的实验室信息系统2、每月召开1次科室质量与安全工作会 议，容要体现全面、全过程质量管理、有 记录(1)未按规疋召开科至质量与安全工作会议(2 )缺改进工作措施及督办记录(3)未体现全面、全过程质量管理3、制定全员培训计划，全员参与质量管 理与持续改进的全过程，员

4、工知晓指控要 求、程序与法(1)缺全员培训计划(2 )员工对质量管理要求不熟悉4、制定专业人员继续教育计划，做到知 识不断更新，对特殊检测项目和新技术、 新业务实施准入管理、有制度、有相关培 训容、讨论记录和操作规程，有代表科室 特色及水平的技术项目，有本科工作统计 数据资料，有与院外先进水平比较的检查 项目(1)无专业人员的知识更新继续教育容(2 )无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度(3)无开展特殊检验项目的审批报告(4)无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程(5)无开展新技术、新业务的批准文件(6)无开展新技术、新业务的批准的工作培训、 讨论记录和操作规程(7 )缺之

5、代表科室特色及水平的技术项目(8)缺本科工作统计数据资料(9)无与外院先进水平比较的诊治项目二、工作规1、开展临床检验项目必须是经批准的准 入项目，开展特殊检查的实验室应有验 收、准入程序，工作人员有上岗资格证明 文件、应建立实验项目临床应用指南或手 册，定期更新，对本院尚未开展或条件不 具备的部分检验项目应有规的外送运行 机制，并签订有保障合同或协议及委托合 同或协议，有检查服务项目清单，能够提 供2h急诊服务，能够满足临床工作需要(1)缺检查服务项目清单(2 )不能提供24h急诊服务(3 )不能满足临床工作需要(4)开展的检验项目未经批准、准入程序(5)开展特殊检查的实验室未经验收、准入程

6、序(6)缺实验项目应用指南或手册(7)缺未开展检验项目的完善的外送运行机制(8 )工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分2、科室布局与流程合理、符合医院感染 控制要求，有医院感染控制制度，有废弁 物处理程序，并落实到位，做到“一人、 一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖 锐器具的处理应符合医院感染控制规要 求，具有生物危害标志，使用正确(1)科室布局与流程不符合医院感染控制要求(2 )缺医院感染控制制度(3)缺废弃物处理程序(4)未落实医院感染控制制度(5 )未落实废弃物处理程序3、有室质控制度及室质控失控处理程序， 参与卫生部或省市临床检验中心组织的 室间质评，有记录，有 EQA回报

7、不及格 结果的处理程序，有工作记录，检测法、 仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均 知晓并执行(1)缺室质控制度(2 )缺室质评制度(3 )缺室质控失控处理程序(4)缺对EQA回报不及格结果的处理程序(5)缺实施室质控记录(6)缺实施室间质评记录(7)缺实施室质控失控处理记录(8 )缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录(9)检测法、仪器操作未执行 SOP文件规定4、有设备与试剂的可证明文件资料，有 设备操作规程，有设备定期校准和保养记 录，有主要检验设备(10万元及以上)相 关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与 试剂，有记录资料，应有二级以上生物安 全柜配置，应有个人防护用具(护目镜、 洗

8、眼装置等)(1)缺设备与试剂的可证明文件资料(2 )缺设备操作规(3)缺设备定期校准和保养记录(4)缺主要检验设备(10万元以上)的相关资 料(5)缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记 录资料5、对检查结果报告实行归口管理，有报 告管理与签发制度，有为临床工作提供咨 询服务的制度，有与临床科室有定期召开 联席会议或收集意见的制度与记录文件， 科室技术人员要主动下临床科室征求意(1)未对检查结果报告实行归口管理(2 )缺报告管理与签发制度和复核规定(3)缺为临床工作提供咨询服务的制度(4)缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录 资料见，有记录资料，应定期或不定期向临床 医师提供抗生素药敏种类，

9、应有报告时限 的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对 应措施，平诊检验结果日报时间：生化、 临检w 24h，免疫w 48h(5 )缺服务承诺或未落实相应措施三、医疗安全1有防止意外事故的应急预案并进行演 练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目， 有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、 毒性试剂等应有专人、定位、定量保管， 并有格的保管与使用制度，医护人员熟悉医疗事故处理条例容要求，落实“科 室防医疗纠纷及事故发生重点措施”，建 立安全制度及安全操作规程，有专门人员 进行督查，并有记录文件，制定科室 差 错及事故登记本”，对发生的差错及事故 要立即报告医务科，并登记、讨论，新开 展的检验项目在临床应

10、用须有审批记录 文件及质量保证文件(1)缺应急预案或员工对预案、条例容 不了解(2 )缺科室组织学习应急预案、条例计划及记录，或安全制度、措施不到位(3 )未制定“差错及事故报告处理制度”(4)医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告 处理程序(5)未建立差错及事故登记本(6)差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分(7)未登记、讨论发生的差错或事故(8)缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保 管使用制度(9)腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使 用不力2、应有能够迅速提供临床检查结果的运 行机制、制度及程序，对医疗活动中发生 的异常医疗信息要及时请示报告，增加工 作的危机感和机敏性

11、(1)员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了 解(2 )异常医疗信息发生后科室难以处置(3)缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序(4 )不能及时提供检查结果3、履行有关告知程序，落实操作告知义 务，充分尊重患者权益，需患者知情同意 的诊断、操作项目，科室要列出目录，各 级人员应熟悉目录容(1)对告知容不了解，每人次扣0.5分(2 )未落实告知程序，每例次扣0.5分(3)科室未落实告知项目目录(4 )未维护尊重患者的权益4、建立规的急诊实验室和格的工作制度， 急诊检验人员经过资格认证，开展适合本 院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回 报时间：临检w 30min，生化w 60min(1)缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作丿二|二【曲需要*(2 )急诊报告时间延时(3 )缺急诊实验室工作制度(4 )急诊检验人员为经过资格验证5、科室工作人员要守工作岗位，有事外 出要告知值班人员去向，有