起搏适应症汉中- 蔡尚郎

1、植入器械适应证及器械选择植入器械适应证及器械选择 青岛大学附属医院青岛大学附属医院 蔡尚郎蔡尚郎 内容提要内容提要 1. 常规起搏器适应证常规起搏器适应证 2. CRT适应证 a) 窦性心律 b) 房颤 c) 心衰和常规起搏适应证 d) CRT后备ICD 3. 非常规ICD适应证 常规起搏适应证常规起搏适应证 以前是按照病因学，现在按照临床表现以前是按照病因学，现在按照临床表现(ECG) 起搏适应证概览起搏适应证概览 1. 持续性缓慢性心律失常起搏适应证持续性缓慢性心律失常起搏适应证 病态窦房结综合病态窦房结综合征征起搏模式起搏模式 建议建议类别类别证据水平证据水平 1)病态窦房结综合征病态窦

2、房结综合征 起搏用于症状可以明确归因 于缓慢心律失常患者 IB 2) 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 起搏可以用于症状可能归因 于缓慢性心律失常，及时证 据不是很明确 IIb 3) 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 起搏治疗不用于患者有无症 状性窦缓或原因可逆 III 建议建议类别类别证据水平证据水平 7) 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 7A) 维持AV传导的双腔 起搏可以减少房颤和中风 风险，避免起搏器综合征 和改变生活质量 I A (vs. VVI) 7B) 频率应答应该适用 于有变时性功能不全的患 者，特别是年轻和运动较 多的患者 IIaC 2. 持续性缓慢性心律失常起搏适应证持续

3、性缓慢性心律失常起搏适应证 获得性房室传导阻滞获得性房室传导阻滞 起搏模式起搏模式 建议建议类别类别证据水平证据水平 4)获得性房室传导阻滞获得性房室传导阻滞 起搏建议用于III度或II度II型 房室传导阻滞患者，无论有 无症状 IC 5) 获得性房室传导阻滞获得性房室传导阻滞 起搏考虑用于引起症状或电 生理检查时发现阻滞发生在 希氏束以内或以下的II度I型 房室传导阻滞患者 IIaC 6)获得性房室传导阻滞获得性房室传导阻滞 起搏不建议用于原因可逆的 房室传导阻滞患者 IIIC 建议建议类别类别证据水平证据水平 8) 获得性房室传导阻滞获得性房室传导阻滞 窦性节律患者，双腔起搏 应该优于心室

4、单腔起搏， 从而避免起搏器综合征并 改善生活质量IIaA 9 ) 永久永久性房室传导阻滞性房室传导阻滞 建议应用有频率应答的心 室起搏 I 新新 3.间断性有记录的缓慢性心律失常起搏适应证间断性有记录的缓慢性心律失常起搏适应证 建议建议类别类别证据水平证据水平 1)病态窦房结综合征病态窦房结综合征 （包括快慢型）（包括快慢型） 起搏建议用于受病窦影响， 记录到由于窦停或窦房阻滞 的有症状性窦缓IB 2)间断性间断性/阵发性房室传阵发性房室传 导阻滞导阻滞 （包括慢室率房颤）（包括慢室率房颤） 起搏建议用于间断性/阵发性 III度或II度房室传导阻滞 IC 建议建议类别类别证据水平证据水平 3)

5、反射性停搏晕厥反射性停搏晕厥 起搏应该考虑用于年龄 40岁患者，有反复，无 法预期的反射性晕厥，且 记录到由于窦停或房室传 导阻滞或者两者皆有的症 状性停搏 IIaB 4) 无症状性停搏无症状性停搏 （窦停或房室传导阻滞） 起搏应该考虑用于有晕厥 史，且由于窦停，窦房阻 滞或房室传导阻滞，记录 到无症状性停搏6秒的患 者 IIaC 5) 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 起搏治疗不用于患者窦缓 的原因可逆 IIIC 新新: ISSUE III 新新: ISSUE III 没有记录到的反射性晕厥和不明原因晕厥没有记录到的反射性晕厥和不明原因晕厥 建议建议类别类别证据水平证据水平 1)颈动脉窦晕厥

6、颈动脉窦晕厥 起搏用于主导心抑制型颈动 脉窦综合征和反复发作的无 法预期的晕厥 IB 2)倾斜试验诱发的心抑制倾斜试验诱发的心抑制 性晕厥性晕厥 起搏可以用于倾斜试验诱发 的心抑制反应，其他替代疗 法失败后，有反复发作的晕 厥及年龄40岁 IIbB 3)倾斜试验诱发的非心抑倾斜试验诱发的非心抑 制性晕厥制性晕厥 起搏不建议用于没有记录到 心抑制反射的晕厥 IIIB 新新: 以前是以前是IIa 建议建议类别类别证据水平证据水平 1)不明原因的晕厥和阿托不明原因的晕厥和阿托 品试验阳性品试验阳性 起搏可能对于减少晕厥复发 有用 IIbB 2)不明原因的晕厥不明原因的晕厥 起搏不建议用于没有缓慢心

7、律失常或传导异常证据的晕 厥 III 3)不明原因跌倒不明原因跌倒 起搏不建议用于不明原因跌 倒 IIIB 间断性有记录的缓慢心律失常起搏适应证间断性有记录的缓慢心律失常起搏适应证 起搏模式起搏模式 建议建议类别类别证据水平证据水平 6)间断性有记录的缓慢心律失常间断性有记录的缓慢心律失常 建议维持自身房室传导 IB 7)反射性停搏晕厥反射性停搏晕厥 带频率滞后的双腔起搏是起搏首选模式，从而维持自身的 窦性节律 IC 新新 4. 分支阻滞分支阻滞 建议建议类别类别证据水平证据水平 1)获得性房室传导阻滞获得性房室传导阻滞 起搏用于患者具有：晕厥、 BBB、EPS阳性(HV间期 70ms);或者

8、心房起搏延长时 出现II度或III度希浦阻滞；或 必须应用药物带来BBB IB 2)交替性交替性BBB 起搏用于有/无症状的交替 BBB患者 I 3)BBB，不明原因晕厥，不明原因晕厥， 无法诊断无法诊断 起搏可以考虑用于选定的不 明原因晕厥和BBB患者 IIb 4)无症状无症状BBB 起搏不建议用于无症状BBB 患者 IIIB 新新: B4 B4 电生理检查阴性的患者，电生理检查阴性的患者，50%ILR仍能记录到间断性或稳定的房室传导阻滞仍能记录到间断性或稳定的房室传导阻滞 European Heart Journal. 2011(32):1535-1541 5. 特殊适应证特殊适应证 TA

9、VIHCM 建议建议类别类别证据水平证据水平 1)心脏手术和心脏手术和TAVI后高度或完全房室后高度或完全房室 传带阻滞传带阻滞 术后建议临床观察7天，用以评估是否 节律异常是暂时的，可恢复的，然而， 如果观察期间出现逸搏频率很低的完全 房室传导阻滞，观察间期可以缩短，因 为恢复是不太可能的。 I 2)心脏外科手术和心脏移植后窦房结心脏外科手术和心脏移植后窦房结 功能不全功能不全 建议进行从术后5天至数星期的临床表 现来评估异常节律是否可以恢复 I 3)心脏移植后变时性功能不全心脏移植后变时性功能不全 心脏起搏可以考虑用于移植术后晚期无 法匹配生活质量的变时性功能不全 IIc 建议建议类别类别

10、证据水平证据水平 1)左室流出道阻塞短左室流出道阻塞短AV 间期的顺序房室起搏可以考虑 用于静息或可动的左室流出道 阻塞，并且药物无反应的患者； IIbB a)有间隔酒精消融或间隔心 肌切除术禁忌症的患者 或 b)间隔酒精消融或间隔心肌 切除术后发展为心脏阻滞 的高危患者 IIb 2)对有ICD适应证患者，应选 用双腔ICD IIa 新新 5. 特殊适应证特殊适应证 孕妇的起搏治疗孕妇的起搏治疗 I度房室传导阻滞的起搏度房室传导阻滞的起搏 建议建议类别类别证据水平证据水平 永久起搏器植入应该考虑 在心超指导下进行，特别 是针对症状性完全房室传 导阻滞孕妇，胎儿已经超 过8周。 IIaC 建议建

11、议类别类别证据水平证据水平 永久起搏器植入应该考虑 用于有类似起搏综合症持 续症状的I度房室传导阻滞 患者(PR0.3s) IIaC 5. 特殊适应证特殊适应证 起搏用于治疗房颤起搏用于治疗房颤 -多个随机临床研究发现预防多个随机临床研究发现预防AF算法对于预防算法对于预防AF作用很小作用很小 建议建议类类 别别 证据水平证据水平 更新适应证 预防和终止房颤 不能作为一项独 立的起搏适应证 IIIA 新新 6. 心脏器械植入患者心脏器械植入患者MRI检查检查 建议建议类别类别证据水平证据水平 1. 传统心脏植入器械 传统心脏器械植入患 者如果采取适当的预 防措施，1.5T的MRI检 查可以进行

12、，有并发 症风险（详见额外建 议）。 IIbB 1. 在一定条件下进行 MRI的起搏系统 患者植入一定条件下 进行MRI的起搏系统， 可以安全地在厂家相 应建议下安全进行 1.5T MRI检查。 IIaB 7. 远程管理心律失常器械远程管理心律失常器械 建议建议类别类别证据水平证据水平 基于器械的远程监测应考虑用于提供临床问题（如，室速、房颤）和技术问 题（如，电极磨损、绝缘层破裂）的早期检测。 IIaA 内容提要内容提要 1. 常规起搏器适应证 2. CRT适应证适应证 a) 窦性心律窦性心律 b) 房房颤颤 c) 心衰和常规起搏适应证心衰和常规起搏适应证 d) CRT后备后备ICD 3.

13、非常规ICD适应证 窦窦性节律性节律患者患者: CRT适应证适应证 窦窦性节律性节律， LVEFLVEF35%35%，最，最 佳佳药物治疗基药物治疗基 础上，础上，NYHA IINYHA II、 IIIIII级及不必卧级及不必卧 床的床的IVIV级级 LBBB NO-LBBB QRS 150ms QRS 120ms-150ms QRS 150ms QRS 120ms-150ms I类，证据 等级A I类，证据 等级B IIa类，证 据等级B IIb类，证 据等级B 强强调调QRS宽度和宽度和LBBB I类，证据 等级A I类，证据 等级B IIa类，证 据等级B 永久房颤者永久房颤者: CRT

14、适应证适应证 永久性房永久性房颤，颤，心衰、心衰、LVEF降低降低的的， QRS120ms，NYHA III级或不必卧床级或不必卧床 的的IV级级，最佳，最佳药物治药物治疗基础上疗基础上 可以可以保证或接近保证或接近100% 双室起搏双室起搏 不能不能保证保证100%起搏，起搏， 行房室结消融行房室结消融 IIa类，证 据等级B 永久性房永久性房颤，颤，心室率无法控制，欲心室率无法控制，欲 行房室结消融术患者行房室结消融术患者（并非心衰患（并非心衰患 者）者） EF降低降低 IIa类，证 据等级B 强调房颤患者的 起搏比例 AF房室结消融与房室结消融与CRT植入的推荐植入的推荐 起搏器起搏器升

15、级或符合传统起搏适应证患者：升级或符合传统起搏适应证患者： CRT适应证适应证 对于符合传统起搏适应证的心衰患者，对于符合传统起搏适应证的心衰患者， 预期心室起搏比例高，预期心室起搏比例高，LVEF降低降低 I类，类， 证据证据等级等级B IIa类，类， 证据证据等级等级B 已植入已植入PM或或ICD的心衰患者，的心衰患者，LVEF35%， 心室起搏比例高，足量的最佳药物治疗基心室起搏比例高，足量的最佳药物治疗基 础上，础上，NYHA III级或不必卧床的级或不必卧床的IV级级 CRT+ICD： 适应证适应证 强调了ICD的后备支持 符合现行符合现行ICD植入适应证的患者，如植入适应证的患者，

16、如 果满足任何果满足任何CRT植入适应证植入适应证 推荐植入推荐植入CRT-D 符合符合CRT适应适应证且预证且预期生存期长于期生存期长于1 年、稳定的心衰、年、稳定的心衰、NYHA II级、缺血级、缺血 性心脏病、无其他合并症性心脏病、无其他合并症 应当考虑植入应当考虑植入 CRT-D IIa类， 证据等级B I类， 证据等级A CRT+ICD 建议建议类别类别证据水平证据水平 1)当计划进行ICD，同 时有CRT适应证，建 议增加CRT治疗 IA 2)当计划进行CRT，植 入CRT-D应当考虑表 右所列的患者临床 条件 IIaB 支持支持CRT-P的因素的因素支持支持CRT-D的因素的因素

17、 心衰晚期预计寿命1年 严重肾功能不全或透析稳定心衰，NYHA II 其他主要并发症缺血性心脏病 虚弱无合并症 恶液质 一级预防一级预防CRT-D or CRT-P比较结果比较结果 建议建议 CRT-DCRT-P 降低死亡率相同证据水平，但 CRT-D略好 相同证据水平，但 CRT-P略差 并发症较高较低 费用较高较低 中华心律失常学杂志2013年08月第17卷第4期Chin J Cardiac Arrhyth, August 2013, Vol.17 No.4 2013我国的心脏再同步治疗适应证建议 我国的心脏再同步治疗适应证建议 I类适应症 , LVEF 0.35，窦性 心律，LBBB，最

18、佳 药物治疗基础上， 同时满足下列条件， 可植入有或无ICD 功能的CRT QRS 120ms, NYHA III级或不必 卧床的IV级 证据级别：A* QRS 150ms, NYHA II 证据级别：B* *N Engl J Med. 2002, 346:1845-1853. *Cardiac-Resynchronization Therapy for the Preventionof Heart-Failure Events（MADIT-CRT) 我国的心脏再同步治疗适应证建议 IIa类适应证 最佳药物治疗，LVEF 0.35，窦性心律 非LBBB， QRS 150ms, ， NYHA I

19、II-IV级(证据级别：A*) LBBB， 149ms QRS 120ms, NYHA II级(证据级别：B*) 最佳药物治疗，LVEF 0.35，房颤心律 心室起搏依赖或符合CRT标准 且房室结消融和/或药物治疗 后导致100%心室起搏 (证据级 别：B*) 最佳药物治疗，LVEF 0.35 预期心室起搏比例40%的 新植入或更换起搏器患者 (证据级别：C*) 新增 可植入有或无可植入有或无 ICD功能的功能的CRT *Egoavil CA, et al. Heart Rhythm 2005;2(6):611-5. *Cardiac-Resynchronization Therapy for

20、 the Preventionof Heart-Failure Events（MADIT-CRT) * N Engl J Med. 2001, 344:873-880 * Biventricular Versus Right Ventricular Pacing in Heart Failure Patients With Atrioventricular Block (BLOCK HF) 我国的心脏再同步治疗适应证建议 IIb类适应症(证据级别：B*) 最佳药物治疗， LVEF 0.35，窦性 心律 LBBB， QRS 150ms, ，NYHA I级 的缺血性心肌病患者 非LBBB， 149

21、ms QRS 120ms, ， NYHA IIIIV级 非LBBB， QRS 150ms, ，NYHA II 级, 可植入有或无可植入有或无ICD功能的功能的CRT *Cardiac-Resynchronization Therapy for the Preventionof Heart-Failure Events（MADIT-CRT) *N Engl J Med. 2001, 344:873-880 我国的心脏再同步治疗适应证建议 III类适应症 NYHA I-II级、 非LBBB且QRS150ms的患者（证据 级别：B) 因合并症或其他原因导致的预期寿命不足一年的 患者。（证据级别：C）

22、 对于窦性节律的患者，无论对于窦性节律的患者，无论LBBB与否，只要满足与否，只要满足 QRS120ms都是适应证，只是推荐等级各有不同；强调都是适应证，只是推荐等级各有不同；强调 LBBB才是良好预后的最强预测因子才是良好预后的最强预测因子 窦性节律患者的窦性节律患者的QRS0.35的可能性极小，若患者近的可能性极小，若患者近40天内无急性心梗，天内无急性心梗，植植 入入ICD有益有益 缺少大型、随机试验数据：缺少大型、随机试验数据：MADIT研究排除研究排除 CABG 2个月内及个月内及PTCA 3个月内的患者；个月内的患者；MADIT-II同样排除血运重建同样排除血运重建 3个月内的患者

23、。个月内的患者。 血运重建血运重建90天内的患者天内的患者 血运重建血运重建术后术后90天内天内的患者，此前符合心脏性猝死的患者，此前符合心脏性猝死二级二级预防指征（室预防指征（室 性快速心律失常导致心脏骤停后复苏），且左室心功能异常者，性快速心律失常导致心脏骤停后复苏），且左室心功能异常者，推荐推荐 植入植入ICD 血运重建血运重建术后术后90天内天内的患者，此前符合的患者，此前符合心脏性猝死心脏性猝死二二级级预防预防指征（室指征（室 性快速心律失常导致心脏骤停后复苏性快速心律失常导致心脏骤停后复苏），若此室性心律失常与心肌缺），若此室性心律失常与心肌缺 血血/损伤无关，且左心室功能正常者，

24、损伤无关，且左心室功能正常者，推荐植入推荐植入ICD 血运重建血运重建90天内的患者天内的患者 对于没有急性心梗或心肌瘢痕组织者，血运重建不会降低患者猝死发对于没有急性心梗或心肌瘢痕组织者，血运重建不会降低患者猝死发 生率生率 AVID研究：研究：10%的的ICD患者及患者及12%的药物患者接受血运重建，生存的药物患者接受血运重建，生存 率没有变化率没有变化 AVID注册研究：注册研究：ICD可改善生存率，且其作用独立于血运重建存在可改善生存率，且其作用独立于血运重建存在 血运重建血运重建90天内的患者天内的患者 血运重建术后血运重建术后90天内的患者，由于室性快速心律失常导致心脏骤停后天内的

25、患者，由于室性快速心律失常导致心脏骤停后 复苏，若此心律失常与急性心肌缺血复苏，若此心律失常与急性心肌缺血/损伤相关，患者接受了完全的损伤相关，患者接受了完全的 冠状动脉血运重建且左心室功能正常，冠状动脉血运重建且左心室功能正常，不推荐植入不推荐植入ICD 血运重建血运重建术后术后90天内的患者，发生晕厥并怀疑（通过病史、记录到的天内的患者，发生晕厥并怀疑（通过病史、记录到的 非持续型室速或心内电生理检查）与室性快速心律失常相关，非持续型室速或心内电生理检查）与室性快速心律失常相关，植入植入 ICD有益有益 血运重建血运重建90天内的患者天内的患者 血运重建术后血运重建术后90天内的患者，等待

26、心脏移植会植入左室辅助装置时，天内的患者，等待心脏移植会植入左室辅助装置时， 若患者近若患者近40天内无急性心梗，天内无急性心梗，植入植入ICD有益有益 美国：美国：310例等待心脏移植患者，例等待心脏移植患者，ICD组及非组及非ICD组的死亡率分别为组的死亡率分别为 22%及及60.2% 欧洲：欧洲：854例等待心脏移植患者，例等待心脏移植患者，ICD组及非组及非ICD组的死亡率分别为组的死亡率分别为 11.8%及及21.5% (P=.03) 非常规的非常规的ICD适应证适应证 u适用人群适用人群 非心梗导致的肌钙蛋白异常的患者非心梗导致的肌钙蛋白异常的患者 心心梗梗40天内的患者天内的患者 血运重建血运重建90天内的患者天内的患者 首次诊断首次诊断为非缺血性心肌病为非缺血性心肌病9个月内的患者个月内的患者 首次诊断为非缺血性心肌病首次诊断为非缺血性心肌病9个月内的患者个月内的患者 首次诊断为非缺血性心肌病首次诊断为非缺血性心肌病(Non-ischemic cardiomyopathy, NICM