神经系统监测

1、王玥王玥 神经系统监测神经系统监测 神经神经 系统系统 一般监测一般监测 体温：体温： v体温中枢衰竭的患者由于体温调节中枢受损，体温中枢衰竭的患者由于体温调节中枢受损， 可致体温可致体温过高过高或或过低过低。 v体温调节中枢功能失常，使体温调定点上移体温调节中枢功能失常，使体温调定点上移 后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温 升高升高。 v产热中枢受损，体温则产热中枢受损，体温则不升不升。 v二者均为二者均为下丘脑下丘脑受损的表现，预后凶险。受损的表现，预后凶险。 心率、律和血压心率、律和血压： v颅内压增高颅内压增高时，其局部脑组织缺血、缺氧和时，其

2、局部脑组织缺血、缺氧和 水肿而损伤丘脑下区，使儿茶酚胺分泌增高，水肿而损伤丘脑下区，使儿茶酚胺分泌增高， 交感活性增加，致使交感活性增加，致使窦速、房早、室性心律窦速、房早、室性心律 失常增多失常增多。当。当心血管调节中枢受损心血管调节中枢受损时，时，心率心率 可快、可慢可快、可慢，这可能与颅内压增高影响自主，这可能与颅内压增高影响自主 神经张力有关。神经张力有关。 v急性中枢神经系统衰竭急性中枢神经系统衰竭时，如时，如血压急剧增高血压急剧增高， 提示颅内压增高后延髓受压和血供少，反射提示颅内压增高后延髓受压和血供少，反射 性引起动脉收缩压上升，脑灌注压增高，预性引起动脉收缩压上升，脑灌注压增

3、高，预 后差。后差。 一般监测一般监测 呼吸：呼吸： v短暂发作的颅内压增高短暂发作的颅内压增高常出现常出现周期性呼吸周期性呼吸（潮（潮 式呼吸和呼吸暂停）。式呼吸和呼吸暂停）。 v长时间持续得颅内压增高长时间持续得颅内压增高则可出现则可出现过度呼吸、过度呼吸、 呼吸缓慢呼吸缓慢。 v中脑下部、桥脑上部受损中脑下部、桥脑上部受损时，可出现时，可出现过度换气过度换气。 v延髓背内侧区病损延髓背内侧区病损时，时，呼吸节律紊乱，呼吸表呼吸节律紊乱，呼吸表 浅浅。 v延髓下部受损延髓下部受损可出现可出现呼吸深浅、节律完全不规呼吸深浅、节律完全不规 则则。 一般监测一般监测 瞳孔瞳孔：大小：大小：3 3

4、4mm 4mm 形状：等圆形状：等圆 对光反射：灵敏对光反射：灵敏 v瞳孔是反映重型颅脑外伤病情变化的窗户，对判断瞳孔是反映重型颅脑外伤病情变化的窗户，对判断 病情和及时发现脑疝非常重要。病情和及时发现脑疝非常重要。 v直接对光反射消失，间接对光反射灵敏直接对光反射消失，间接对光反射灵敏 视神经视神经 损伤损伤 v直接对光反射消失，间接对光反射消失直接对光反射消失，间接对光反射消失 动眼神动眼神 经损伤经损伤 v脑疝脑疝 动眼神经受损动眼神经受损 瞳孔大瞳孔大 v术后患者瞳孔正常术后患者瞳孔正常 变大变大 提示提示颅内出血颅内出血 v术后患者瞳孔大术后患者瞳孔大 与专科医生沟通与专科医生沟通

5、是否有视是否有视 神经或动眼神经损伤，颅内出血不能解释神经或动眼神经损伤，颅内出血不能解释 一般监测一般监测 水电平衡的监测水电平衡的监测： 水平衡水平衡 v尿崩：尿崩：尿量尿量5000ml/24hr5000ml/24hr或或 200ml/hr200ml/hr，颜色似水，尿比重降低。，颜色似水，尿比重降低。 v常见于常见于鞍区术后鞍区术后，一般使用弥凝、，一般使用弥凝、 垂体后叶素。提示医生停用脱水药垂体后叶素。提示医生停用脱水药 物。物。 一般监测一般监测 水电平衡的监测水电平衡的监测： 电解质平衡电解质平衡 v重要的是重要的是钠钠离子的监测，钾、钙、镁与其他危重离子的监测，钾、钙、镁与其他

6、危重 患者无明显差异。患者无明显差异。 v高钠血症高钠血症的病因主要为失水或得钠。的病因主要为失水或得钠。鞍区手术鞍区手术后，后， 表现为多尿、高钠血症、低尿钠和低尿比重。除表现为多尿、高钠血症、低尿钠和低尿比重。除 补水外，仍需补充丢失的电解质。在限钠的同时，补水外，仍需补充丢失的电解质。在限钠的同时， 经胃管补充水分，或经静脉补充葡萄糖溶液。高经胃管补充水分，或经静脉补充葡萄糖溶液。高 钠血症必须缓慢纠正，否则有导致脑水肿或抽搐钠血症必须缓慢纠正，否则有导致脑水肿或抽搐 的危险。血钠降低的速度应维持在每小时的危险。血钠降低的速度应维持在每小时1 1 2mmol/L2mmol/L以内以内。

7、一般监测一般监测 水电平衡的监测：水电平衡的监测： 电解质平衡电解质平衡 v低钠血症、高钠血症低钠血症、高钠血症 脑水肿脑水肿 颅内压颅内压 升高升高 患者意识障碍患者意识障碍 v低钠血症低钠血症往往可以纠正，即使不能完全纠往往可以纠正，即使不能完全纠 正也不致命。正也不致命。 v高钠血症高钠血症常常是患者濒危时的表现，难以常常是患者濒危时的表现，难以 纠正，预后差。纠正，预后差。 一般监测一般监测 各种意识程度的特征各种意识程度的特征 意识程度意识程度特特 征征 清醒清醒 对听觉、触觉、视觉等刺激能作出适当反应，对人物、时间、 地点有定向力 嗜睡嗜睡 精神萎靡，动作减少，经常处于睡眠状态，容

8、易被唤醒，对刺 激可作适当反应 昏睡昏睡 可被较重的痛觉和较响的言语刺激唤醒，能作简短、模糊且不 完全的对话，自发性言语少。当外界刺激停止后立即进入熟睡 状态 浅昏迷浅昏迷 意识丧失，对强烈刺激（如压迫眼眶上缘）浅昏迷可有痛苦表 情及躲避反应，无言语应对，不能执行简单的命令，可有较少 无意识的自发动作。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反 射，腱反射及生命体征可无明显变化 深昏迷深昏迷 自发性动作完全消失，对外界任何刺激均无反应，角膜反射、 瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射等均消失，巴宾斯基 征持续阳性或反射消失，生命体征也常有改变 意识水平的判断意识水平的判断 睁眼睁眼运动运动语言语言

9、意识水平意识水平GCS 自动睁眼自动睁眼 4 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 无无 1 1 遵嘱运动遵嘱运动 6 6 疼痛定位疼痛定位 5 5 疼痛躲避疼痛躲避 4 4 疼痛屈曲疼痛屈曲 3 3 疼痛伸直疼痛伸直 2 2 无反应无反应 1 1 正常对答正常对答 5 5 时有混淆时有混淆 4 4 词不达意词不达意 3 3 无法理解无法理解 2 2 无语言无语言 1 1 意识水平的判断意识水平的判断 有有否否 有有否否 有有否否 呼唤睁眼呼唤睁眼 刺激睁眼刺激睁眼 工具评估（工具评估（Glasgow coma scale，GCS） 睁眼反应睁眼反应4分分 意识水平的判断意识

10、水平的判断 有有否否 刺痛刺痛 定位定位 运动反应运动反应6 6分分 刺痛刺痛 肢曲肢曲 刺痛刺痛 躲避躲避 刺痛刺痛 无反应无反应 刺痛刺痛 肢伸肢伸 意识水平的判断意识水平的判断 有有 无无 能回答能回答不回答不回答 回答回答 正确正确 工具评估（工具评估（Glasgow coma scale，GCS） 语言反应语言反应5 5分分 回答回答 错误错误 语无语无 伦次伦次 只能只能 发声发声 不能不能 发声发声 意识水平的判断意识水平的判断 GCS评估意义：评估意义： 轻度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷 重度昏迷预后极差重度昏迷预后极差 罕有生存罕有生存 1412分分 119分分 84分分

11、3分分 意识水平的判断意识水平的判断 GCS评估应技巧：评估应技巧： v 口头指令口头指令 v 剧痛的刺激：夹痛肩肌、夹痛手臂剧痛的刺激：夹痛肩肌、夹痛手臂 内侧、夹痛耳垂、按胸骨、按眉底内侧、夹痛耳垂、按胸骨、按眉底 v 高位截瘫的病人可让病人伸舌或眨高位截瘫的病人可让病人伸舌或眨 眼，移动颈以上部位，达到任何一眼，移动颈以上部位，达到任何一 种即为种即为6 6分分 意识水平的判断意识水平的判断 GCS的主要缺陷的主要缺陷: : v无感觉检查无感觉检查 v无瞳孔检查无瞳孔检查 v人工气道患者的语言问题人工气道患者的语言问题 镇静评分镇静评分(ramsay score) 临床分级临床分级 镇静

12、水平镇静水平 紧张、激动、挣扎紧张、激动、挣扎 合作、定位、安静合作、定位、安静 镇静、但是对指令有反应镇静、但是对指令有反应 睡着、但对刺激反应快睡着、但对刺激反应快 睡着、但对刺激反应迟钝睡着、但对刺激反应迟钝 没有反应没有反应 肌力的评估肌力的评估 比较左右肢体，评分比较左右肢体，评分0 05 5级级 0 0没有活动没有活动 1 1微量活动微量活动 2 2在床上水平的移动在床上水平的移动 3 3可以提高肢体但不能对抗阻力可以提高肢体但不能对抗阻力 4 4可以提高肢体和对抗阻力，但力量弱可以提高肢体和对抗阻力，但力量弱 5 5 正常活动正常活动 脑电双频指数脑电双频指数（bispectra

13、l index BIS）： v近年来计算机技术引入脑电监测装置，使持近年来计算机技术引入脑电监测装置，使持 续监测技术有了较大的改进，也推动了实际续监测技术有了较大的改进，也推动了实际 应用和发展应用和发展 vBISBIS是用来预测意识深度的首个经过处理的脑是用来预测意识深度的首个经过处理的脑 电图参数。电图参数。 vBISBIS：结合波幅、时间和频率综合计算结合波幅、时间和频率综合计算 判断麻醉和镇静深度 脑损伤的价值尚不明确 脑电监测脑电监测BIS 脑电监测脑电监测BIS vBISBIS的数据通过专用的电极片、的数据通过专用的电极片、 导联线与监测仪联接，由监测仪导联线与监测仪联接，由监测

14、仪 完成数据分析，从而产生完成数据分析，从而产生BISBIS值。值。 脑电监测脑电监测BIS BIS 显示界面：显示界面： 脑电监测脑电监测BIS 参数意义参数意义： 范围是范围是0 0100100，下降表示镇静或麻醉加深，下降表示镇静或麻醉加深 vBIS：85100代表正常状态代表正常状态 vBIS：6585代表镇静状态代表镇静状态 vBIS：4065代表麻醉状态代表麻醉状态 vBIS：低于低于40可能呈现爆发抑制可能呈现爆发抑制 脑电监测脑电监测BIS 100 80 60 40 0 20 清醒清醒 中度镇静中度镇静 深度催眠深度催眠 在在 ICU 中中 BIS 指数指数 范围的变化详解图范

15、围的变化详解图 脑电监测脑电监测BIS EEGBIS值值大脑镇静状态大脑镇静状态 客观临床信息客观临床信息 指导医生用药指导医生用药 减少用药减少用药 及费用及费用 避免镇静避免镇静 过度过度 提高患者提高患者 满意度满意度 BIS趋势图趋势图 BISBIS在在ICUICU的应用目的的应用目的 脑电监测脑电监测BIS BISBIS监测中的护理监测中的护理监测方面：监测方面： v在操作前应向患者及家属充分说明镇静治疗及使在操作前应向患者及家属充分说明镇静治疗及使 用用BISBIS监测的目的，以取得患者及家属的同意监测的目的，以取得患者及家属的同意 v用药前准确评估并记录患者目前意识状态及用药前准

16、确评估并记录患者目前意识状态及BISBIS值。值。 严格遵医嘱给药，并严格控制用药剂量、途径，严格遵医嘱给药，并严格控制用药剂量、途径， 准确记录用药时间准确记录用药时间 v随时监测随时监测BISBIS值变化，注意患者的实际意识和值变化，注意患者的实际意识和BISBIS 值的关系，每值的关系，每1 12 2小时记录一次。若出现数值小时记录一次。若出现数值8080 或或604040，信号指数和比拟度，信号指数和比拟度 8080，应检查电极情况。，应检查电极情况。 v镇静治疗中要严密观察、记录患者生命体征及血镇静治疗中要严密观察、记录患者生命体征及血 液动力学变化，密切观察用药后反应，防止不良液动

17、力学变化，密切观察用药后反应，防止不良 反应的发生。反应的发生。 颅内压监测颅内压监测 颅内压 (intracranial pressure,ICP) 颅腔容纳着颅腔容纳着脑组织脑组织(87%)(87%)、 脑脊液脑脊液(9%)(9%)和和血液血液(4%)(4%)三三 种内容物，这三种内容物种内容物，这三种内容物 使颅内保持一定的压力，使颅内保持一定的压力， 称为颅内压。称为颅内压。 颅内压监测颅内压监测 v临床上以侧卧位做腰椎穿刺临床上以侧卧位做腰椎穿刺 或以颅内压监护仪检测颅内或以颅内压监护仪检测颅内 压压 v成人正常值为成人正常值为70-20070-200mmHmmH2 2O O v儿童

18、为儿童为50-10050-100mmHmmH2 2O O 颅内压监测颅内压监测 ICPICP的调节的调节 v颅内静脉血被挤压出颅外颅内静脉血被挤压出颅外 vCSFCSF的分泌和吸收的分泌和吸收 vICPICP持续高于持续高于200200mmH2OmmH2O为颅内压增高为颅内压增高 颅内压监测颅内压监测 颅高压的原因颅高压的原因 v颅内占位性病变颅内占位性病变 v脑体积增加脑体积增加 v脑脊液分泌吸收失调脑脊液分泌吸收失调 v颅腔狭小颅腔狭小 v脑血流和静脉压持续增高脑血流和静脉压持续增高 颅内压监测颅内压监测 颅高压的后果颅高压的后果 v脑血流量下降脑血流量下降 v脑疝脑疝 v脑水肿脑水肿 v

19、肺水肿肺水肿 v柯兴反应：柯兴反应：BPBP升高，升高，HRHR下降，脉压加下降，脉压加 大大潮式呼吸，潮式呼吸，BPBP下降下降呼吸暂停呼吸暂停 颅内压监测颅内压监测 脑室置管测压脑室置管测压 v直接测定脑室内静水直接测定脑室内静水 压压 中空管路，尖端有孔 外接传感器 v常被当作金标准常被当作金标准 颅内压监测颅内压监测 脑室置管测压目的脑室置管测压目的 v治疗性或诊断性脑室引流治疗性或诊断性脑室引流 v脑室给药脑室给药 v方便进行脑室对比造影方便进行脑室对比造影 颅内压监测颅内压监测 脑室置管测压并发症脑室置管测压并发症 v出血出血 v脑实质损伤脑实质损伤 v感染监测时程不宜超过感染监测

20、时程不宜超过5 5d d 颅内压监测颅内压监测 脑室置管测压护理脑室置管测压护理 v调零调零 同侧外耳道 v监测波型不佳监测波型不佳 管路堵塞 脑室内积气 尖端位置不佳 神经系统监测神经系统监测 v有利于发现脑血管痉挛引起受累血管脑血流减少、有利于发现脑血管痉挛引起受累血管脑血流减少、 脑组织灌注不足。脑组织灌注不足。 v有利于早期发现脑血流动力学的异常及判断其严重有利于早期发现脑血流动力学的异常及判断其严重 程度，指导临床采取相应的措施。程度，指导临床采取相应的措施。 v通过测量脑静脉血的血氧饱和度，反映脑氧供及氧通过测量脑静脉血的血氧饱和度，反映脑氧供及氧 需求之间的关系，间接提示脑血流状

21、况（正常值需求之间的关系，间接提示脑血流状况（正常值 5571%5571%）。）。 神经危重病人的神经危重病人的 一般护理一般护理 神经系统的护理神经系统的护理 v呼吸道的管理呼吸道的管理 v营养管理营养管理 v脑室引流的护脑室引流的护 理理 v体位护理体位护理 v亚低温治疗的护亚低温治疗的护 理理 v躁动的护理躁动的护理 v康复锻炼康复锻炼 v皮肤的护理皮肤的护理 呼吸道管理呼吸道管理 v保持气道通畅保持气道通畅 v肺部物理治疗肺部物理治疗 v氧气治疗氧气治疗 v呼吸机治疗呼吸机治疗 v及时清除呼吸道分泌物及时清除呼吸道分泌物 v体位引流体位引流 v防止舌后坠防止舌后坠 v必要时使用口咽通气

22、道必要时使用口咽通气道 v气管插管或气管切开气管插管或气管切开 呼吸道管理呼吸道管理 目的目的 v脑神经功能不全脑神经功能不全 v气道保护性反射异气道保护性反射异 常常 v气道机械性梗阻气道机械性梗阻 v中枢呼吸肌无力中枢呼吸肌无力 观察内容观察内容 v呼吸频率呼吸频率 v呼吸节律呼吸节律 v呼吸音呼吸音 v机械通气患者气机械通气患者气 道压力道压力 气道阻塞的紧急处理气道阻塞的紧急处理 v无人工气道患者存在呼吸道不通畅无人工气道患者存在呼吸道不通畅 头偏向一侧、托起下颌头偏向一侧、托起下颌 口咽通气道口咽通气道 鼻咽通气道鼻咽通气道 喉罩喉罩 面罩无创通气暂时支持面罩无创通气暂时支持 重复插

23、管或气管切开重复插管或气管切开 对已建立人工气道的患者对已建立人工气道的患者 v吸痰管检查气道通畅度 v不通 立即解除人工气道，并重新建立 v不甚通畅 冲洗气道，吸痰，进一步判断 v通畅 多为哮喘发作 气道阻塞的紧急处理气道阻塞的紧急处理 脑室引流的护理脑室引流的护理 观察观察 v是否通畅：液面可随心跳或呼吸是否通畅：液面可随心跳或呼吸 波动波动 v监测仪上的压力波形和参数监测仪上的压力波形和参数 v量：量：400500400500ml/24hml/24h v颜色：无色、清亮、透明颜色：无色、清亮、透明 v流速：有无突然加快流速：有无突然加快 脑室引流的护理脑室引流的护理 适时控制脑脊液的流速

24、适时控制脑脊液的流速 v高度：引流袋高于穿刺点高度：引流袋高于穿刺点15152020cm(cm(颅颅 内压内压150150200200mmHmmH2 2O)O) v根据颅内压调节高度根据颅内压调节高度 v更换引流袋是应避免大幅度升降，防更换引流袋是应避免大幅度升降，防 止颅内压的较大波动止颅内压的较大波动 脑室引流的护理脑室引流的护理 脑室引流中的故障及处理脑室引流中的故障及处理 v引流管曲折：保持为止，及时纠正引流管曲折：保持为止，及时纠正 曲折曲折 v引流管阻塞：顺行挤压，不可逆性引流管阻塞：顺行挤压，不可逆性 冲洗冲洗 v引流管脱出：不可插回，无菌敷料引流管脱出：不可插回，无菌敷料 覆盖

25、并通知医生处理覆盖并通知医生处理 脑室引流的护理脑室引流的护理 防止颅内感染防止颅内感染 v保持穿刺部位的清洁与干燥保持穿刺部位的清洁与干燥 v保持引流系统的无菌和密闭保持引流系统的无菌和密闭 v防止脑脊液倒流防止脑脊液倒流 v保持病室清洁保持病室清洁 v合理使用抗生素合理使用抗生素 v尽早拔除引流管尽早拔除引流管 亚低温治疗的护理亚低温治疗的护理 v观察呼吸系统功能：呼吸频率、潮气观察呼吸系统功能：呼吸频率、潮气 量、动脉血气量、动脉血气 v观察循环系统功能：心率减慢、血压观察循环系统功能：心率减慢、血压 下降、心律失常下降、心律失常 v体温：肛温体温：肛温32323434 v防止感染：保持呼吸道通畅，监测凝防止感染：保持呼吸道通畅，监测凝 血功能，电解质，脏器功能，皮肤护血功能，电解质，脏器功能，皮肤护 理理 镇静和镇痛镇静和镇痛 v昏迷并不代表无痛觉 v适度镇静减轻应激、改善通 气、有利于实施低温 v不良后果 增加院内肺炎 营养营养 v早期建立胃肠营养早期建立胃肠营养