假体周围感染诊疗策略

1、Infection of TKA TKA术后感染的诊断和治疗策略术后感染的诊断和治疗策略 Chen Jia Orthopaedics 2 2016-10-08 我们是否愿意诊断感染 传说鸵鸟为了躲避危 险而把头埋进沙子里 但是人如果效仿的话 就很难生存下来 所以我们要勇敢的去怀疑，积极的去处理感染！所以我们要勇敢的去怀疑，积极的去处理感染！ 假体感染容易诊断吗？ n比较困难困难 n需要具备较高的警惕警惕 意识意识 感染诊断 n1.窦道与假体相通窦道与假体相通 n2.术前术前两次或以上两次或以上的细菌培养结果，或的细菌培养结果，或 者是者是术前及术中术前及术中细菌培养结果均为细菌培养结果均为同一

2、同一 致病菌致病菌 感染诊断 n3.当以下当以下6条中符合条中符合4条时条时 n A、 ESR和和CRP结果异常；结果异常； n B、关节液白细胞计数升高；、关节液白细胞计数升高； n C、关节液中多核异型白细胞（、关节液中多核异型白细胞（PMN%）比例升高）比例升高 n D、在术中见到假体周围有脓性分泌物；、在术中见到假体周围有脓性分泌物； n E、术中假体周围组织或关节液中有、术中假体周围组织或关节液中有1份标本培养出份标本培养出 毒力较强的微生物毒力较强的微生物 n F、组织病理学检查、组织病理学检查5个高倍镜（个高倍镜（400倍）视野下中倍）视野下中 性粒细胞都超过性粒细胞都超过5个。

3、个。 n如果不符合以上如果不符合以上6点中的点中的4条，仅是高度怀疑感染条，仅是高度怀疑感染 辅助检查 术前术中 血液学 WBC 、ESR、CRP、PCT 影像学 X线、MRI、CT、PET 、 核素扫描 关节液 白细胞计数、分类 革兰氏染色 细菌培养 组织样本 病理学检查 革兰氏染色 细菌培养 研究中的方法 超声波裂解 PCR 光谱分析 白细胞酯酶 IL6、TNF-a WBC （） n基本没有任何价值 n感染患者，WBC可能正常 n非感染患者，WBC可能升高 ESR CRP （） nESR 高于30mm/hr、CRP 高于10mg/dl 时即应考虑存在感染 n参考价值基本等同等同 n任何对于

4、任何对于CRP、ESR谁更有价值的争论，毫谁更有价值的争论，毫 无意义无意义 nCRP唯一的优势 n早期感染敏感性更高 n对于早期感染没有特异性！对于早期感染没有特异性！ 降钙素原（PCT）（） n研究发现PCT可以很好的区别 n感染性发热和非感染性发热。 n以PCT20 ug/L n敏感性为85.3，特异性为87.8 n对关节置换术后感染诊断，意义有限意义有限 关节穿刺 （） n白细胞计数及分类 n关节液涂片革兰氏染色 n急性感染：价值远高于细菌培养价值远高于细菌培养 n慢性感染：价值不如细菌培养价值不如细菌培养 n关节液培养 n毋庸置疑，关节穿刺是诊断感染的基石基石 X线片 （） n必查负

5、重负重位X片确定是否有感染证据 n正侧位 n下肢全长 n髌骨轴位 n感染证据感染证据 n出现快速进行的假体松动 n股骨周围骨膜下反应 n局灶性骨溶解 n骨内膜侵蚀等征象 MRI、CT nMRI、CT在假体感染诊断中价值不高价值不高 n不是必要检查不是必要检查 n但形成窦道后，MRI有助于观察窦道延伸窦道延伸 范围范围，确定感染病灶位置病灶位置。 组织、关节液培养 n金标准金标准 n标本数量 n至少3个，5-6个最佳 术前明确诊断 n大多数感染都是我们自己造成的！大多数感染都是我们自己造成的！ n早期诊断：临床表现 n红肿热痛 切口不愈合 n术后CRP不下降或升高 n一般2周降至正常，快的话1周

6、降至正常。 ESR对TKA术后早期感染诊断无参考价值无参考价值， 一般3周下降至正常，甚至1年都保持在高水 平。 术前明确诊断 n关节穿刺 n注意：鉴别浅表还是深部感染 n白细胞计数，分类 n穿刺液找病原菌！（涂片） n慢性感染：阳性率不如细菌培养慢性感染：阳性率不如细菌培养 n急性感染：比培养更重要急性感染：比培养更重要 n细菌培养细菌培养 n急性感染很难找到病原菌急性感染很难找到病原菌术后应用抗菌素术后应用抗菌素 慢性感染诊断：困难！ n脓液脓液 n窦道窦道 慢性感染诊断：困难！ n 临床表现：休息痛休息痛 夜间痛夜间痛！ n 无菌性松动：活动时活动时疼痛 n 血清学： CRP10mg/L

7、 ESR30mm/hr n关节穿刺 关节液涂片 n中性白细胞计数1700个/ul n中性百分比65% n感染诊断准确率感染诊断准确率 98.6% nGhanem，parvizi n（JBJS，2008） n最近AAOS 推荐标准： n中性粒细胞大于中性粒细胞大于3000个个/ul，准确率，准确率80% 病原菌培养 n相当重要！相当重要！ n若找不到病原菌，无论是一期翻修还是二期若找不到病原菌，无论是一期翻修还是二期 翻修，几乎都会以复发或失败告终！翻修，几乎都会以复发或失败告终！ 病原菌培养 n停抗菌素至少两周！至少两周！ n停药时间越长越好停药时间越长越好 n仅适用于慢性感染，急性感染不可仅

8、适用于慢性感染，急性感染不可 n关节液至少取关节液至少取6ml n需氧菌需氧菌 厌氧菌厌氧菌 影响细菌培养阳性率的影响因素 n1.抗生素使用 n2.生物膜的存在 n3.培养基 n4.培养时 n5.Tips 抗菌素使用对培养的影响 nTrampuzTrampuz：2 2周内无论使用何种抗生素，周内无论使用何种抗生素，均降低均降低细菌培细菌培 养的阳性率养的阳性率; ; nBerbariBerbari：53%53%的阴性患者在进行细菌培养前的阴性患者在进行细菌培养前已经接受已经接受 抗生素治疗。抗生素治疗。 nTrampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, et al,Soni

9、cation of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl J Med. 2007 Aug 16;357(7):654- 63. nBerbari EF, Marculescu C, Sia I, Lahr BD, Hanssen AD, Steckelberg JM, GullerudR, Osmon DR. Culture-negative prosthetic joint infection. Clin Infect Dis. 2007 Nov1;45(9):1113-9. Epub 2007

10、Sep 26. 提高阳性率的策略 nAAOS关于膝、髋关节置换术后感染诊断和治 疗的临床指南中强烈建议强烈建议，若怀疑感染，在获 取确定性的诊断之前不使用抗生素不使用抗生素。 n停用抗生素停用抗生素2周周后，获取标本行细菌培养 n该策略是降低细菌培养结果假阴性率降低细菌培养结果假阴性率的最为有最为有 效的方法效的方法 生物膜的存在 n感染时，65%-80%病原体包被在由大分子（多糖蛋白质复合物 ）组成的复杂生物膜内； n可以逃避宿主的免疫系统监测； n定植于假体表面和周围组织； n增加对抗生素的抵抗力（1000倍以上倍以上）。 n文献证实：生物膜可以被刷掉。文献证实：生物膜可以被刷掉。 培养基

11、 n血培养基 n提高阳性检出率 n降低污染概率 n关节外科医生无法干预！关节外科医生无法干预！ 培养时 n细菌可按照分离时间点分为两类： n早分离型菌落，在培养的7天内就可分离出的细菌 ； n晚分离型菌落，在培养的第二周内分离出的菌落（ 凝固酶阴性的葡萄球菌）； n延长培养时间至14天甚至21天，可改善病原微 生物的检出率； Tips n多多标本、多多次培养； n假体髓腔内髓腔内或骨骨-假体界面假体界面获取的组织标本细菌检出率 更高； n获取组织标本时应使用尖刀割取尖刀割取，而不是电刀烧取； n获取的组织标本应使用无菌器械夹取无菌器械夹取，并直接转移入直接转移入 培养容器培养容器中，避免与手套

12、或铺巾接触； n立即立即送检，延迟延迟或冰箱保存冰箱保存会导致标本脱水，产生假 阴性结果； n避免使用局麻药； 提高细菌培养阳性率的策略提高细菌培养阳性率的策略 术术 前前术术 中中培培 养养 n在确定或排除在确定或排除感染感染 前应避免使用抗生前应避免使用抗生 素素 n若已使用，则建议若已使用，则建议 停用抗生素停用抗生素2周周 n若第一次关节穿刺若第一次关节穿刺 液体培养阴性，可液体培养阴性，可 考虑再次关节液穿考虑再次关节液穿 刺刺 n术前并没有分离得术前并没有分离得 到病原学标本，则到病原学标本，则 应避免使用抗生素应避免使用抗生素 n清创冲洗前获取标清创冲洗前获取标 本本 n取深部多

13、个软组织取深部多个软组织 标本（标本（3-5个）个）； n髓腔内，假体髓腔内，假体-骨骨 接触界面的组织标接触界面的组织标 本阳性率较高本阳性率较高 n无菌无菌转移转移 n超声裂解析出病原超声裂解析出病原 体；体； n快速的转移快速的转移 n考虑考虑血培养基血培养基 n若细菌培养较为困若细菌培养较为困 难，细菌培养基应难，细菌培养基应 当储存当储存14-21天天 病原菌培养 n关节液抽不出来怎么办？关节液抽不出来怎么办？ n 关节腔内注射生理盐水关节腔内注射生理盐水 n阳性率大大降低阳性率大大降低 n炎性肉芽组织生理盐水浸泡炎性肉芽组织生理盐水浸泡30min n假阳性率高假阳性率高 n炎性肉芽

14、组织炎性肉芽组织 n污染率低污染率低 真阳性率高真阳性率高 n无菌取样本，避免运送过程中污染 n不同培养基需氧及厌氧培养时间10-14天，阳 性率会大大提高。 术中直接取材阳性率高！ n1.术前穿刺取关节液 n2.术中取关节液 n90%可以培养出病原菌可以培养出病原菌 n3.术中病理组织学检查 培养结果阴性 n4.假体浸泡生理盐水，超声振波振荡， 送液体培养，阳性率很高！阳性率很高！ n5.PCR 分子生物学方法 若流程错误，假 阳性率高 感染的分型 nTsukayama感染分型 冢山 nI型 术中培养阳性，2个以上标本培养阳性 n没有临床症状，化验检查正常 n术前穿刺、书中关节液、材料培养阳

15、性 n必须是必须是2次或以上次或以上 同一种病菌同一种病菌 nII型 晚期慢性感染，手术1一个月以后发生 nIII型 突发血源播散的感染 n拔牙、肺炎、泌尿系感染等 n急性、慢性 nIV型 急性感染，术后1个月以内发生 急性或慢性感染诊断指标急性或慢性感染诊断指标 急性或慢性感染诊断指标急性或慢性感染诊断指标 标准标准早期感染（小于早期感染（小于9090天）天）晚期慢性感染（晚期慢性感染（9090天）天） ESR mm/hESR mm/h无意义无意义3030 CRP mg/LCRP mg/L1001001010 WBCcell/ulWBCcell/ul10,00010,0003,0003,00

16、0 PMN%PMN%90908080 组织学组织学5555 假体感染的治疗 n快速积极的诊断快速积极的诊断n最佳治疗周期清晰有最佳治疗周期清晰有 效的估算效的估算 治疗的方法 n单纯抗生素 n清创保留假体 n一期翻修一期翻修 n二期翻修二期翻修 n融合术 n切除成形术 n截肢 单纯抗生素治疗 n只能抑制细菌发展而无法彻底根除假体周 围深部感染，其预后不佳 n只能缓解症状和改善体征，无法根治无法根治 n几项多中心研究表明其治愈率很低，最高 仅27% n适应症非常窄，不要寄希望于此！适应症非常窄，不要寄希望于此！ 单纯抗生素治疗适应症 n目前此方法仅仅适用于同时存在同时存在以下情况时： n患者自身

17、情况无法耐受无法耐受手术或拒绝手术拒绝手术治疗患者 n低毒性低毒性细菌感染：不耐药的表葡等，耐药的细菌不 可 n病原菌对抗生素敏感敏感 n长期口服抗生素长期口服抗生素治疗耐受性良好，对人体毒副作用 小 n假体无松动假体无松动：若假体松动，必然活动疼痛，无法行 走 n体内其他部位无关节假体无关节假体存在：其他假体也会感染 n双膝TKA THA 问题： n膝关节置换术后，高度怀疑假体周围感染 n切口持续渗出切口持续渗出 n高度怀疑感染高度怀疑感染 n持续性、进展性疼痛 n我们应该应用抗菌素抗感染治疗吗？ n坚决避免坚决避免经验性应用抗菌素，掩盖感染的临床表现，延误正确 的诊断，甚至消除了清创保留假

18、体治疗感染的机会！ n怀疑关节置换术后深部感染时，经验性应用抗菌素不仅不能控怀疑关节置换术后深部感染时，经验性应用抗菌素不仅不能控 制感染，反而掩盖症状，延迟诊断，贻误战机！制感染，反而掩盖症状，延迟诊断，贻误战机！ n一旦感染诊断明确，只能通过手术的方式来解决问题，靠应用一旦感染诊断明确，只能通过手术的方式来解决问题，靠应用 抗菌素百害而无一利！抗菌素百害而无一利！ 清创保留假体 n要点 n更换垫片 n彻底暴露关节后方，利于彻底清创彻底暴露关节后方，利于彻底清创 n更换垫片不是目的更换垫片不是目的 n不是因为聚乙烯加重感染不是因为聚乙烯加重感染 n关节可能松，加厚垫片关节可能松，加厚垫片 n

19、彻底清创 不留死角 n脓液 n炎性组织 n坏死组织 清创保留假体适应症 n感染症状、体征持续时间3周以内的术后早期早期深部感染或急性急性血 源性感染 n文献报道：成功率30-80% n对于慢性感染毫无价值毫无价值 n无假体松动假体松动或感染感染的影像学改变 n软组织条件好，无大量疤痕无大量疤痕及窦道窦道形成 n病原体对药物敏感敏感 n阳性球菌：万古霉素 n阴性杆菌：美罗培南 n关节镜清创慎重！ n清创不彻底，毫无价值！清创不彻底，毫无价值！ 二期翻修-金标准 n适应症： n晚期慢性慢性TKA术后感染，周围软组织条件可， 伸膝装置未受损 n未及时处理的术后早期深部感染术后早期深部感染 或 急性血

20、源急性血源 性感染（超过四周）性感染（超过四周） n病原体对药物敏感 n医疗条件能满足需要 n能耐受多次手术 禁忌症 n持续或反复的顽固性膝关节感染 n广泛的膝关节周围软组织软组织及伸膝装置伸膝装置受 损，膝关节翻修已经不可能恢复功能。 标准的二期翻修手术步骤 n1.去除假体、骨水泥、异物，彻底清创 n2.使用含抗生素骨水泥间隔垫 Spacer n3.4-6周非肠道使用敏感抗生素 n4.植入新的人工假体 Spacer n不可依靠不可依靠Spacer治疗感染！治疗感染！ n关键：彻底清创！关键：彻底清创！ n作用作用 n1.防止膝关节软组织挛缩防止膝关节软组织挛缩 n2.缓慢释放抗菌素缓慢释放抗

21、菌素 注意 nSpacer中应混入敏感、不易失活的抗生素 n有些抗菌素遇热失活骨水泥放热 n最常用的万古霉素万古霉素和妥布霉素 n一期和二期的间隔不应太长 n一二期间隔6-8周，最长12周 n时间太长功能会很差 注意 n一期术后反复穿刺确定无细菌 n白细胞技术和分类白细胞技术和分类 n穿刺细菌培养穿刺细菌培养 n指标都将下降，但仍未达正常范围，植入假体吗？指标都将下降，但仍未达正常范围，植入假体吗？ n全世界医生都困惑的问题，仍未解决全世界医生都困惑的问题，仍未解决 n二期术中如发现仍感染，需再次清创放再次清创放spacer n二期采用稳定假体 n保证功能保证功能 n关节稳定抑制细菌生长关节稳

22、定抑制细菌生长 n一二期之间长期（6-8W）应用静脉抗生素，小心真菌真菌 生长生长 二期翻修效果？ n尽管二期翻修是金标准，但其结果并没没 有想象中那么好有想象中那么好，相比一期翻修没有明 显的优势。 n之前有过冲洗或清创的患者，二期翻修 的失败率很高！可达34%！ 二期翻修 危险因素 n细菌培养阴性 n耐甲氧西林葡萄球菌 n手术时间长 失败率非常高！失败率非常高！ 一期翻修 one stage implant exchange n适应症与禁忌症：与二期翻修基本相同 n相对禁忌症（2013费城感染会议） n术前没找到病原菌 n基本都会失败基本都会失败 n有窦道 n皮肤及软组织条件差 n没有经验

23、的医生最好不要选择 n但是，具体取决于医师和患者。但是，具体取决于医师和患者。 一期翻修的手术步骤要点 n1.清创、去除假体 n方法与二期翻修大致相同，但更为激进 n去除所有人工关节假体、骨水泥、缝线等异 物材料 n完全清除坏死组织、滑膜、增生的炎性瘢痕增生的炎性瘢痕 组织组织，直至正常的肌肉、肌腱和前后关节囊 n尤其注意后关节囊的清创 n最大的难点 彻底！彻底！ 一期翻修的手术步骤要点 n冲洗和消毒 n大量生理盐水、双氧水冲洗 n再次仔细切除残留坏死组织和异物 n碘伏浸泡，创面内填塞碘伏纱布 n暂时无菌贴膜覆盖关闭切口 n重新消毒消毒铺单更换手术衣手套（重新一次） n所有手术单、器械、衣服、手套全部换新所有手术单、器械、衣服、手套全部换新 n再次大量生理盐水冲洗 一期翻修的手术步骤要点 n植入新假体 n除非骨缺损破坏很少，一般均需采用带延长 柄髁限制性假体 n使用抗生素骨水泥固定 n骨缺损：尽量使用抗生素骨水泥填充，减少 异体骨和金属垫块使用，避免异物过多。 关节融合术 nTKA失败的补救措施 n去除感染、减轻疼痛、提供稳定膝关节 n研究显示： n关节融合和二期翻修术从Oxford评分来开，效果无 显著差异，而且其疼痛发生率也很低。 n传统观念认为关节融合术是治