《医疗保险政策要点》演示PPT

1、医务科 2012年08月 2012年新进员工培训 -各种医疗保险政策要点 （医保部份） * 培训内容： 各种保险对医生的基本要求 内部职工的二次报销 2012年各种医疗保险指标 违反医保政策的处罚规定 * 2012年各种医疗保险指标： n职工医疗保险指标：（总额预付结算协议指标） 住院次均费用指标（元）：7000元/人次。住院人次指标(人）：599人次。出院人次 人数比指标：1.1。住院大病率指标大于0.6%;住院统筹报销率指标大于64% ；特殊疾 病月人均医疗费用指标（元）650元。特殊疾病大病率指标大于4.7 % ；特殊疾病月 人数和指标（人）1225；总额预算金额（万元）330万元（含门

2、诊） ；2012年每月 可支配金额27.5万元（含门诊）。市级离休老干部统筹：住院9350元/人次，药品比 例小于54% ，门诊每人次小于550元 /24小时内。 n居民医疗保险指标： 住院病人实际报销率：大于55 % ；住院次均费用指标（元）：4500元/人次。住院 人次人数比小于1.16；住院承认比例高于86%；大型设备检查的阳性率高于50%；基 金预算总额（万元）150万元（含门诊） ；2012年每月可支配金额12.5万元 （含门 诊） 。 n工伤生育保险指标：门诊：药品比例小于60%；住院药品比例：小于52%； 目录外医疗费用占住院医疗总费用的比例小于10. * 各种保险对医生的基本要

3、求： 严格掌握入院标准，各级医师接诊入院病人时必须询问是否参医疗保险，如为参 保患者，必须告知患者3日内凭住院证、身份证（户口本）、医保卡到出入院处进行 联网登记，对照患者的医保卡或身份证核实患者身份，主管医生需要在其住院患者身 份证（或是医保卡）复印件上签名，同时请患者及家属到医务科盖章，留存病历备查， 杜绝冒名顶替；不得无故推迟出院、随意转院；严格执行医院分级管理制度中禁止跨 科住院的规定，否则发生的一切费用由相关科室承担。对符合住院条件的工伤病人 （在工作时间、工作地点、因为工作原因受伤的患者视同工伤患者），其主管医师必 须在3个工作日内填写工伤患者住院申报表。 生育保险患者发生并发症的

4、，医师应该在诊断之后的5个工作日内填写重庆市职 工生育保险并发症备案表，报中心备案。生育并发症病种有27种：妊娠高血压综 合征、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、急 性脂肪肝、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、妊 娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过少、羊水过多、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓、 宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合征、 产娠中暑、产娠期精神异常。 * 各级医师对待参保患者，应严格执行首诊负责制和因病施治原则；合理检查、合 理治疗、合理用药，严禁超量开药、重复开药、超量出院带药；（出院带药

5、以出院第 一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保病人本次住院所患疾病无关的药品）不超过 5个药物（出院不准带肌注和静脉药品）且不超过7天剂量（出院第一诊断是特殊疾 病，特殊疾病用药不超过14天剂量）；不得将工伤病人与本次伤情无关的药品纳入 报销范围；同时门诊及住院都必须遵循2010版重庆市药品目录所规定的要求执行； 各级医师需按照病历书写规范书写住院病历。 临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原 则；充分参考和利用其它定点医疗机构所做检查的结果；危重病人抢救需入住ICU、 CCU病房的必须严格掌握适应症，并经科主任同意后（同时上报医务科审批）方可 入住，病情稳定后

6、及时转入普通病房，入住ICU、CCU病房超过7天需报医务科备案。 * 认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。凡使用乙类目录药品、自费药品， 工伤病员单项检查治疗超过100元（含100元），如：CT、彩超等、单项物理治疗不 予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征得参保人员或家属同意并在工伤生育、 医保、居民医保病人同意使用项目表上签字后方能实施，否则参保人员有权拒付相 关自付费用；急救时病人无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后尽快通知参 保人员或家属履行有关手续；严格执行工伤病员住院申请审批制度，工伤病员住院总 费用超过2万元、住院天数超过60天各级医师需向医务科申报；工伤职工的后期康

7、复 治疗在我院暂不能报账（重庆市目前只有西南医院和市六院）。 要加强对一次性医用材料及血液蛋白制品的使用管理，住院参保病人单项检查 （治疗及材料）超过千元及使用血液蛋白制品时，其经治医师按规定填写审批表，同 时报院医务科处备案，未经审批的贵重材料不予支付，严格执行医保对一次性卫生材 料限价准入制度，使用血液制品应严格掌握适应症（参考值：一般血红蛋白低于 70g/L,白蛋白低于30g/L，但是特殊适应症、术中及抢救病人除外）。凡需到其它医 院做的检查、化验、治疗项目，必须填写特殊检查治疗审批表，报医务科审批； 同时严格执行医保及居民医保10日重复住院审批制度。 * 参保职工门诊或是住院在同一时期

8、同类型药品使用不超过2个。（同类药品是指 重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录中属于同一大类的药品，如抗生素、合成 抗菌药类等各为一大类）；主要诊断的辅助用药不超过一个。 对于外伤病人，要认真核查受伤原因，同时报医务科审批，病历中要写明受伤原 因、受伤地点及受伤部位。若工作人员故意隐瞒，改写受伤情况，病历中书写不详实， 其费用医保（居民）中心不予支付并按规定扣除质量保证金，暂停该医生执业资格， 同时责令该科室进行整顿。 严格执行单病种限价规定，凡属单病种限价疾病必须按规定收费；凡超出单病种 限价范围的疾病，要按相关规定尽到告知义务，严格执行医保药品部分限制适应症的 规定，严格执行医保药品商品名

9、价格准入制度。 各级医师应严格掌握各种参保病员的出入院标准，及时为符合条件的病员办理出 院手续，严禁挂床住院和故意滞留病人；挂床住院是指这三种情况：累计离院时间 超过24小时行为；病人入院指征不明确，住院期间进行体检式的检查但未进行实 质性的治疗或者未进行实质性治疗的时间超过5日以上；晚上不在病房住宿者。 （4）同意患者离开医院必须有假条（有患者离院、返院时间和患者签名等），记录 不详视为挂床住院。 * 乙方（医院）以下情况发生的医疗费用，甲方（职工医保中心、居民医保中心、 工伤生育中心）将不予支付： 1、临床用药、检查和治疗与住院疾病诊断及病程记录不符合，未按照2010版重庆市 用药目录执行

10、。 2、挂名住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房）。 3、不能向甲方提供病历和必需的资料。 4、由于人为因素输送到甲方的计算机信息与乙方的计算机信息、病历档案资料及处 方不符。 5、非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目、药品或诊疗项目使用数量或疗程 超标、多收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费； 6、病历中没有相应记录的药品和治疗项目。 7、病历中没收存报告单的检查、检验项目。 8、病历记录与处方或实际数据不符的药品和治疗项目。 9、因斗殴、酗酒、吸毒、性病、违法犯罪、交通肇事、自杀自残（精神病患者除外） 致伤而就医；工伤生育病员的费用只能纳入工伤生育保险保险；已婚已生育

11、的宫外孕 患者纳入医保报销（指职工医保、居民医保中的患者，但同时须提供结婚证明）。 10、以预防、保健、康复治疗为主要治疗目的就医。 11、将不符合住院条件的参保人员收入住院，或者拒收符合住院条件的参保人员。 * 12、存在接收冒名顶替住院（身份证、医保卡和本人不符）。 13、参保人员在住院期间串换药品。 14、向参保人员提供超基本医疗保险的医疗服务或需由参保人员首先承担一定费用 的项目时（包括自费药品、乙类目录药品、甲类诊疗项目超标部分以及不予支付和部 分支付医疗服务项目），应征得参保人员或其家属同意，工伤生育、医保、居民医 保病人同意使用项目表上签字后方可使用，否则参保人员有权拒付相关自负

12、费用， 由此造成的纠纷与经济损失由经管医生及科室承担；但是，急救时病人无法签字且其 家属不在长场的情况下，应在三日通知参保人员或家属履行手续。 15、参保人员住院期间，没有按规定履行审批手续的。 16、参保人员出院时带药超量的，带针剂的。 17、参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故处理办法处理，由于医疗 事故及后遗症所增加的医疗费用，甲方不予支付。 18、需要经审批后使用但未经审批的费用。 19、超过我市卫生行政部门、劳动保障行政部门或甲方规定的费用。 20、其他不符合基本医疗保险有关规定的费用。 * 职工医保及居民医保特殊疾病门诊开药，各级医师要遵循医疗保险慢性病检查 治疗原则；给

13、药量不超过30天的实际用量，市级统筹医疗干部以多家医院同一病 人进行计算，24小时内不超过550元；工伤保险患者门诊开药量一般不超过5天（职 业病14天）。同一时期同一大类的药品不超过2个。同时请患者签字确认，并按照 病历书写规范书写门诊病历。各级医师需在开具的处方上选择相应的费别（特病 职工医保、特病居民医保，工伤生育）等项目。 医生在给患者开具处方前，必须在首页选择相应的费别（特病职工医保、特病居 民医保，工伤）等项目，以示区别。 要及时掌握新政策，操作中如有疑问及时与医院医保科联系。 以上款项凡发生违规操作，造成医保中心罚款者，将按照院相关规定执行。 * 违反医保政策的处罚规定： 冒名就

14、诊、冒名住院。对实际来门诊就诊和住院的人员传输到医保系统信息不一致 的行为。违规科室支付违规费用10倍违约金，并限期整改。 虚假住院。虚构伪造病历文书或无法提供医疗文书。违规科室支付违规费用10倍 违约金，并限期整改。 挂床住院，即有入院登记、医疗收费记录而无真实病床，或患者根本不在医院治疗 。违规科室支付违规费用10倍违约金，并限期整改。 空床住院。即有入院登记、医疗收费记录和住院医疗记载等资料，而患者只有治疗 时在院，其他时间不在院的行为；违规科室支付违规费用3倍违约金，并限期整改。分 解住院：人为的将应该一次连续住院治疗过程分解成两次或多次住院的，违规科室支 付违规费用3倍违约金，并限期

15、整改。 推诿病人。科室具备收治能力，但是拒绝收治参保病人的行为，违规科室支付违 约金3000元，并限期整改。 滥用药物和诊疗项目。科室违反医疗常规或相关规定，或超药品、诊疗项目使用范 围为参保人员提供过度治疗的行为，违规科室支付1倍违约金，并限期整改。 串换药品或诊疗项目，以药、诊疗易物。参保人员病历记录情况与传输至医保网络 数据；或与实际使用药品、诊疗项目之间存在不一致的行为，违规科室支付10倍违约 金，并限期整改。 超标收费、分解收费、比照收费和自定义收费。违规科室支付1倍违约金，并限期 整改。 * 违反医保政策的处罚规定： 将统筹支付的费用转嫁给病人自费的、统筹外的病种纳入统筹支付的，违

16、规科室 支付1倍违约金，并限期整改。 各科室未按医保要求传输数据，对参保人员造成损失的，违规科室支付1倍违约金 ，并限期整改。 住院科室医生不认真查验人，证、卡病历中未留存参保人复印件的，造成无法核 实参保身份的，违规科室支付1倍违约金，并限期整改。 签订了单病种结算协议，未按照单病种结算办法要求为参保人员提供服务和收费 的，违规科室支付1倍违约金，并限期整改。 其他违背医疗保险政策规定的，骗取医疗保险待遇的，违规结算医疗费用的行为 ，根据情节轻重及社会影响，违规科室支付1-5倍违约金，并限期整改。 对第一次违规的医师，医院给予其书面警告，同时报有关部门（人力社保局、卫 生局，纪委）；第二次违

17、规，中断其开展医保服务12个月资格；第三次违规，取消其 医保服务资格，同时三年内不得申请。 职工医保、居民医保、工伤生育保险的其他考核指标按南岸区人民居民、职工 、工伤生育保险管理办法执行，以科室为核算单位进行计算。 * 关于职工医疗费用二次报销的规定： 一、在编与退休职工在每年的12月5日至20日期间将当年1月1日至11月30期间发生 的一般疾病（不含特病）门诊医疗费原始收据、处方（必须是医保定点医疗机构）以 及当年的住院费用（住院医疗费清单、原始收据）交至医务科。 二、治疗费、手术费单项超过100元及材料费用需提供具体的项目明细；挂号费及部 分材料费不能报销。 三、关于门诊报销费用说明： 1、只能报销特病以外的费用，如申办了高血压特病、即使用普通门诊开的高血压药 ，也不能报销。 2、特病职工不需将单据报医务科，每月15-20日由经办员到