介入放射学第四章--经皮腔内血管成形术

1、 第四章第四章 经皮腔内血管成形术 堵堵堵、通通通 急性心肌梗死 2011年11月17日上午8时30分，朝鲜最高领导 人金正日因为心肌梗塞逝世，举国 哀伤。 侯耀文 2007年6月23日下午侯耀文因突发心 肌梗塞而猝死在位于昌平区玫瑰园 的家中。 马季 2006年12月20日上午9点，著名的相 声演员马季因高血压引起的心梗去 世。 高秀敏 著名小品演员高秀敏2005年8月18日 凌晨4时，因心脏病突发在家中猝死 。 急性心肌梗死 患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由 于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的 血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓 ），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌

2、缺血坏死 ；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也 可诱发急性心肌梗死 在内科支持基础上主要治疗方法 再灌注治疗再灌注治疗,缩小梗死面积缩小梗死面积 再灌注治疗是急性心肌梗死最主要的治疗措 施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢 复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。 越早使冠状动脉再通，患者获益越大。“时 间就是心肌，时间就是生命”。因此，对所 有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须 尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策 略。 （1）直接冠状动脉介入治疗（）直接冠状动脉介入治疗（PCI） 在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医 院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况 下，对所有发病1

3、2小时以内的急性ST段抬 高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗 ，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入 支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理 。对心源性休克患者不论发病时间都应行 直接PCI治疗。因此，急性心肌梗死患者 应尽可能到有PCI条件的医院就诊。 （2）溶栓治疗）溶栓治疗 如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟 内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓 治疗禁忌证，对发病12小时内的急性心肌 梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包 括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原 激活剂（rt-PA）等，静脉注射给药。溶栓 治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑 出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的

4、医院进一步治疗。 急性心肌梗死的预后与梗死面积的大小、并 发症及治疗有很大的关系。死亡大多发生在 第一周内，尤其12小时内，相当一部分患 者在住院前死于室颤。住院后死亡原因除严 重心律失常外，还包括心源性休克、心力衰 竭、心脏破裂等。急性期住院病死率上世纪 60年代在30%以上，广泛采用监护治疗后降 至15%左右，近年来应用直接PCI后降至4% 6%。 直接冠状动脉介入治疗（直接冠状动脉介入治疗（PCI） 怎么操作呢？ 面对难题，再回顾一下伟大的前辈们 面对难题，再回顾一下伟大的前 辈们 Dotter. 介入放射之父 （ 1920- 1985）. PTA、介入技术、概念 获1978 年诺贝尔医

5、学奖提名 1964 年多特年多特 Dotter 经导管作肢体动脉造影经导管作肢体动脉造影 时，意外地将导管插过了狭窄的动脉，使狭时，意外地将导管插过了狭窄的动脉，使狭 窄的血管得到了扩张，改善了肢体的血液循窄的血管得到了扩张，改善了肢体的血液循 环，取得了治疗效果。在这种启示下，他利环，取得了治疗效果。在这种启示下，他利 用同轴导管开创了经皮血管成形技术用同轴导管开创了经皮血管成形技术(PTA) 。当时采用较粗的同心导管强行扩张狭窄，当时采用较粗的同心导管强行扩张狭窄， 使动脉内膜遭受严重的损伤而影响了它的推使动脉内膜遭受严重的损伤而影响了它的推 广广 第第1例例PTA 1964年年1月月16

6、日日 男，83岁，因“感冒、左腿疼痛数月”而入院，因进行 性坏疽而准备截肢。 PTA后3周PTA后4周坏疽愈合 概念：概念： 经皮腔内血管成形术（PTA） 系指应用球囊导管、支架等介入器材，采用球 囊扩张技术或植入支架，对各种原因所致的血 管狭窄或闭塞性病变进行血管开通或维持血管 通畅的微创技术。 第一节 器材 1974 年 格兰茨Gruntzig 发明了双腔带囊导管， 将导 管的带囊段插到动脉的狭窄 段，囊内充以造影剂，达到 扩张狭窄段之目的。此后， 又研制出多种双腔带囊扩张 导管，使经PTA得到很大发 展，从四肢动脉推广到肾动 脉、颈动脉以至冠状动脉， 3 年后他用这种导管成功地为 一患者

7、在清醒状态下作了冠 状动脉成形术。 血管成形术所用器材大致分为一般器材和特殊器材。 一般器材指常规血管造影用器材，主要包括穿刺鞘组（穿刺针 、小导丝、扩张管、导管鞘）、导丝、导管等 特殊器材 第一节 器材 一、导引导管或导引长鞘 导引导管(guiding catheter or guiding) 和导引长鞘(long sheath or guiding sheath)实际上是一种薄壁、大腔导管。它的主要作用是 由体外至体内治疗血管建立起临时通道。 第一节 器材 一、导引导管或导引长鞘 目前进行头颈部位的治疗多使用68F的80100cm的导引导管（或4 6F的长鞘）， 冠状动脉治疗多使用56F直

8、径100cm导引导管， 上、下肢血管多使用47F长鞘或68F导引导管，长度则各有不同。 第一节 器材 二、球囊导管 球囊导管的组成可分为导管和球囊两部分。 导管前端携带的球囊可做成不同的直径，用来扩张不同大小的血管。 球囊可随导管到达身体包括冠状动脉、颅内动脉、足背动脉等多部位大 小血管。到达病变血管后，体外通过球囊导管的尾端将球囊充盈达到扩 张血管狭窄的作用。 特殊球囊：冷冻球囊 、切割球囊 、 第一节 器材 三、血管支架 支架依据其释放或体内植入方式又分为自膨式和球扩式。 球扩式支架主要为激光切割式制作。 支架输送器就是球囊扩张导管。球扩式支架上市时支架已经固定在球囊 上。当支架通过球囊导

9、管（输送器）送至预定狭窄血管部位后，充盈球 囊就将支架释放或植入血管。 第一节 器材 自膨式自膨式球扩式球扩式 五、附件 “Y”阀或“Y”型接头： 包括一个“Y”阀、一个导丝扭控器和一个导丝引导套管，“Y”阀一端和 导引导管连接，另一端是一个活瓣装置。 还有一个侧壁，用来连接加 压肝素盐水，对导引导管进行持续冲洗，防止血栓形成。 第一节 器材 第二节 血管内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张成形一、球囊扩张成形 术术（PTA） 球囊扩张治疗血管 狭窄的主要机制是 控制性损伤学术， 即在球囊不断加压 的过程中，狭窄血 管的内膜和中膜的 被扩展和拉伸，甚 至引起内膜和中膜 的部分断裂。 第二节 腔

10、内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA） （一）术前准备 患者术前要做好全面检查 患者和家属签订手术知情同意书 术中器材与药品准备 第二节 腔内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA） （二）基本技术 -1.入路的选择 进行狭窄血管球囊扩张通常有以下入径 股动脉逆行穿刺，是最常用的入路。 股动脉顺行穿刺 挠动脉穿刺 股静脉和颈内静脉入路 经皮肝穿入路 主要用于布-加综合征肝静脉完全闭塞的血管开通和 扩张、支架治疗。 第二节 腔内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA） （二）介入操作基本技术 -2.诊断性靶血

11、管造影 在进行球囊血管扩张之前 必须对靶血管进行造影。 -3.治疗导丝穿越狭窄或开 通闭塞血管段 通过各种手法首先使导丝 越过狭窄或闭塞段， 造影证实位置无误后， 经该导管输送与球囊导管 匹配治疗导丝至病变血管远端并固 定。 第二节 腔内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA） (二)介入操作基本技术 -4.球囊选择与扩张 治疗导丝到达指定位置后， 球囊导管通过导丝引导到达 病变部位进行球囊扩张。 扩张过程应使用压力泵， 原则上缓慢加压直至狭窄导 致的球囊凹陷完全消失。 多数情况下还需要反复几次 扩张以巩固扩张效果， 防治夹层形成。 第二节 腔内血管成形术技术与方法

12、 一、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（ PTA） （二）介入操作基本技 术 -5.PTA术后造影 造影时治疗导丝保留 原位，通过导引鞘管进行造影 。 造影证实PTA效果满 意后再撤出导丝。 否则，再继续扩张或 使用支架维持血管通畅。 第二节 腔内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA） （二）介入操作基本技术 -5. PTA术后造影 球囊扩张成功的技术标准主要包括： 扩张后狭窄部位与正常血管直径比较， 残余狭窄不超过20%； 跨狭窄动脉收缩压力差不超过10mmHg； 没有夹层内膜片造成的血流受阻； 没有急性血栓形成。 第二节 腔内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张

13、成形术一、球囊扩张成形术（PTA） （三）围术期的药物应用 -1.抗血小板药物治疗 近年国内外心血管介入治疗术前抗血小板治疗 多采用阿斯匹林与滤吡咯雷联合应用的方案。 成人常用剂量阿斯匹林100mg/日， 滤吡咯雷75mg/日。血管成形术前至少应用35天。 第二节 腔内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA） （三）围术期的药物应用 -2.液体扩容 造影剂具有一定的肾功能损伤， 尤其是患者基础肾功能较差、 再使用大剂量造影剂时， 可发生急性肾功能损伤，甚至急性肾功能衰竭。 防治对比剂肾病最为主要的手段就是术前的充分水化、扩容。 另外，72小时内尽可能避免重复使用造影

14、剂 第二节 腔内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA） （三）围术期的药物应用 -3.肝素抗凝 通常对于凝血功能正常的患者， 在血管扩张治疗手术开始时，先静脉注射肝素。 继而经动脉导引导管或导引长鞘， 通过高压灌注肝素盐水维持小剂量肝素化 （每小时肝素1000iu）。 第二节 腔内血管成形术技术与方法 一、球囊扩张成形术一、球囊扩张成形术（PTA） （三）围术期的药物应用 -4.血流动力学药物控制 术前应给以患者做好思想工作，解除精神负担。 对已有高血压患者应给以口服降压药物。 第二节 腔内血管成形术技术与方法 二、血管支架置入术 是指直接应用各种支架植入血管狭窄

15、部位，或先经球囊预 扩张后再植入支架治疗血管狭窄的技术。 支架主要是通过自身的径向抗压力和扩张力，维持血管腔 和血流通畅一种特殊支撑器材。 主要应用在单纯球囊扩张成功率低或再狭窄率高的血管病 变部位。 第二节 腔内血管成形术技术与方法 回顾历史 在 多特Dotter 进行血管成形以后，为了防止扩 张后的再狭窄，他在1969 年开始了置入不锈钢 血管内支架的研究，但由于当时的支架结构粗 糙、体积大和植入困难而失败。 直到 1983 年应用一种高级金属 制成的支架获得了实验性成功。 1988 年帕尔马斯帕尔马斯Palmaz 等应用 自制的支架来防治髂动脉狭窄 获得成功。 二、血管支架置入术 （一）

16、术前准备（一）术前准备 1.患者术前要做好全面检查 2.患者和家属签订手术知情同意书 支架一旦放入体内可能终生携带、不能取出， 以及支架部位有可能影响将来的其他检查。 3.术中器材与药品准备 第二节 腔内血管成形术技术与方法 二、血管支架置入术 （stenting） （二）操作技术（二）操作技术 1.入路的选择、支架植入前的病变血管造影、 治疗导丝开通、穿越闭塞血管 见前述 2.支架的选择和植入 颈动脉、下肢动脉和静脉系统主要使用自膨式支架 肾动脉、椎动脉等多使用球囊扩张式支架。 支架植入注意事项： 定位要准确，也就是在释放前结合路经图或参考图像 仔细观察确定是预想部位，释放前还要再次做动态血

17、管造 影进一步确定位置无误后释放。但是，即便定位没有问题 ，释放过程也必须全程透视监视下。而且释放速度不宜过 快，以便发现位置不理想还可以稍微调整。 第二节 腔内血管成形术技术与方法 二、血管支架置入术 （stenting） （二）操作技术（二）操作技术 3.支架术后造影 确定支架位置是否合适，血流是否通畅。 造影时治疗导丝保留原位，通过导引鞘管进行造 影。 支架植入成功的技术标准主要包括： 支架后狭窄部位与正常血管直径比较，残余狭窄不超过 10%； 跨狭窄动脉收缩压力差不超过10mmHg； 没有急性血栓形成。 第二节 腔内血管成形术技术与方法 二、血管支架置入术 （stenting） （三）

18、围术期的药物应用（三）围术期的药物应用 同球囊扩张的药物应用 第二节 腔内血管成形术技术与方法 第三节 血管腔内成形术后再狭窄 血管腔内成形术，不论是单纯球囊扩张还是 植入支架后均有可能发生再狭窄的可能。 再狭窄是指在血管腔内球囊扩张或支架植入 后的一定时间内，血管腔内径逐渐缩小达到 一定程度（通常指50%以上）并最终引起血 流动力学改变。 第三节 腔内血管成形术后再狭窄 一、血管再狭窄的机制 包括血管壁的弹性回缩、血管壁的重构、 损伤部位的血栓形成、平滑肌细胞的增殖 、迁移和过度增殖,后两个过程导致新生 内膜的形成。 血管支架内再狭窄的大致过程首先是在植 入支架后的几分钟内血小板在支架表面的

19、 聚集和激活,导致血栓的形成。 第三节 腔内血管成形术后再狭窄 二、血管再狭窄的防治 血栓形成的防治 临床上，针对血小板聚集是导致血栓形成 和平滑肌细胞增殖、迁移的主要机制，采 用两种主要方法防治。一是系统服用抗血 小板聚集的药物，二是制作抗凝血功能的 血管支架。 第三节 腔内血管成形术后再狭窄 二、血管再狭窄的防治 血栓形成的防治 系统抗血小板和抗凝药物的应用 血管扩张术前（至少35天）开始口服抗血小板药物， 连续使用直至术后至少612个月，可以非常有效地降 低血管再狭窄的发生率。 抗血小板和凝血功能的支架 方法之一是在不锈钢支架表面沉积无机材料涂层的 薄膜，改变支架材料表面的电荷状态而大大

20、提高了 血管支架的抗凝血和抗血小板性能。另一种方法是 发展高分子涂层血管支架来克服无机涂层的缺点,包 括生物稳定性的高分子和生物可降解的高分子材料 。 第三节 腔内血管成形术后再狭窄 二、血管再狭窄的防治 新生内膜过度增殖的防治 对于其防治主要集中在以下方面： （1）药物洗脱支架 雷帕霉素是一种大环内酯类免疫抑制剂，能够 有效地阻止细胞因子转移以及抑制组织增生、 阻止平滑肌细胞的增殖。紫杉醇是一种抗肿瘤 剂,体内和体外的研究表明它能够有效地阻止 或者减轻再狭窄,能够有效阻止平滑肌细胞的 增殖和迁移。 第三节 腔内血管成形术后再狭窄 二、血管再狭窄的防治 新生内膜过度增殖的防治 对于其防治主要集

21、中在以下方面： （2）冷冻球囊技术 原理是在进行血管球囊扩张时，改用冰冻液体取代常温造影 剂。通过该冰冻球囊对血管平滑肌和内膜组织造成低温损伤 ，抑制其增值和迁移能力。从而起到防止球囊扩张后再狭窄 的作用。 （3）切割球囊技术 原理是在球囊表面安装数个锐利刀片，球囊充盈时刀片对血 管壁实施有限度的切割。 第三节 腔内血管成形术后再狭窄 第四节 临床应用 直接冠状动脉介入治疗（直接冠状动脉介入治疗（PCI） 经皮腔内冠状经皮腔内冠状 动脉成形术动脉成形术 冠状动脉内支冠状动脉内支 架架 2021-6-2752 三维冠脉支架动画 三维冠脉支架动画 2010年2月11日下午，克林顿因胸 痛在纽约哥伦

22、比亚校区长老会 医院入院接受治疗。克林顿助 手11日向媒体发表声明说，心脏 病专家在对克林顿进行诊断后 在他的心血管内植入了两个支 架，手术进行得很顺利。克林 顿是在女儿切尔西的陪同下于 当地时间12日上午7时左右离开 纽约哥伦比亚校区长老会医院 的。离开医院时，克林顿向等 候在外的记者微笑挥手致意， 并说“谢谢，朋友们”。 2013.8月支架，10月小 布什已从这次可怕的医 疗经历“很聪明地复原”。 医生准许他旅行、打高高 尔夫尔夫球、骑越野脚踏车 ，但为他的速度和耐力 锻炼设下限制。 一、头臂动脉成形术 颈动脉狭窄支架成形术 （carotid angioplasty and stentin

23、g, CAS） 适应证 无症状性颈动脉狭窄 症状性颈动脉狭窄 无症状双侧颈动脉狭窄 第四节 临床应用 一、头臂动脉成形术 颈动脉狭窄支架成形术 （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 禁忌证 严重的神经系统疾患 颈动脉闭塞性病变 伴有颅内动静脉畸形或动脉瘤 3个月内发生颅内出血或4周内发生严重脑中风者 严重心肝肾功能障碍等血管造影禁忌者 第四节 临床应用 一、头臂动脉成形术 颈动脉狭窄支架成形术 （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 操作技术 全面的颈动脉和脑血管造影 在全面脑血管造影和多角度颈部动脉血管造 影了

24、解病变情况（造影和治疗也可分两次进 行）后，静脉全身肝素化，以防止血栓形成 。 栓子保护装置（EPD） 第四节 临床应用 一、头臂动脉成形术 颈动脉狭窄支架成形术 （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 操作技术 操作技术简述 先送导丝、导管入颈外动脉，再经导管更换加硬交 换导丝，后者引导长鞘或导引导管至颈总动脉，即 狭窄近端3cm左右；也可以采用导丝、加长导管（ 120cm以上）和导引导管三者同轴技术，即三者同 轴同时到达主动脉弓，导丝与导管远端置颈总动脉 远端、狭窄病变的近端，直接引导导引导管到达下 窄病变的近端3cm左右。 对于重度狭窄（70%以上

25、），通常采用先预扩张技 术，即使用56mm直径球囊对狭窄病变先进行有 效的扩张后再植入支架。 第四节 临床应用 颈动脉狭窄治疗中颈动脉狭窄治疗中 第四节 临床应用 脑保护伞-滤器 一、头臂动脉成形术 颈动脉狭窄支架成形术 （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 围术期和支架后的药物治疗 围术期血压的控制 多主张使用尼莫通缓慢降压，也可使用其它药物。通常认为收 缩压比基础血压降低2030mmHg较为理想。 在进行球囊扩张和支架前预先准备阿托品1mg，并抽入注射器 备用。 对严重颈动脉窦压力反射的患者使用阿托品同时可加用多巴胺 等升压药物，保持心率和血压在正

26、常或收缩压低于正常20 30mmHg. 第四节 临床应用 一、头臂动脉成形术 颈动脉狭窄支架成形术 （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 疗效评价 CAS技术成功的标准为： 残存狭窄小于30% 跨狭窄段压差小于10mmHg （1.33KPa） 临床症状减轻或消失 无严重并发症发生 第四节 临床应用 一、头臂动脉成形术 颈动脉狭窄支架成形术 （carotid angioplasty and stenting, CAS） 并发症及其防治 脑栓塞为CAS最严重的并发症 在CAS术中应用各种栓子保护装置 再灌注损伤常表现为头痛和癫痫发作 围手术期有效的血压控制

27、是预防再灌注损伤的最有 效手段。 心动过缓和低血压 一旦迷走神经反射引起心率减慢和血压降低，应立 即给以阿托品抵抗，严重低血压给以多巴胺等维持 有效血压。 第四节 临床应用 一、头臂动脉成形术 锁骨下动脉狭窄成形术 （Carotid Angioplasty and Stenting, CAS） 适应证 有锁骨下动脉狭窄或闭 塞导致的上肢缺血症状 有锁骨下动脉窃血综合 征（subclavian steal syndrome，SSS）的临 床表现 锁骨下动脉狭窄大于 70% 第四节 临床应用 锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征 是指在锁骨下动脉或头臂干的椎 动脉起始处的近心段有部分的或 完全

28、的闭塞性损害，由于虹吸作 用，引起患侧椎动脉中的血流逆 行，进入患侧锁骨下动脉的远心 端，导致椎-基动脉缺血性发作 和患侧上肢缺血性的症候。可以 有脑缺血或上肢缺血症状。 一、头臂动脉成形术 锁骨下动脉狭窄成形术 （carotid angioplasty and stenting, CAS） 禁忌证 无绝对禁忌证 相对禁忌证：狭窄病变跨越椎动脉开口、严重 的血管迂曲及狭窄局部或邻近合并有动脉瘤者 第四节 临床应用 一、头臂动脉成形术 锁骨下动脉狭窄成形术 （carotid angioplasty and stenting, CAS） 操作技术 首选股动脉入路，对完全闭塞病变亦可选择腋动脉或肱动

29、脉 入路。由股动脉入路多使用长鞘导引，也可使用导引导管导 引技术，而由肱动脉或桡动脉入路通常使用长鞘导引技术。 颈动脉支架多使用0.014”导丝，其他外周支架多使用0.035”导 丝或0.018”导丝。 第四节 临床应用 第四节 临床应用 一、头臂动脉成形术 锁骨下动脉狭窄成形术 （carotid angioplasty and stenting, CAS） 疗效评价 锁骨下动脉支架植入术成功的标准为 : 残存狭窄小于30% 跨狭窄段压差小于10mmHg （1.33KPa） 临床症状改善或消失 1.无严重并发症发生 第四节 临床应用 一、头臂动脉成形术 锁骨下动脉狭窄成形术 （carotid

30、sngioplasty and dtenting, CAS） 并发症及其防治 很少有并发症 主要有椎基底动脉系统及上肢动脉的栓塞、血管痉挛、支架 移位及穿刺点出血等 主要由于锁骨下动脉严重狭窄造成长期的椎动脉盗血现象， 在开通恢复锁骨下动脉的正常血流后，向脑血流的恢复存在 一短暂的延迟现象。 第四节 临床应用 二、肾动脉成形术 肾动脉球囊扩张术和支架术已经取代传统外科手术，成为首 选治疗方法。 适应证与禁忌证 适应证 各种原因造成的肾动脉（包括肾动脉吻合口）狭 窄，狭窄程度大于50%或狭窄两端平均压差大于 10mmHg （1.33KPa）； 患者有肾血管性高血压或由肾动脉狭窄引发的肾 功能障碍

31、； 肾动脉狭窄合并反复发作的心绞痛或心力衰竭； 肾动脉狭窄合并发作性肺水肿等 第四节 临床应用 二、肾动脉成形术 适应证与禁忌证 禁忌证 常规心血管造影的禁忌证 病变广泛，累及肾动脉全长或肾内弥漫性 小血管病变 患肾萎缩严重，肾功能丧失 大动脉炎活动期属于相对禁忌证。 第四节 临床应用 二、肾动脉成形术 单纯球囊扩张（PTA）与使用支架（PTAS）的选择原则 对动脉硬化性肾动脉狭窄治疗直接行PTAS 对未成年儿童、移植肾动脉狭窄和大动脉炎等少数情 况首选PTA 对术中夹层等急性闭塞和PTA术后近期的再狭窄也应 考虑使用支架技术 第四节 临床应用 二、肾动脉成形术 操作技术 腹主动脉肾动脉造影

32、腹股沟区常规消毒铺巾后，经股动脉穿刺引入导管 ，分别行腹主动脉和双肾动脉选择造影 PTA或PTAS术 肾动脉球囊扩张和支架术可使用专用肾动脉导引导 管，也可使用长鞘导引技术 通常采用超滑导丝和导管的有机配合 肾动脉支架目前主张选用球囊扩张式 第四节 临床应用 经皮腔内肾动经皮腔内肾动 脉成形术、肾脉成形术、肾 动脉内支架动脉内支架 2021-6-2778 2021-6-2779 2021-6-2780 2021-6-2781 第四节 临床应用 二、肾动脉成形术 注意事项 指引导管或长鞘的使用 其优点包括操作方便快捷，PTA与支架释放过程中随时可注入 造影剂观察血管改变，支架定位准确。 支架的选

33、择 自膨式支架柔韧性较好，但定位欠准确，适合肾动脉中段和比 较迂曲的肾动脉狭窄 球囊扩张式支架定位准确，柔韧性较差。 第四节 临床应用 二、肾动脉成形术 术后处理 有条件术后最好于监护室观察血压变化，血压过低时给予补 液扩容。若血压持续下降，尤其伴有肾区疼痛时，要注意有 无出血并发症的可能。 后仍需肝素化，建议使用低分子肝素 。 术后定期复查血压与肾功能变化、肾动脉Doppler彩色超声， 必要时复查肾动脉造影。 术后再狭窄多发生在术后1年内。 第四节 临床应用 二、肾动脉成形术 并发症与防治 穿刺点并发症 局部血肿并发症较为常见。一般血肿会自行吸收，不需特殊处 理。 急性肾动脉血栓 一旦发生

34、应立即行动脉溶栓术。 第四节 临床应用 二、肾动脉成形术 并发症与防治 动脉内膜撕脱 目前多主张立即植入支架治疗，十分有效 。 肾动脉破裂出血 出血轻者可保守治疗，若大量出血致血压下降时，首先要行血 管造影，发现出血点行动脉栓塞治疗。否则要考虑开腹手术治 疗。 第四节 临床应用 二、肾动脉成形术 疗效评价 支架有效地降低了再狭窄的发生率 临床上降压有效率以FMD疗效最佳（90%100），动脉粥 样硬化次之（约60%80），大动脉炎最差。国内外报道 差别较大（约50%70）。 由于该部分患者的自然病程中肾功能也是在不断的恶化过程 ，只是恶化的速度不同。因此，术后的肾功能恶化还是改善 的评价应该将

35、自然恶化过程考虑在内。 第四节 临床应用 三、髂股动脉成形术 适应证 血管狭窄同时伴有临床症状是治疗的适应证 狭窄程度50% 跨狭窄段压差 10mmHg （1.33Kpa） 患者有下肢缺血症状，如间歇性跛行、静息痛，甚至 下肢溃疡、坏疽等 血管搭桥术后吻合口或搭桥血管的狭窄。 第四节 临床应用 三、髂股动脉成形术 禁忌证（相对禁忌证） 长段、弥漫性髂股动脉狭窄，尤其当病变长度20cm 者，植入支架的再狭窄率较高。 髂股动脉闭塞，经溶栓治疗后导丝仍无法通过闭塞段 。 第四节 临床应用 三、髂股动脉成形术 操作技术 对髂动脉病变可采用同侧逆行股动脉或对侧逆行股动脉 入路，后者采用“翻山”技术对对侧

36、进行治疗。 股动脉近段病变，通常采用“翻山翻山”技术，即对侧股动脉 穿刺入路。而股动脉远段和膝下动脉病变，则主要采用 同侧顺行穿刺股动脉技术。 第四节 临床应用 三、髂股动脉成形术 操作技术 术前肝素化和经导管推注血管扩张剂如硝酸甘油，可有 效地防止动脉痉挛及急性血栓形成。 髂股动脉狭窄病变多采用自膨式支架。目前股浅动脉、 腘动脉和膝下动脉的狭窄和闭塞病变首选单纯球囊扩张 ，不主张直接支架植入。 第四节 临床应用 治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后 第四节 临床应用 三、髂股动脉成形术 疗效评价 髂股动脉狭窄、闭塞球囊扩张和支架技术成功的标准为 残存狭窄30%。 跨狭窄段压差 10mmHg

37、（1.33Kpa）。 临床症状改善或消失。 髂总动脉病变的疗效最佳，髂外动脉次之，股动脉最差 。 第四节 临床应用 三、髂股动脉成形术 并发症及其控制 并发症包括远端肢体栓塞、动脉夹层或假性动脉瘤形成 以及血管破裂。 在动脉闭塞的患者中远端肢体栓塞较为常见，为血栓或 粥样斑块的碎片脱落造成 。 经及时的动脉导管溶栓治疗多可缓解。 第四节 临床应用 四、布-加综合征 布-加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)由肝静脉 流出道阻塞所引起，阻塞可发生于从小肝静脉 (Hepatic veins，HV)至肝后段下腔静脉(Inferior vena cava，IVC)入右心房口处的任

38、何部位，但要除外由心 脏疾病引起的肝静脉流出道阻塞及肝窦阻塞综合征 (Sinusoid obstruction syndrome，SOS)。 主要为下腔下腔 静脉阻塞症状和静脉阻塞症状和/或门静脉高压症状或门静脉高压症状，但表现各不相同 ，包括有:下肢浅静脉曲张、活动后足踝部肿胀、下肢 肿胀色素沉着、慢性溃疡、腹部不适或疼痛、上消化 道出血、黑便或顽固性腹水黄疸等，还有的表现为不 孕不育及女性月经紊乱等症状。体检可见肝脾肿大、 腹水、黄疸并伴有胸、腹壁，特别是背部、腰部及双 侧下肢静脉曲张。 门静脉高压症中侧支循环有几条通路门静脉高压症中侧支循环有几条通路 肝门静脉胃左静 脉胃左静脉食管支 食

39、管静脉丛食管静脉 奇静脉上腔静脉 肝门静脉脾静脉 肠系膜下静脉直肠 上静脉直肠静脉丛 直肠下静脉髂内静脉 髂总静脉下腔静脉 肝门静脉附脐静脉 脐周静脉网 四、布-加综合征 适应证 有BCS的临床表现，影像学检查确定下腔静脉膜性或节 段性梗阻，或肝静脉开口部的膜性或节段性梗阻不论是 否为完全梗阻，均为血管腔内成形治疗的适应证。 禁忌证（相对） 下腔静脉内有游离血栓，经溶栓治疗血栓不溶解；肝静 脉广泛狭窄、闭塞等 第四节 临床应用 四、布-加综合征 操作技术 1.下腔静脉狭窄 可以选择经股静脉入路，也可选择经颈静脉入路。 在猪尾型导管行下腔静脉造影、明确病变部位和类型后，选 择交换超滑导丝连同造影导管（单弯椎动脉导管等）越过狭 窄段至正常上腔（股静脉入路）或下腔静脉（颈静脉入路） 撤出导丝，经导管造影，证实位置无误后交换加硬治疗导丝