外科学课件：局部包块切除术

1、 Page 2 包块，是人体上很常见的一类症状和体征。 脂肪瘤 Page 3 纤维瘤 Page 4 神经纤维瘤，可单发或多发，以 单发着常见，多发者临床上又称 为神经纤维瘤病。 Page 5 毛细血管瘤海绵状血管瘤蔓状血管瘤 Page 6 临床上，包块的发现常以患者无意中摸到包块为 主，或体检或就医时无意中发现。 Page 7 包块的分类： 1、体表包块：皮脂腺囊肿、表皮样囊肿、皮样囊肿、腱鞘 囊肿以及一些体表的肿瘤如皮肤乳头状瘤、痣与黑色素瘤、 脂肪瘤、纤维素瘤及纤维瘤样病变、神经纤维瘤、血管瘤及 囊肿。 2、浅表器官的肿物：颈部包块：甲状腺包块，甲状舌管 囊肿，淋巴结肿大， 各种乳腺包块：

2、 3、深部包块：腹腔包块，胸腔包块，颅内包块 Page 8 1、病 史 ：年龄、性别，肿块存在的时间、发展速度、有无 疼痛等。 2、查 体 ：肿块部位、数目、大小、形状、表面皮肤颜色、 肿块质地、边界、有无压痛、活动度、波动与搏动、有无血 管杂音。 3、辅助检查：超声、X线、CT、MRI 4、穿刺活检：安全、方便、快速、创伤性小，阳性率高，有 较高的诊断价值。 5、切除活检：经多方检查与穿刺针吸活检仍未能确定肿块 性质者可采用此法。 包块的诊断： Page 9 体表包块 体表包块的治疗大多以手术切除为主，部分辅以放 化疗： 一、目的：1、诊断作用：了解肿物的性质 2、治疗作用：减除肿物引起的局

3、部压迫或不适， 满足患者对美容效果的追求。 二、适应症：全身各部位的体表肿物及一些体表的良性肿瘤。 三、禁忌症：1、凝血功能障碍 2、包块合并周围皮肤感染情况者 Page 10 体表包块 以脂肪瘤切除为例进行讲述具体操作： 1适应症：除全身多发性小脂肪瘤外，均可进行手术切 除。 2.术前准备：监测患者生命体征，医患沟通及签字，备 皮。仔细触诊确定肿块的大小、位置、硬度、活动度， 注意与体表脓肿等相区别。 3.麻醉方式：根据脂肪瘤部位、大小不同而选择不同的 麻醉方式，局部浸润麻醉、腰麻、全麻 Page 11 脂肪瘤 Page 12 体表包块 4. 手术步骤： （1）切除法 在脂肪瘤表面，沿其长轴

4、做切口，直达脂肪瘤的包膜， 包膜用食指或止血钳行钝性分离，直到剥除后，彻底结扎 止血，逐层缝合残腔，要将创底带入，勿留死腔。然后逐 层缝合皮下组织、皮肤。较大的脂肪瘤切除后，需放置引 流条或引流管。 Page 13 体表包块 手术图解： Page 14 脂肪瘤脂肪瘤 体表包块 Page 15 （2）挤切法 对四肢或其它部位皮下组织较疏松的小脂肪瘤，一般 不超过7cm，肿瘤又与周围组织无慢性炎症粘连者，可 采用挤切法切除脂肪瘤。先以左手母、食指及中指捏 起肿瘤，全层切开肿瘤表面皮肤，用力均匀的挤捏， 肿瘤即可自行划至皮肤切口，再切除，然后逐层缝合 皮下组织、皮肤。 体表包块 Page 16 5.

5、术中注意事项及异常情况处理 1）术前要准确判断脂肪瘤的位置，防止注射局麻药物 后，因组织肿胀而查不清留体。必要时可在术前于皮 肤上划好手术切线，以免错位。 2）有时容易将脂肪瘤误认为是皮下组织，以至于在瘤体 内找瘤体，因此手术时要逐层切开，并要正确的辨认 脂肪组织与脂肪瘤，前者无包膜后者有完整的包膜， 前者为浅黄色，后者较前者颜色深。 体表包块 Page 17 3）颈部脂肪瘤较硬，多于周围组织粘连，不易剥离，出 血较多，故较大的颈部脂肪瘤，术前可适量备血。 4）大网膜与疝囊粘连以造成腹腔的粘连，在体表查体时 易误认为是脂肪瘤，故在股部内上方行脂肪瘤切除术 时，应注意与股疝鉴别，如在手术中发现为

6、股疝，可 将切开延长，行疝修补术。 体表包块 Page 18 6. 术后注意事项：对于较大的脂肪瘤术后局部应加压包 扎，以防发生血肿，有引流者术后24小时拔出，7天拆 除皮肤缝线。 体表包块 Page 19 颈部包块 Page 20 部位部位单发性肿块单发性肿块多发性肿块多发性肿块 颌下颏下区颌下腺炎、皮样囊肿急慢性淋巴结炎 颈前正中区甲状舌管囊肿、各种甲 状腺疾病 颈侧区囊状淋巴管瘤、颈动脉 体瘤、血管瘤、神经源 性肿瘤 急慢性淋巴结炎、淋 巴结结核 锁骨上窝淋巴结结核 颈后区纤维瘤、脂肪瘤急慢性淋巴结炎 腮腺区腮腺炎、腮腺混合瘤 颈部包块 Page 21 颈部包块诊断规律： 3个“7” 5

7、个80% 颈部包块 Page 22 3个“7” 根据病程 7年以上，可能是先天性疾病 7月左右，恶性肿瘤几率较大 7天左右，急性炎症、肿瘤伴炎症或出血的可能性大 颈部包块 Page 23 颈部包块 20%甲状腺肿块 80%非甲状腺肿块 20%炎性及先天性肿块 80%新生物 20%良性肿瘤 80%恶性肿瘤 20%原发性肿瘤 80%转移性肿瘤 20%原发灶在锁骨下区 80%原发灶在锁骨上区 颈部包块的80%规律 颈部包块 Page 24 体格检查： 甲状腺、颈淋巴结 细针穿刺（FNA）、甲状腺功能检查及 影像学检查：颈部彩超、同位素扫描 FNA阳性： FNA阴性 手术或其它相关处理开放活 检 甲癌

8、或转移癌：手术处理，寻 找原发灶 淋巴瘤：结束活检，根据全身情况 确定淋巴瘤分期并进行相应治疗 肉芽肿及感染：培养，结束活检， 寻找系统性疾病并进行相应治疗 成人单侧无症状颈部肿块的诊疗流程 颈部包块 Page 25 颈淋巴结切除术 适应证 1.性质不明的淋巴结肿大，或可疑的淋巴结转移癌，需 作病理组织学检查以明确诊断者。 2.孤立的淋巴结结核，病情稳定，无其他活动性结核病 灶，长期抗结核治疗无效，与周围无粘连，无急性感染与破 溃者。 颈部包块 Page 26 术前准备 1.采取淋巴结作病理检查者，应详细全面体格检查及必要的特殊检查； 疑为转移癌者，应寻找原发病灶。预先作好切口标记。 2.对淋

9、巴结结核，术前应先用抗结核药物1周。 麻醉 局麻。 颈部包块 Page 27 手术步骤 以前斜角肌旁淋巴结切除术为例。 1.体位仰卧位。上半身稍高，背部垫枕，颈部过伸，头上仰并转向健侧。 2.切口根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走 行相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩。 前斜角肌旁淋巴结切除时，采用锁骨上切口。在锁骨上一横指，以胸锁乳 突肌外缘为中点，作一长34cm的横切口。 颈部包块 Page 28 手术步骤 3.切除淋巴结 切断颈阔肌，向中线拉开（或部分切断）胸锁乳突肌，辨认肩胛舌骨肌。 于锁骨上三角内将颈横动、静脉分支结扎，钝性分离位于斜角肌及臂丛神 经前面的淋巴结，结扎

10、、切断出入淋巴结的小血管后，将淋巴结切除 颈部包块 Page 29 术中注意事项 1.颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织，术中应作细致的钝性分离， 以免损伤。 2.锁骨上淋巴结切除时，应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静脉；还要避免 损伤胸导管或右淋巴导管，以免形成乳糜瘘。 3.淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成团，周围多有粘连。若与重要 组织粘连，分离困难时，可将粘连部包膜保留，尽量切除腺体。对有窦道 形成者，则应梭形切开皮肤，然后将淋巴结及其窦道全部切除。不能切除 者，应尽量刮净病灶，把伤口开放，换药处理。 术后处理 1.注意防止出血、感染。 2.淋巴结结核切除术后，应继续用抗结核药物治疗

11、。 3.病理检查确诊后，应根据病情及时作进一步治疗（如根治性手术等）。 颈部包块 Page 30 腹部包块腹部包块 n腹部包块腹部包块可由很多病因引起，如脏器肿大、炎可由很多病因引起，如脏器肿大、炎 性包块、肿瘤、寄生虫等。性包块、肿瘤、寄生虫等。 Page 31 腹部包块腹部包块-原因原因 n 实质脏器的病理性肿大实质脏器的病理性肿大：如肝肿大（肝炎、脂肪：如肝肿大（肝炎、脂肪 肝、肝瘀血等）脾肿大（白血病、门脉高压症肝、肝瘀血等）脾肿大（白血病、门脉高压症 等）、肾肿大（多囊肾、肾癌等）、胰腺肿大等）、肾肿大（多囊肾、肾癌等）、胰腺肿大 （水肿型胰腺炎、胰腺假囊肿等）及淋巴结肿大（水肿型胰

12、腺炎、胰腺假囊肿等）及淋巴结肿大 （结核、（结核、HodgkinHodgkin病等）病等） Page 32 腹部包块腹部包块-原因原因 n空腔脏器的扩张空腔脏器的扩张 ：如急性胃扩张、肠如急性胃扩张、肠 扭转、肠套叠、先天性巨结肠、膀胱扭转、肠套叠、先天性巨结肠、膀胱 尿储留尿储留 Page 33 腹部包块腹部包块-原因原因 n炎症性肿块炎症性肿块 ：如结核性腹膜炎或手术如结核性腹膜炎或手术 后所致肠粘连、阑尾周围脓肿，腹内后所致肠粘连、阑尾周围脓肿，腹内 结核形成寒性脓肿结核形成寒性脓肿 Page 34 腹部包块腹部包块-原因原因 n 良性肿瘤：良性肿瘤：腹腔的卵巢囊肿、子宫肌瘤及腹膜后脂肪

13、瘤等腹腔的卵巢囊肿、子宫肌瘤及腹膜后脂肪瘤等 n 恶性肿瘤：恶性肿瘤：胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、结肠癌、恶性淋巴瘤胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、结肠癌、恶性淋巴瘤 及腹膜后纤维肉瘤、神经鞘瘤寄生虫：如包囊虫病常表现为皮及腹膜后纤维肉瘤、神经鞘瘤寄生虫：如包囊虫病常表现为皮 下囊肿或肝囊肿，蛔虫团可引起肠梗阻下囊肿或肝囊肿，蛔虫团可引起肠梗阻 Page 35 腹部包块腹部包块-原因原因 n其他：其他：如腹壁疝（白线疝、脐疝、切口如腹壁疝（白线疝、脐疝、切口 疝）、腹股沟疝及腹壁硬纤维瘤等疝）、腹股沟疝及腹壁硬纤维瘤等 Page 36 临床中，经常遇到患者以临床中，经常遇到患者以“自己摸到腹部包块自己

14、摸到腹部包块” 或被医生触摸到异常包块而就诊。有些属于正常腹部或被医生触摸到异常包块而就诊。有些属于正常腹部 结构，而有些则提示异常或疾病。正常腹部可触到的结构，而有些则提示异常或疾病。正常腹部可触到的 结构有以下几种结构有以下几种: : 1 1、腹直肌肌腹及腱划：常见腹肌发达者或运动员。、腹直肌肌腹及腱划：常见腹肌发达者或运动员。 主要是腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，略隆起、较硬，主要是腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，略隆起、较硬， 其间有横行凹沟，为腱划，易被误认为腹壁肿物。其间有横行凹沟，为腱划，易被误认为腹壁肿物。 临床诊断 Page 37 2 2、腰椎椎体及骶骨岬：多见于形体消瘦者及腹壁薄

15、、腰椎椎体及骶骨岬：多见于形体消瘦者及腹壁薄 软者，在脐附近腹中线常可触到骨样硬度包块。软者，在脐附近腹中线常可触到骨样硬度包块。 3 3、乙状结肠、横结肠等肠管：正常乙状结肠用滑行、乙状结肠、横结肠等肠管：正常乙状结肠用滑行 触诊法可触到，内存粪便时为光滑索条状，无压痛，可被触诊法可触到，内存粪便时为光滑索条状，无压痛，可被 推动。若有干结粪块潴留时，可触到类圆形包块，易误诊推动。若有干结粪块潴留时，可触到类圆形包块，易误诊 肿瘤。肿瘤。 Page 38 如在腹部触到上述内容如在腹部触到上述内容 以外的包块，则应视为异常，以外的包块，则应视为异常， 多有病理意义。触到这些包块多有病理意义。触

16、到这些包块 时需注意部位、大小、形态、时需注意部位、大小、形态、 质地、压痛、移动度、搏动等。质地、压痛、移动度、搏动等。 Page 39 诊断诊断 首先，判断包块部位。若中上腹触到包块常为胃或胰首先，判断包块部位。若中上腹触到包块常为胃或胰 腺肿瘤、囊肿等；右肋缘下肿块常考虑有无肝胆肿大；两腺肿瘤、囊肿等；右肋缘下肿块常考虑有无肝胆肿大；两 侧腹部肿块常为结肠肿瘤；小儿一侧腹部包块要注意排除侧腹部肿块常为结肠肿瘤；小儿一侧腹部包块要注意排除 肾母细胞瘤，若有较深、坚硬、不规则包块，则可能系腹肾母细胞瘤，若有较深、坚硬、不规则包块，则可能系腹 膜后肿瘤；腹股沟韧带上方肿块可能来自卵巢囊肿、腹股

17、膜后肿瘤；腹股沟韧带上方肿块可能来自卵巢囊肿、腹股 沟疝、精索鞘膜积液等。沟疝、精索鞘膜积液等。 另外，超声可观察有无肠系膜淋巴结肿大，可为肠系另外，超声可观察有无肠系膜淋巴结肿大，可为肠系 膜淋巴结炎诊断提供有力依据。膜淋巴结炎诊断提供有力依据。 Page 40 其次，注意包块大小。巨大包块多发生于卵其次，注意包块大小。巨大包块多发生于卵 巢、肾脏、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊巢、肾脏、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊 肿居多，如：卵巢黏液性囊腺瘤，可占据整个腹肿居多，如：卵巢黏液性囊腺瘤，可占据整个腹 腔，重度肾积水患者一侧包块感明显。腔，重度肾积水患者一侧包块感明显。 Page 41

18、 第三，肿块形态、质地。规则且表面光滑的包块多第三，肿块形态、质地。规则且表面光滑的包块多 为良性，以囊肿或淋巴结居多。不规则、表面凹凸不平且为良性，以囊肿或淋巴结居多。不规则、表面凹凸不平且 坚硬，首先考虑恶性肿瘤，其次注意炎性肿物或结核性包坚硬，首先考虑恶性肿瘤，其次注意炎性肿物或结核性包 块等。块等。 小儿管状肿物伴有血便者，应重点排查有无肠套叠，小儿管状肿物伴有血便者，应重点排查有无肠套叠， 超声图像显示横切面超声图像显示横切面“靶环靶环”征或纵切面征或纵切面“套筒套筒”征，基征，基 本可诊断肠套叠。本可诊断肠套叠。 Page 42 第四，有无搏动性。消瘦者可在腹部见到或触到动脉第四，

19、有无搏动性。消瘦者可在腹部见到或触到动脉 搏动，如：在腹中线附近触到明显扩张性搏动感，则应考搏动，如：在腹中线附近触到明显扩张性搏动感，则应考 虑腹主动脉或分支动脉瘤。虑腹主动脉或分支动脉瘤。 第五，压痛。炎性包块有明显压痛感，如位于右下腹的第五，压痛。炎性包块有明显压痛感，如位于右下腹的 包块压痛明显，常为阑尾脓肿等包块压痛明显，常为阑尾脓肿等. . Page 43 腹部巨大肿物腹部巨大肿物 Page 44 盆腔肿块盆腔肿块 Page 45 盆腔肿块盆腔肿块 Page 46 腹部肿块腹部肿块 Page 47 腹部肿块腹部肿块 Page 48 腹部肿块腹部肿块 Page 49 腹部肿块腹部肿块

20、 Page 50 腹部肿块腹部肿块 Page 51 腹部肿块腹部肿块 Page 52 腹部肿块腹部肿块 Page 53 病例讨论1 患者，女，患者，女，2 2岁，因车祸致右上腹部包块岁，因车祸致右上腹部包块1 1小时急诊入小时急诊入 院。院。 查体：体温查体：体温37.837.8，脉搏，脉搏130130次次/ /分，心肺阴性右上腹部分，心肺阴性右上腹部 肋弓上下明显隆起，但该处皮肤无损伤。可扣及肋弓上下明显隆起，但该处皮肤无损伤。可扣及 12128 85cm5cm包块，界限清楚，质软，有触痛。患儿哭时包包块，界限清楚，质软，有触痛。患儿哭时包 块更明显，腹部无明显抵抗，有轻度压痛，无移动性浊音

21、，块更明显，腹部无明显抵抗，有轻度压痛，无移动性浊音， 肠鸣音弱。肠鸣音弱。 辅助检查：腹部辅助检查：腹部X X线见胃窦部十二指肠球部疝入前腹壁。线见胃窦部十二指肠球部疝入前腹壁。 吞钡检查见小肠上端也疝入右前腹壁。吞钡检查见小肠上端也疝入右前腹壁。 Page 54 诊断：外伤性腹壁疝诊断：外伤性腹壁疝 讨论：讨论： 腹部皮肤并无严重损伤，腹内脏器也无损伤，却突发腹部皮肤并无严重损伤，腹内脏器也无损伤，却突发 巨大腹壁疝，实属罕见。考虑由于小儿腹肌薄弱，当腹部巨大腹壁疝，实属罕见。考虑由于小儿腹肌薄弱，当腹部 受到钝力作用时，腹肌突然收缩和腹压突然增高而引起肌受到钝力作用时，腹肌突然收缩和腹压

22、突然增高而引起肌 肉、腹膜的撕裂。当腹部外伤后腹壁出现肿块，如不能用肉、腹膜的撕裂。当腹部外伤后腹壁出现肿块，如不能用 腹壁血肿很好的解释，则应该考虑外伤性腹壁疝。腹壁血肿很好的解释，则应该考虑外伤性腹壁疝。 Page 55 病例讨论病例讨论2 2 患者，女，患者，女，3636岁，务工人员，因发现腹壁岁，务工人员，因发现腹壁 包块包块2 2个。包块逐步增大伴疼痛个。包块逐步增大伴疼痛1 1个月就诊。个月就诊。 体检：脐上体检：脐上3cm3cm中线稍偏左侧皮下可及中线稍偏左侧皮下可及 3cm3cm3 cm3 cm大小包块，界欠清，质韧，活动度差，大小包块，界欠清，质韧，活动度差， 无波动感，表面皮肤颜色正常，局部皮肤温度无无波动感，表面皮肤颜色正常，局部皮肤温度无 增高。实验室检查血常规未见明显异常。增高。实验室检查血常规未见明显异常。 Page 56 上腹部上腹部CTCT扫描可见上腹部中线稍偏左皮下脂肪内可见一不规扫描可见上腹部中线稍偏左皮下脂肪内可见一不规 整的软组织影，呈迂曲管状走行，周围少量絮状稍高密度影。整的软组织影，呈迂曲管状走行，周围少量絮状稍高密度影。 肿块与腹直肌分界清晰，增强后强化不明显肿块与腹直肌分界清晰，增强后强化不明显( (图图1 13)