骨科健康教育

1、 缓解术后疼痛疼痛是手术患者术后常见的症状之一，如何有效的缓解术后疼痛，同时又使麻醉性药物的不良反应降到最低限度，是护士面临的主要课题，下面介绍两种止痛方法。（一） 平稳止痛法传统方法采用术后肌注一定剂量的麻醉剂，但其止止痛效果不佳，往往还有一些潜在的危险因素。采用连续的多种药物联合、多途径的给药方法，通常称平衡止痛法，这种止痛方法，既减少了单一药物的使用剂量，又消除了由此而产生的一些严重不良反应。平稳止痛法通常包括三级止痛药物：麻醉药类、非甾醇类及局部止痛药。将上述这些药物配伍用，通过不同途径维持给药，不同药物联合应用，可增加药物疗效，减轻麻醉药的使用剂量，从而减轻由药量过大而引起的毒副作用

2、，如恶心、嗜睡等。对术后中度疼痛的患者，应用平稳止痛法。可先用麻醉剂（如吗啡）静脉维持给药，在无禁忌的情况下，可口服或直肠给非甾醇类，如布洛芬等药物，以达到满意的止痛效果。对术后重度疼痛的患者，通常麻醉和局麻药配伍用，硬膜外维持给药，应用非甾醇类维持24-48h。采用小剂量硬膜外给麻醉剂及止痛剂是一行之有效的止痛方法。此外，要使控制疼痛的方法更加有效，患者自身的作用是不可忽视的。一些药物方法诸如放松训练、应用想象技巧以及物理方法等，也对平衡止痛法起补充作用。 (二)呼吸训练止痛法呼吸训练是一种非药物止痛方法。它可通过降低焦虑程度减轻疼痛，又可减轻肌肉收缩引起的疼痛，提高痛 ，迅速有效地减轻焦虑

3、并帮助患者控制术后疼痛。在术前指导患者掌握这一技巧是非常必要的。但如果患者在术前不肯接受，术后亦可教其放慢呼吸节律。如何进行有节律的慢的呼吸训练，护士应尽可能创造安静的环境，帮助患者取舒适体位，再给患者讲解和示范，然后让患者练习，在患者练习时可闭上眼睛，亦可凝视一物，最好有书面材料，亦可将其录制成听力磁带，以方便患者在住院间及出院后使用。具体步骤如下：1. 深而慢地吸气。2. 缓慢呼气，感觉自己开始放松，并可感觉到所有地紧张都将离你 而去。3缓慢地有规律地吸气和呼气，呼吸频率根据自己情况而定，并试着采用腹式呼吸。4把注意力集中在缓慢地、有节律呼吸上。吸气时默念：“吸气、二、三”，呼气时，默念“

4、呼气、二、三”或“平静”、“放松”。5你可想象你正在寂静地公园里地一棵树下，非常地放松和平静。 6第四步做完后再做第一步，亦可重复3、4以上地步骤行20min左右。7训练结束时，做一次缓慢的深呼吸，在呼气时你可默念“我已不疼了，且彻底放松了”。有节律的慢呼吸是一简单有效的控制疼痛的方法，当与其适当的镇痛药合用时效果更佳。 上肢骨折的健康教育1.肌肉进行等长收缩即静力性收缩，每日至少3次，以不引起肌肉过分疲劳为度。2.未固定的受伤临近关节做主动或被动运动，以不影响断端稳定为度。3.应鼓励患者在病情允许的情况下及早下床并做适量的健身操，以保持良好的生理功能水平和良好的心理状态。 肩胛骨骨折的健康教

5、育1 肩胛骨体部骨折：三角巾吊伤肢，伤后3周尽早行肩关节功能锻炼 2肩胛颈及肩胛盂骨折：无明显移位或移位不大者，三角巾吊伤肢2-3周，尽早锻炼。 肱骨外科颈骨骨折的健康教育注意功能锻炼，练习握拳及肘、腕、手指活动，但外展骨折禁忌患肢外展，内收骨折禁忌内收。最初活动范围不宜过大，一周后可以练习肩关节前屈、后伸（轻度伸、屈），活动范围可以逐步加大，切不可操之过急。对有顾虑进行功能锻炼的患者，医护人员应耐心地协助患者进行功能锻炼，至少每天活动2-3次。活动时嘱患者肌肉放松，在无痛的范围内活动练习。1. 介绍功能锻炼的原则、作用和意义，以提高认识，取得合作。2. 进行具体指导：伤后早期练习握拳、伸指及

6、腕、肘关节各种活动。练习次数有少到多，视患者的身体状况和体力而定。伤后第3周开始练习肩部前屈、后伸。先轻度活动，如无不良反应再逐步扩大活动范围。但外展型骨折禁止患肢外展；内收型骨折禁止患肢内收。4-6周后解除外固定可做徒手练习，如划圆圈、摸健侧肩胛骨、反臂摸腰等，也可用木棒、滑轮等简单器械帮助练习肩部活动。3. 为避免肩关节周围肌肉萎缩、关节囊粘连、关节挛缩，应尽早进行功能练习，尤其是老年者意义更大。4. 指导、督促患者在日常生活中使用患肢，发挥患肢功能。早、中期即可要求用患肢端碗、刷牙等。后再视功能恢复情况，要求逐步达到生活自理。5. 定期去医院复查，防止病情发生恶化。肱骨干骨折的健康教育1

7、. 合并桡神经损伤，应加以注意。早期多做握拳、屈伸手指、耸肩动，同时可做其他物理治疗，介绍功能锻炼的原则、作用和意义，以提高认识取得合作。2.伤后早期练习握拳、伸指及腕、肘关节各种活动。练习次数有少到多，视患者的身体状况和体力而定。伤后第3周开始练习肩部前屈、后伸。先轻度活动，如无不良反应再逐步扩大活动范围。但外展型骨折禁止患肢外展；内收型骨折禁止患肢内收。4-6周后解除外固定可做徒手练习，如划圆圈、摸健侧肩胛骨、反臂摸腰等，也可用木棒、滑轮等简单器械帮助练习肩部活动。3. 指导、督促患者在日常生活中使用患肢，发挥患肢功能。早、中期即可要求用患肢端碗、刷牙等。后再视功能恢复情况，要求逐步达到生

8、活自理。4. 定期去医院复查，防止病情发生恶化。臂丛神经损伤的健康教育功能锻炼：1. 麻醉消失后，鼓励患者主动进行股四头肌舒缩活动。24h内活动膝关节，应用cpm（下肢功能锻炼器）锻炼30min，术后24-48h,开始股四头肌舒缩锻炼，伸屈关节，以恢复肌力，稳定关节，促进积液吸收。注意：有软骨损伤或韧带损伤，应听之医生之劝告，推迟下地活动、负重及关节伸直训练。2. 功能锻炼的方法和注意事项：a.在整个治疗期间，必须坚持循序渐进的原则锻炼股四头肌，防止发生潜在性膝关节不稳，这是获得最佳疗效的关键。b.膝部制动固定期的锻炼方法：股四头肌舒缩活动。a. 患肢固定，肌肉“绷紧放松”。b. 压膝活动：把

9、手放在膝后，教患者将膝压向手，反复“压紧放松”。每小时1次，每次5min。注意：股四头肌舒缩到位，防止用臀大肌代替股四头肌。c. 拆除外固定后的行走锻炼要求：跟趾式走路，不能跛行，每一步必须伸直膝关节。下肢器械锻炼法：蹬车、抗阻伸膝法、上下台阶法、负重蹲起立法、划船运动法。3健康教育（1） 膝关节功能恢复的速度与股四头肌肌力恢复的程度密切相关，因此，继续加强股四头肌的功能锻炼，以保证膝关节稳定，减缓膝关节退变。（2） 继续加强膝关节功能锻炼，促进积血、积液、炎症吸收，防止膝关节粘连、感染。（3） 半月板全切术的患者，遵医嘱下床活动，避免过早负重，导致创伤性关节炎发生。（4） 复查时间：出院后1

10、个月复诊。骨盆骨折的健康教育功能锻炼方式依骨折程度而异。（1） 不影响骨盆环完整的骨折：a.单纯一处骨折，无合并伤，又不需要复位者，卧床休息，仰卧休息，仰卧与侧卧交替（健侧在下）。早期在床上做上肢伸展运动，下肢肌肉收缩以及足踝活动。b伤后一周后半卧以及坐位练习，并做髋关节，膝关节的伸屈运动。c伤后2-3周，如全身情况尚好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量。d伤后3-4周，不限制活动，练习正常行走及下蹲。（2） 影响骨盆环的完整的骨折：a伤后无并发症者，卧硬板床休息，并进行上肢活动。b伤后第2周开始半卧位，进行下肢肌肉收缩，如股四头肌收缩，踝关节背伸和跖屈，足趾伸屈等活动。c伤后第3周在床上

11、进行髋，膝关节的活动，先被动，后主动。d伤后第6-8周（即骨折愈合期），拆除牵引固定，扶拐行走。e伤后第12周逐渐锻炼，并弃拐负重步行。股骨颈骨折的健康教育（1） 治疗时间较长，应保持愉快心镜，积极配合治疗，促进健康。（2） 期间宜食清淡易消化的饮食，患肢注意保暖，防止寒湿。（3） 应尽早做下肢肌力练习，如股四头肌的等长收缩，距小腿关节屈伸运动及健侧肢体的功能练习，可做改善局部血流循环，利于骨折愈合的其他物理治疗。但不宜过度负重，久站，久行运动。（4） 定期去医院复查，防止病情发生恶化。髌骨骨折的健康教育（1） 张力带钢丝固定着，由于采用了坚强的内固定方法，在手术反应过去后，一般5-7d可以扶

12、拐下地步行。护理人员要鼓励患者早期步行，10-14d拆线后逐渐加大步行量。此段时间应加强膝关节的屈伸功能锻炼，可以指导患者做各种膝关节的功能锻炼，如蹬车运动，搓滚舒筋等，以利最大限度地恢复膝关节的功能。（2） 采用钢丝或丝线环扎固定者，如髌骨是粉碎性骨折者，固定作用没有像前一种牢固，因此必须推迟下地步行的时间。此类患者手术反应过后，可以早期进行股四头肌等长收缩锻炼。护理人员必须耐心地教会患者做股四头肌收缩运动，要求每小时做80-100次。每天活动4-6小时，并分段进行。对于一些老年患者，如不会做主动股四头肌收缩运动，可进行髌骨被动活动，以防止髌骨关节面的粘连。（3） 定期去医院复查，防止病情发

13、生恶化。半月板损伤的健康教育（1） 向患者说明股四头肌锻炼的重要性，步骤与方法，协助患者进行锻炼。a患者仰卧，两腿神志平放床上，抬腿时要伸直膝关节抬离创面，足跟稍离床即可。b根据肌力大小在腿上施加重量。c抬腿时要缓慢抬起，然后慢慢放下。d当腿抬到适当高度时（<45度）停3-5s再放下来，然后再抬，这样反复练习，以不疲劳为度。e 每2h练习一次，每次5-10min.术后练习股四头肌。f 24h内，指导环子股四头肌“绷劲”做肌肉等长收缩。可先练习健腿，再指导患肢。g 24h后，抬患肢练习股四头肌。也可以先练习股四头肌绷劲再试着抬腿。h 患者学会后，每天练习4-5次，每次5min，以不感到腿累

14、为原则。i 在练习患肢的同时，也要练习健腿。（2） 膝部制动固定期的 锻炼。a 仰卧或坐位，从健侧学起，再过渡到两侧。b 将手置于膝后，嘱患者将膝压手，再放松，反复“压紧放松”，每小时练习一次，每次5min. c 进一步练习直腿抬高。首先是抗重力抬高，然后是抗阻力抬高，如足部绑缚砂袋。增加锻炼强度，改变体位，减慢抬腿速度和延长滞空时间。术前若有股四头肌萎缩，应强化锻炼。术后一旦恢复感觉，就开始锻炼，尤其是年轻力壮者。 小腿骨折的健康教育（1） 加强锻炼，促进血肿吸收，减少关节液渗出，防止关节本身及软组织粘连所造成的关节僵硬。经常活动锻炼，可以预防骨、关节、肌肉等并发症，如骨质疏松，骨折迟缓愈合

15、，关节粘连，关节囊挛缩，关节僵直及肌肉萎缩等多种并发症。膝关节保持伸直中立位，防止旋转。固定后即可做踝关节伸屈及股四头肌肌力练习，23周后做膝关节屈伸活动，待骨折线模糊后扶拐不负重行走，以后据愈合情况逐渐行负重练习。（2） 定期屈医院复查，防止病情发生恶化。 踝关节创伤的健康教育（1） 宜卧床休息，下地时持拐以防止踝关节负重，不能过早活动，休息应在2周以上（2） 损伤后应立即用冷敷，切忌热敷，也不能使用局部揉搓等重手法，可以采用局部封闭以止痛。（3） 稳定关节，制动数日。固定制动应以矫枉过正为度，即将伤肢向受伤力量相反方向翻转，内翻位受伤外翻位固定，外翻位受伤内翻位固定。必要时用石膏或夹板固定

16、。（4） 急性期过后可用热敷，并锻炼踝关节的屈伸内翻动作，或用按摩手法，依次摇转踝关节、跖屈内翻、背伸外翻并按揉患处。韧带完全撕裂可做修补手术。（5） 少数患者愈合后容易再次发生创伤。应正确行走，急跑时注意落脚稳定，防止再次创伤。 足部骨折脱位的健康教育韧带部分撕裂、损伤者，内翻角度增加，伴有剧痛。急性期24h内可将踝部浸入冷水中，或用冷毛巾敷于患处，每次1020min。6小时一次，可收缩血管，消肿止痛。24小时之后则需要热敷，以促使局部血液循环加快，组织间隙的渗出液尽快吸收，减轻疼痛。关节脱位者可穿包帮鞋保护踝部，并将鞋内侧加高，使足保持外翻位，处于青春期的学生尽量不要穿高跟鞋，平时不要追跑

17、打闹，体育活动前要做好充分的准备，以预防踝关节扭伤。膝关节僵直松解术的健康教育从拔除引流管后即开始cpm功能锻炼，cpm可以进行髋膝踝关节的被动屈曲运动，加速关节软骨和关节周围软组织的修复，每天2次，每次23小时，每次开始时 先从小角度锻炼，每半小时增加510度，直到患者能耐受的最大角度，根据其耐受情况，在12周内达到或接近术中最大活动度，使用cpm锻炼2周，要求患者主动屈膝能达到90120度。指导患者进行主动功能锻炼，麻醉消失后即可进行患肢的直腿抬高运动，以锻炼股四头肌的等长收缩功能。术后2448小时拔除引流管后，扶患者下地在床边主动屈伸膝关节运动。截肢术后的健康教育术后引导患者注视残端，消

18、除残肢幻痛，以加强对肢体截除的心理承受。搬动残肢时注意保护残端。积极引导患者进行功能锻炼，最大限度地发挥残肢的功能。帮助设计实际可行的谋生手段和生活方式。更换床上用物时动作轻巧，避开残端。定期去医院复查，防止病情恶化。 截肢后肢体残端的功能锻炼及健康教育病情稳定后开始残肢功能锻炼，以增强肌力。鼓励患者勤翻身，每天俯卧2次以上，每次30分钟。俯卧时在腹部及大腿放置一枕，用力下压软枕，以增强肌力。在两腿之间放置一软枕，（膝上截肢术后除外）残肢用力向内挤压，以增强内收肌肌力，防止外展挛缩。用弹性绷带每天包扎数次，对残端给予经常的，均匀的压迫，促进残端软组织收缩。对残端进行按摩，拍打，用残端踩蹬，先蹬

19、踩在柔软的物品上，逐渐由软到硬。定期去医院复查，防止病情发生变化。截肢后下床的健康教育截肢后应鼓励患者早日坐起或离床，上肢术后12天可离床活动，下肢术后23天练习坐起，如全身情况好，术后56天可开始扶拐离床活动。初次下地要防止患者因不习惯而失去重心跌倒。患者还可因初次下床不习惯而情绪低落，必须及时予以鼓励和帮助。要指导患者正确用拐，以防意外。下地过早，过晚都会对骨折的愈合及康复造成不良的影响。下床时机最好掌握在骨痂形成期，此期局部疼痛消失，肿胀消退，软组织已修复，骨折断以初步稳定。双手抓牢稳固的器具下地活动，每天练习程度需有一定尺度，训练以不产生疼痛为限，在23个月内使各关节达到接近正常的活动

20、功能，以恢复正常工作及生活。骨折患者经过治疗能否完成日常工作是体现我们治疗效果的重要环节。用拐的健康教育拐杖下端必须安装橡皮头，以免拐杖头在地上滑动不稳，拐杖上端的横梁须垫软枕，以免使用时压迫腋下软组织。前臂拐是两上肢支持体重，把手高度依患者上肢的长短调节，腋拐是靠腋下之重 ，当患者站立时，拐从腋窝到地面并向患者身体两侧分开，橡皮头距足2cm，拐顶距腋窝510cm，与肩同宽。扶拐的力在双手而不是腋窝支撑身体，否则易造成臂丛神经麻痹，一旦发生虽经休息可以恢复，但会影响患者的情绪及功能锻炼的进程。扶拐行走时首先嘱患者站好姿势，使双足与双拐头呈等腰三角形，先迈患肢，足尖不可超越双拐头连线，站平稳后，

21、双手撑拐同时健肢向前迈30cm，站稳后抬患肢，同时提拐向前移动同等距离，足与拐头同时落地，但足尖仍然落于双拐头连线内，逐步前移。髋关节人工置换术健康教育1继续进行屈髋锻炼，术后6周时，髋关节屈曲可达90度。2不要盘腿，用外展装置保持下肢处于外展位。侧卧位时，两膝间放置2只枕头，不允许向手术侧肢体侧卧位。3上厕所、洗澡时，应避免髋关节过度屈曲，不坐低凳，若有胸痛、小腿肿胀，髋部红肿或切开部位出血或流脓时，应及时就医。4手术后6周复查，拍x线片，观察假体松动或位置有无改变，如果情况良好，应增加活动量，特别加强髋关节外展肌，屈髋、屈膝肌的锻炼。但必须避免髋关节遭受应力，如爬梯、跳、跑、提重物等。5有

22、感染或其他症状、体征时要及时通知主管医生。6身体肥胖的患者要适当减肥。7如果有锐痛，受影响的肢体有爆裂声，感觉髋关节脱臼时，应迅速通知主管医生。 牵引术后的健康教育1指导患者及家属预防针眼感染的基本知识。2指导患者及家属维持牵引效能有关知识。3头颈部牵引时，指导患者及家属了解下述注意事项以防止窒息。4膝关节外侧腓骨小头下方有腓总神经通过，由于位置比较表浅，容易受压，腓总神经受伤后，可导致足背神经无力，发生足下垂。 5必须经常纠正体位，因牵引重量可将患者牵离原位。6由于牵引患者经常仰卧，容易引起排痰不畅和排尿不完全而致尿渣沉淀，引起坠积性肺炎和泌尿道感染。尤以年老体弱者更易发生。应鼓励患者利用牵

23、引架上拉手抬起上身，以加强深呼吸，促进血循环，并有助于排净膀胱尿液。7保持被褥平整，干燥，检查所有受压部位并在受压部位衬以海绵垫，以减轻局部组织的受压，以防压疮的发生。8功能锻炼 在整个牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬，除固定关节外，凡不被限制活动的部位都要保持活动，进行锻炼。9定期做床上沐浴，以促进血液循环，并保持患者全身的清洁。冬天注意保暖，可用特制的牵引被盖严躯体。石膏绷带术的健康教育1用管型石膏或石膏托时，应在患肢下垫以软枕，并抬高患肢，以静脉回流，减少肢体肿胀。2天气冷时，注意固定部位的保暖，以防因受凉伤肢远端肿胀。 3定期去医院复查，防止石膏不稳定或变形。4注意观察打石膏的肢体的

24、肢端血液循环，肢端皮肤发青，发绀，发冷，肿胀，麻木或感觉不正常的，都说明有血液循环障碍，须向护士长或负责医生主管报告。5石膏未干时，不应覆盖东西，以促其速干，冬天用支被架支起被物。 6抬动未干的石膏时要用手撑托，避免在石膏上压出手指的凹印。7四肢术后打石膏的，须将患肢抬高，以预防肿胀及出血，下肢可用枕垫垫起，使患肢高过心脏15cm，上肢可用枕垫或悬吊法。预防压疮1加强观察和检查，对于露在石膏外面的皮肤，特别是沿石膏边缘及石膏的骨突部位，每日至少检查一次，看看有无红肿，磨擦伤等早期压疮症状，以便早期发现，早期处理。2加强按摩。对于上石膏患者，至少每日一次用手指沾酒精伸入石膏边缘里面进行按摩。凡手

25、指能伸到之处，均须按摩，以促进局部血液循环。足跟，尾骶部及肘尖等未包石膏的骨突部位，易受压及受摩擦，须每日两次按摩以促进血液循环，按摩的方法是把手沾湿并涂上一点肥皂，将手放在局部按摩，直到肥皂及水干了为止。3利用嗅觉进行侦察，在离石膏3cm处注意嗅闻，在伤口没有感染的情况下，如石膏内发生腐臭味，可能是石膏内有压疮，形成组织坏死，应及时报告主管医生。 cpm膝关节功能锻炼器的使用（一） 有利于下肢骨折患肢的功能锻炼，防止下肢手术后膝关节僵直。（二） 适应证1. 用于下肢各种骨折。2. 膝关节僵直术。3. 人工股骨头置换术（三） 操作程序1. 把cpm锻炼器放置床上，再把患肢抬放在cpm功能锻炼器

26、上，脚固定于cpm锻炼器上面远端的鞋套 每日定期用紫外线照射1h。调节屈曲幅度应逐渐增加，锻炼时间逐渐延长，不可过度锻炼，以免引起不良后果。 远红外线照射疗法（一）目的利用红外线使生物体产生自热或凝固，在理疗中的热效应、止痛等方面有着重要的作用。红外线治疗可以加热深层组织，对各种疾病进行理疗和治疗。irn3100远红外线治疗议还可以调节辐射微薄：1该红外线可以透过衣服而起治疗作用。2可穿过皮肤，直接使肌肉、皮下组织等产生热效应。3加速血液循环，增加新陈代谢、减少疼痛、增加肌肉松弛、增加按摩效果。 4对各种风湿性关节炎、神经痛、腰痛、坐骨神经痛、运动性肌肉损伤、腕和手腱的扭伤、皮肤美容、面部麻痹

27、有特殊的理疗效果。骨伤科、外科及手术后的护理和治疗。irh3100还广泛用于骨科、伤科、外科、妇科、皮肤科、五官科、痔科及手术后的治疗。irh3100红外线治疗议由双开关电源供电，具有安全、高效、可靠、输出稳定、定时精确，操作方便等方面的优点。（二）操作方法1检查机体是否安全，按标准接电源线并插入规定电源。 2将体表温度计对准创面，一般距创面10cm左右。3启动辐射开关12min再开风机。4调节温度照射温度一般维持在28-32之间，以患者自感舒适为宜。5根据创面大小选择低、中、高功率。6关机时先关辐射开关3-5min后再关风机。优点：该仪器有镇痛消炎、加速创面愈合的作用。具有安全、高效能可靠的

28、性能输出稳定、定时精确、操作方便。（三）注意事项1治疗时避免照射眼睛。2连续照射应间断停机30min。3仪器运转时应保持清洁干燥、性能良好。 蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈

29、蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃

30、羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀

31、羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈

32、袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅

33、螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃

34、螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀

35、蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈

36、肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅

37、羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂

38、袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀

39、袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇螅肁薇蒇羀羇膄蕿螃袂膃螂罿芁膂蒁袂膇膁薄肇肃膁蚆袀罿膀螈蚃芈腿蒈袈膄芈薀蚁肀芇蚂袆羆芆蒂虿羂芅薄羅芀芅蚇螈膆芄蝿羃肂芃葿螆羈莂薁羁袄莁蚃螄膃莀莃羀聿荿薅螂肅荿蚈肈羁莈螀袁艿莇蒀蚄膅莆薂衿肁蒅蚄蚂羇蒄莄袇袃蒃蒆蚀节蒃蚈袆膈蒂螁螈肄蒁蒀羄羀蒀薃螇艿葿蚅羂膅薈螇

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