新生儿黄疸的诊断与鉴别诊断

1、 黄疸黄疸是新生儿时期最常见的症状，也是多种是新生儿时期最常见的症状，也是多种 疾病的临床表现之一疾病的临床表现之一; ; 当血中胆红素明显增高时，未结合胆红素进当血中胆红素明显增高时，未结合胆红素进 入脑内即有可能发生胆红素脑病，因此尽快降入脑内即有可能发生胆红素脑病，因此尽快降 低血中胆红素尤为重要。低血中胆红素尤为重要。 一一. .胆红素的来源：胆红素的来源： v血红蛋白，占血红蛋白，占80%80%； v骨髓中红细胞前体；骨髓中红细胞前体； v肝脏及其他组织中的血红素；肝脏及其他组织中的血红素； 二二. .胆红素的代谢：胆红素的代谢： v未结合胆红素与血清白蛋白结合，然后运输至肝脏，未结

2、合胆红素与血清白蛋白结合，然后运输至肝脏， 解离白蛋白，被肝细胞所摄取，然后与载体蛋白解离白蛋白，被肝细胞所摄取，然后与载体蛋白 （Y Y蛋白及蛋白及Z Z蛋白）结合运输至微粒体，受尿苷二磷蛋白）结合运输至微粒体，受尿苷二磷 酸葡萄糖醛酸转移酶酸葡萄糖醛酸转移酶(UDPGT)(UDPGT)的作用，形成葡萄糖的作用，形成葡萄糖 醛酸胆红素（结合胆红素）。醛酸胆红素（结合胆红素）。 v结合胆红素随胆汁排泄入肠腔，在结合胆红素随胆汁排泄入肠腔，在葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 苷酶（苷酶（-GD-GD）的作用下解除醛酸基，然后被细菌）的作用下解除醛酸基，然后被细菌 还原成尿胆原，大部分经氧化后变成尿胆素从大便

3、还原成尿胆原，大部分经氧化后变成尿胆素从大便 排出，形成粪胆素，另一部分尿胆原在肠腔内被吸排出，形成粪胆素，另一部分尿胆原在肠腔内被吸 收入肝，变成结合胆红素排泄入肠腔，形成胆红素收入肝，变成结合胆红素排泄入肠腔，形成胆红素 的的“肠肝循环肠肝循环”。入肝的一部分经血液从尿中排泄。入肝的一部分经血液从尿中排泄。 未结合胆红素白蛋白未结合胆红素白蛋白 肝肝y y、z z蛋白蛋白 微粒体葡萄糖醛酸转移酶微粒体葡萄糖醛酸转移酶 结合胆红素结合胆红素 胆道胆道 肠腔（在肠腔（在-GD-GD的作用下的作用下 ） 解除醛酸基解除醛酸基 被细菌还原被细菌还原 尿胆原尿胆原 大便大便 肝脏肝脏 肾脏肾脏 肠道

4、肠道 尿尿 肠肝循环肠肝循环 三、新生儿黄疸分类三、新生儿黄疸分类 生理性黄疸生理性黄疸 病理性黄病理性黄 疸疸 胆红素生成过多胆红素生成过多 肝脏摄取和（或）结合胆红素功能肝脏摄取和（或）结合胆红素功能 低下低下 胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 胆红素生成过多（破坏多，寿命短）胆红素生成过多（破坏多，寿命短） 联结的胆红素量少：白蛋白（早产儿）联结的胆红素量少：白蛋白（早产儿） 肝功能不成熟，处理胆红素能力差肝功能不成熟，处理胆红素能力差 肠肝循环（未结合胆红素产生和吸收）肠肝循环（未结合胆红素产生和吸收） 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿 围产因素：高龄产妇、

5、胎膜早破、早产儿、围产因素：高龄产妇、胎膜早破、早产儿、LBWLBW儿、能量摄入不足儿、能量摄入不足 生理性黄疸生理性黄疸 是新生儿正常发育过程中发生的一过性的胆红素血是新生儿正常发育过程中发生的一过性的胆红素血 症，也有人称之为生理性高未结合胆红素血症；症，也有人称之为生理性高未结合胆红素血症； 约有约有85%85%的足月儿、绝大多数早产儿在新生儿期均会出的足月儿、绝大多数早产儿在新生儿期均会出 现暂时性总胆红素增高，但大多数为生理性的。现暂时性总胆红素增高，但大多数为生理性的。 生理性黄疸的特点生理性黄疸的特点 一般情况良好一般情况良好 出现时间：出现时间：足月儿足月儿于生后于生后2-32

6、-3天出现、天出现、4-54-5天达高峰，天达高峰， 5-75-7天消退；天消退；早产儿早产儿3-53-5天出现、天出现、5-75-7天达高峰，天达高峰，7-97-9 天消退。天消退。 黄疸程度：黄疸程度：血清胆红素血清胆红素 足月儿足月儿221umol/L (12.9mg/dl)221umol/L (12.9mg/dl) 早产儿早产儿257umol/L (15mg/dl)257umol/L (15mg/dl) 每日升高每日升高85umol/L (5mg/dl)85umol/L (5mg/dl) 或每小时或每小时0.85umol/L (0.5mg/dl)0.85umol/L (0.5mg/dl

7、) 消退时间：消退时间：足月儿小于足月儿小于2 2周，早产儿可达周，早产儿可达3-43-4周周 v生理性黄疸始终是排除性诊断，胆红素水平受个体生理性黄疸始终是排除性诊断，胆红素水平受个体 差异、种族、地区、遗传及喂养方式等影响，差异、种族、地区、遗传及喂养方式等影响，迄今迄今 尚不存在统一标准；尚不存在统一标准； v临床发现，即使早产儿的血清胆红素水平低于此值，临床发现，即使早产儿的血清胆红素水平低于此值， 也可发生胆红素脑病；也可发生胆红素脑病； v因此，采取因此，采取日龄日龄或或小时龄小时龄胆红素值进行评估，已被胆红素值进行评估，已被 多数学者所接受；多数学者所接受； v高危因素高危因素：

8、溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、 高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等。高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等。 病理性黄疸病理性黄疸 高未结合胆红素（间接胆红素）血症 高结合胆红素（直接胆红素）血症 混合性高结合胆红素血症 分分 类类 黄疸出现黄疸出现早早：生后：生后2424小时内出现小时内出现 程度程度重重： 血清胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下血清胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下 的光疗干预标准；的光疗干预标准； 或每日升高或每日升高85umol/L (5mg/dl)85umol/L (5mg/dl) 或每小时升高或每小时升高0.85umo

9、l/L (0.5mg/dl)0.85umol/L (0.5mg/dl) 持续时间持续时间长长：足月儿：足月儿22周，早产儿周，早产儿44周周 结合胆红素结合胆红素34 umol/L (2mg/dl)34 umol/L (2mg/dl) 黄疸黄疸退而复现退而复现 v其中具备任何一项即可诊断为病理性黄疸其中具备任何一项即可诊断为病理性黄疸 v新生儿病理性黄疸的病因较多，常为新生儿病理性黄疸的病因较多，常为多种病因同时存在多种病因同时存在 病理性黄疸的特点病理性黄疸的特点 病因病因常见疾病常见疾病 胆红素胆红素 生成生成 过多过多 红细胞增多症红细胞增多症母母-胎或胎胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟胎

10、间输血、脐带结扎延迟 血管外溶血血管外溶血较大的头颅血肿较大的头颅血肿、颅内出血、其他部位出血、颅内出血、其他部位出血 同族免疫性溶血同族免疫性溶血新生儿母子血型不合溶血病（新生儿母子血型不合溶血病（ABO、RH系统）系统） 红细胞先天缺陷红细胞先天缺陷血红蛋白病、红细胞膜异常、红细胞酶异常血红蛋白病、红细胞膜异常、红细胞酶异常 感染感染败血症、肺炎、脐炎败血症、肺炎、脐炎 肠肝循环增加肠肝循环增加先天性消化道畸形、饥饿和喂养延迟等先天性消化道畸形、饥饿和喂养延迟等 肝脏摄取肝脏摄取 和（或）和（或） 结合胆红结合胆红 素功能低素功能低 下下 缺氧缺氧新生儿窒息新生儿窒息 先天性疾病先天性疾病

11、Gilbert综合症、综合症、Crigler-Najjar综合症综合症 药物药物水杨酸盐、维生素水杨酸盐、维生素K3、吲哚美辛、磺胺等、吲哚美辛、磺胺等 其他其他先天性甲状腺功能低下、先天愚型先天性甲状腺功能低下、先天愚型 胆汁排胆汁排 泄障碍泄障碍 感染感染新生儿肝炎综合症（乙肝病毒、新生儿肝炎综合症（乙肝病毒、CMV） 先天代谢缺陷病先天代谢缺陷病1抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受 排泄胆红素障碍排泄胆红素障碍先天性非溶血性结合胆红素增高症先天性非溶血性结合胆红素增高症 胆管阻塞胆管阻塞先天性胆道闭锁、先天性胆总管囊肿、胆汁粘稠先天性胆道闭锁

12、、先天性胆总管囊肿、胆汁粘稠 综合症综合症 病理性黄疸常见疾病的诊断及病理性黄疸常见疾病的诊断及 鉴别诊断鉴别诊断 v特点特点：黄疸出现早、进展快（生后黄疸出现早、进展快（生后2424小时内出小时内出 现黄疸并迅速升高）现黄疸并迅速升高） v化验检查化验检查：有血型特点：母亲有血型特点：母亲O O型型, ,患儿为患儿为A A或或 B B型；母亲型；母亲RhRh阴性（阴性（D D抗原）抗原）. . 血常规：红细血常规：红细 胞及血红蛋白减低及网织红细胞增多；胞及血红蛋白减低及网织红细胞增多；肝功肝功 正常或升高；正常或升高；未结合胆红素升高；溶血试未结合胆红素升高；溶血试 验验 v临床及查体表现

13、临床及查体表现：黄疸、水肿（低蛋白）、贫黄疸、水肿（低蛋白）、贫 血、骨髓外造血、肝脾肿大甚至心力衰竭血、骨髓外造血、肝脾肿大甚至心力衰竭 v并发症：并发症：胆红素脑病（生后胆红素脑病（生后1 1周内）周内） 1.新生儿溶血病 溶血实验溶血实验 改良改良CoombsCoombs试验试验：用“最适稀释度”的抗人球蛋白 血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合，如 有红细胞凝聚为阳性，表明红细胞已致敏，主要测 定患儿红细胞上结合的血型抗体，为确诊试验为确诊试验。 抗体释放试验抗体释放试验：通过加热使患儿致敏红细胞结合的 来自母体的血型抗体释放于释放液中，将该释放液 与同型成人红细胞混合发生凝结为阳

14、性，为确诊试为确诊试 验验。 游离抗体试验游离抗体试验：测定患儿血清中来自母体的血型抗 体，用于估计是否继续溶血和换血效果，但不是确但不是确 诊试验诊试验。 v特点特点：黄疸出现与感染相一致，有感染表现： 如发热或体温不升、吃奶减少、反应差、皮肤 发花、咳嗽、口吐泡沫、脐窝分泌物、皮肤破 溃等； v 化验化验：感染指标：血常规（白细胞增高或减 低），CRP、PCT升高；大部分肝功正常，未 结合胆红素增高，血培养，胸片，脐分泌物培 养 v控制炎症后黄疸很快消失控制炎症后黄疸很快消失 2.感染（新生儿败血症、肺炎、脐炎） v特点：特点：黄疸于3-8天出现，1-3周达高峰，6-12 周消退，停母乳3

15、-5天，黄疸明显减轻或消退。 v机理：机理：尚不明确：肠肝循环增加学说母乳 成分：母乳中的葡萄糖醛酸苷酶进入患儿 肠内，使肠肝循环增加；肠道菌群；遗传 因素。 v化验：化验：一般情况良好、肝功正常、未结合胆 红素增高 v停母乳喂养停母乳喂养3535天，黄疸明显消退，可以确诊。天，黄疸明显消退，可以确诊。 3.母乳性黄疸 4.新生儿肝炎综合症 v病因：病因：宫内、新生儿期感染：如嗜肝病毒（乙肝、丙肝）、 TORCH（CMV）、EB病毒、细菌、梅毒等。 v表现：表现：常起病缓慢而隐匿，表现为黄疸持续不退或加剧，或 退而复现，伴有呕吐、厌食、体重增长缓慢，出生时可有正 常颜色大便，以后逐渐转为浅黄色

16、、灰白色或陶土色，尿色 深黄，腹胀、肝脏、肿大、触诊光滑、边缘稍钝，脾脏增大 不明显，若不及时治疗，可发展为肝硬化、腹水。 v辅助检查：辅助检查：肝功异常、结合及未结合胆红素均增高，以结合 胆红素升高为主；血清胆汁酸升高（胆汁淤积的敏感指标）； 细菌培养（血、尿）；血清特异性抗原、抗体测定；怀疑胆 道畸形可行彩超、CT等检查。 v新生儿肝炎最常见的病原体为巨细胞病毒感染，临新生儿肝炎最常见的病原体为巨细胞病毒感染，临 床表现为黄疸、肝脏肿大、肝功异常，甚至出现胆床表现为黄疸、肝脏肿大、肝功异常，甚至出现胆 汁淤积。分为先天性感染（神经系统、脉络膜视网汁淤积。分为先天性感染（神经系统、脉络膜视网

17、 膜、耳、肝脾、畸形）和获得性感染（肺、肝）。膜、耳、肝脾、畸形）和获得性感染（肺、肝）。 v病原体检测：病原体检测： 1.病毒分离 2.CMV标志物检测:血、尿、组织或脱落细胞中检出 巨细胞病毒包涵体。（DNA杂交技术，PCR体外扩 增等。） 3.抗体测定：血清中测出IgM抗体（生后2周内）， 或IgG滴度持续6个月以上。 v治疗治疗:更昔洛韦5mg/kg,每12小时一次，静滴，疗程6 周。 v新生儿红细胞增多症：新生儿红细胞增多症：毛细血管血细胞比容 Hct0.68可确诊；对症治疗：低血糖、光疗呼吸 窘迫、补液、部分换血疗法。 v血管外溶血：血管外溶血：头颅血肿、颅内出血 v红细胞酶缺陷、

18、红细胞形态异常、血红蛋白病红细胞酶缺陷、红细胞形态异常、血红蛋白病 5.胆红素生成过多疾病 vCrigler-NajjarCrigler-Najjar综合症（葡萄糖醛酸转移酶缺乏）综合症（葡萄糖醛酸转移酶缺乏） vGilbertGilbert综合症（肝细胞摄取功能障碍）综合症（肝细胞摄取功能障碍） vLucey-DriscollLucey-Driscoll综合症（孕激素抑制酶的活性）综合症（孕激素抑制酶的活性） v 先天性甲低先天性甲低 （肝脏清除胆红素需要甲状腺素）（肝脏清除胆红素需要甲状腺素） 6.胆红素代谢障碍先天性遗传性疾 病） v表现：表现：出生时大多无异常表现，生理性黄疸并不一出生

19、时大多无异常表现，生理性黄疸并不一 定很重，常表现为黄疸持续不退，并日渐加深，皮定很重，常表现为黄疸持续不退，并日渐加深，皮 肤为暗绿色（呈阴黄），大便逐渐变淡变白。肤为暗绿色（呈阴黄），大便逐渐变淡变白。 v辅助检查：辅助检查：肝功早期正常、结合胆红素增高，晚期肝功早期正常、结合胆红素增高，晚期 肝功异常，结合胆红素及未结合胆红素均增高。核肝功异常，结合胆红素及未结合胆红素均增高。核 素扫描素扫描(ECT)(ECT)：可以协助诊断。：可以协助诊断。 v治疗：治疗：手术治疗。凡淤胆超过手术治疗。凡淤胆超过12131213周，胆汁性肝周，胆汁性肝 硬化已很严重，治疗效果不佳，强调早期手术。硬化已

20、很严重，治疗效果不佳，强调早期手术。 7.先天性胆道闭锁和胆总管囊肿 v糖原累积病、半乳糖血症、果糖不耐受、酪 氨酸血症等可有黄疸及肝细胞损害，但很少 见。 8.先天性代谢缺陷病 v肝功正常、未结合胆红素增高：肝功正常、未结合胆红素增高：新生儿溶血病、母 乳性黄疸、感染、头颅血肿、胎粪排出延迟等； v肝功正常、结合胆红素增高：肝功正常、结合胆红素增高：胆道闭锁、胆汁粘稠 综合症； v肝功异常、结合胆红素及未结合胆红素均增高：肝功异常、结合胆红素及未结合胆红素均增高：新 生儿肝炎、胆道闭锁等； 四、病理性黄疸的诊断思路四、病理性黄疸的诊断思路 五、新生儿黄疸的治疗五、新生儿黄疸的治疗 、高未结合

21、胆红素血症治疗：、高未结合胆红素血症治疗： v光照疗法（光照疗法（phototherapyphototherapy）简称光疗，是降低）简称光疗，是降低 血清未结合胆红素简单而有效的方法。血清未结合胆红素简单而有效的方法。 原理：原理：未结合胆红素在光的作用下转变为水溶性 异构体，经胆汁和尿液排出，胆红素能吸收光线， 以波长450460nm光线作用最强，蓝光波长 425475nm，绿光波长510530nm，两者均有效。 指征：指征： 一般患儿血清胆红素205umol/L(12mg/dl) VLBW103umol/L(6mg/dl) ELBW85umol/L(5mg/dl) 确诊为溶血病的患儿，一

22、旦出现黄疸，即可光疗。 禁忌症：禁忌症： 肝功异常,血清结合胆红素68umol/L(4mg/dl)，光疗使 皮肤成青铜色。 副作用：副作用： 发热：荧光灯的热能所致 腹泻：大便稀薄、呈绿色，原因是光疗分解产物经肠道 排出时刺激肠壁引起。 皮疹：表现为斑点皮疹或淤点 核黄素缺乏：光疗可分解体内核黄素 低血钙：机理尚不明确。 注意事项：注意事项： 注意蓝光箱内温度、湿度，若患儿体温超过38， 可暂停光疗。因丢失水分较多，注意补水。 光疗时将患儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网 膜，将会阴及肛门用尿布遮盖，以免损伤外生殖器。 其余皮肤均裸露，持续照射时间以不超过3天为宜。 补充核黄素：口服5mg/次

23、，日3次，停光疗后，每 日一次，再口服3天。 注意补充钙剂。 v药物治疗药物治疗 白蛋白：白蛋白：1g/kg，以增加其与未结合胆红素的联接， 减 少 胆 红 素 脑 病 的 发 生 ， 也 可 输 血 浆 每 次 1020ml/kg； 碱性液：碱性液：酸性环境不利于未结合胆红素与白蛋白联 结； 肝酶诱导剂：肝酶诱导剂：常用苯巴比妥每日5mg/kg，分23次 口服，也可加用尼可刹米每日 100mg/kg，共45日， 可增加UDPGT的生成； 静脉用免疫球蛋白：静脉用免疫球蛋白：用于新生儿溶血病（抗体释放 试验、游离抗体试验阳性）。1g/kg，于68小时静 脉输入，可阻断单核-吞噬细胞系统Fc受体

24、，抑制吞 噬细胞破坏致敏红细胞。 v换血疗法换血疗法(exchange transfusion)(exchange transfusion) 作用：作用： 换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血； 换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病； 纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。 指征：指征： 产 前 已 明 确 诊 断 ， 出 生 时 脐 血 总 胆 红 素 68umol/L(4mg/dl)，Hb120g/L,伴水肿、肝脾肿大 和心力衰竭者； 生 后 1 2 小 时 内 胆 红 素 每 小 时 上 升 12umol/L(0.7mg/dl)者； 总胆红素已达342umol/L(20mg/dl)者

25、； 已有胆红素脑病的早期表现者，不论血清胆红素浓 度高低； 小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重 者，应适当放宽指征。 血源选择：血源选择： Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型； ABO系统与患儿同型的血液，ABO溶血病应选用AB 型血浆和O型红细胞的混合血。 换血量：换血量： 一般为患儿血量的2倍（约150180ml/kg） 患血途径：患血途径： 一般选用脐静脉或其他较大静脉进行，最好选用动静 脉同步换血。 v其他治疗其他治疗 中药（茵栀黄口服液）、肠道益生菌（妈咪爱、宝乐中药（茵栀黄口服液）、肠道益生菌（妈咪爱、宝乐 安）、供氧、防止低血糖、保暖等。安）、供氧、防止低血糖、保暖等。 未结合胆红素白蛋白未结合胆红素白蛋白 肝肝y y、z