气管插管及困难

1、复习复习: 识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角 状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。 正确的插管体位正确的插管体位 在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最 易实施喉镜检查。 气管导管的深度气管导管的深度 导管尖端在气管 的中段，距离隆 突4cm。 男性：门齿不超 过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。 建立气道的方法：建立气道的方法： 稳定性气道稳定性气道: 1、清醒自主呼吸（自然气道）；2、气管内插管； 3、气管切开。 过度性气道过度性气道: 托下颌、口咽通气道、喉罩、食道气管联合导

2、管、 环甲膜穿刺等。 术术 前前 估估 计计 所有病人都必须在开始实施麻醉之前对 是否存在困难气道作出估计。 临床最常用的检查方法有： 1、改良的Mallampati分级： 2、甲颏距离： 3、下颚前伸的能力： 4、颅颈运动寰椎关节的伸展： 5、喉镜检查： 改良的改良的Mallampati分级分级 甲颏距离甲颏距离 (Thyromental distance) 头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至 下颚尖端的距离。 该距离受许多解剖因素包括喉的位置的 影响。 正常值在6.5 cm以上。 下颚前伸的能力下颚前伸的能力 下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。 如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通 常气管

3、插管是简单的。 如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对 齐，插管可能是困难的。 寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展 让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此 体位不动； 然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎 关节的伸展运动。 寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。 Cormack &Lehane的喉镜分级的喉镜分级 紧急气道设备的准备紧急气道设备的准备 喉镜和多种镜片 各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或弹性探针） 口咽或鼻咽通气道 环甲膜穿刺套装（和喷射充气装置） 可靠的吸引装置 训练有素的助手 喉罩 病人的准备预充氧病人的准备预充氧 在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉 镜操作时的安全性。 麻醉医

4、师应当确保在任何时候都给病人吸 氧。 通气和氧合通气和氧合 通气和氧合是目的 气管插管是达到目的的手段 通气比插管更重要通气比插管更重要 气管插管需要的条件气管插管需要的条件 给氧和通气的设备或装置给氧和通气的设备或装置 简易的，流动的呼吸皮囊和面罩 完备的，固定的麻醉机和高压氧源 监测通气和氧合的方法和设备监测通气和氧合的方法和设备 气管插管的方法和设备气管插管的方法和设备 监监 测测 呼吸：频率、幅度、方式 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 血压、脉搏 氧饱和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2 麻醉诱导与气管插管麻醉诱导与气管插管 咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经 易产生不良反射：高血压

5、、心动过速或心动过缓 甚至心跳骤停。 病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣 扎，牙关紧逼。给插管带来了困难。 强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。 麻醉诱导的方法麻醉诱导的方法 表面麻醉及清醒插管： 充分的解释、得到病人的合作。 适度地镇静、镇痛。 口、咽、喉、气管的表面麻醉。 全麻诱导：（在术前用药的基础上） 快速诱导：全麻药、肌松药。 慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉。 三种诱导方法的特点 表面麻醉 神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持 了自主呼吸。 安全，有回旋余地。 病人痛苦，不易合作，插管较困难。 快速诱导 神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。

6、 有发生误吸的可能。 病人无痛苦，插管较容易。 慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。 诱导方法的选择 正常的气道 全麻诱导 有误吸可能的病人 快速诱导和清醒插管， 选择短效的全麻药和肌松药 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管 困难气道的定义困难气道的定义 困难气道困难气道： 经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和/或 气道插管时遇到了困难。 困难气管内插管困难气管内插管： 经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地 进行气管插管时，经三次尝试仍不能完成。 面罩通气困难面罩通气困难： 麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常 的氧合和/或合适的通气。 困难气道的分类困难气道的分类 通气困难通

7、气困难 插管困难插管困难 急症气道急症气道 非急症气道非急症气道 确定的或预料的困难气道确定的或预料的困难气道 未能预料的困难气道未能预料的困难气道 表表 1. 各种困难气道分类与急症和非急症气道的关系各种困难气道分类与急症和非急症气道的关系 困难气道分类困难气道分类非急症气道非急症气道急症气道急症气道 多是多是 术前检查术前检查 已预料的已预料的 未预料的未预料的可能导致可能导致 是是是是 困难类型困难类型 插管困难插管困难 通气困难通气困难无无是是 多是多是 诱导方式诱导方式 清醒插管清醒插管 全麻诱导全麻诱导可能导致可能导致 处理困难气道的方法处理困难气道的方法 ASA推荐： 树胶弹性导

8、管探针（gum elastic bougie ,GEB） 或管芯（Stylet）辅助的气管插管法 喉罩的应用 纤维光镜引导插管 逆行插管 食道气管联合导管 环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径） 正常正常 前位喉前位喉 GEB 或或 管芯管芯 树胶弹性导管 探针（gum elastic bougie GEB）或管芯 （Stylet）辅 助的气管插管 法 McCoy 喉镜喉镜 McCoy 喉镜喉镜 的尖端设计 成可活动型， 更容易挑起 会厌和方便 插管。 喉罩的应用喉罩的应用 纤维光镜引导插管纤维光镜引导插管 对张口度、颈部活动度要求甚低。 损伤小、并发症少。 需要病人的合作清醒插管。 用于非急

9、症气道。 逆逆 行行 插插 管管 食道气管联合导管食道气管联合导管 （ Esophageal-Tracheal Combitube ETC） 插入食道插入食道 插入气道插入气道 环甲膜穿刺环甲膜穿刺 经气管喷射经气管喷射 通气通气 ASA困难气道处理规则困难气道处理规则 ASA为困难插管制定了完整的、实用的 流程图 1、 估计基本气道问题的可能性和临床影响： A. 困难插管 B. 困难通气 C. 病人不接受插管或不合作 2、从相对的优点和可行性选择基本处理方法： A. 首先采用非手术技术插管或首先采用手术技术插管 B. 清醒插管或全麻诱导后试插管 C. 保护自主呼吸或取消自主呼吸 3、制定出首

10、选的和替代的策略： A 清醒插管 非手术方法插管 手术介入确保气道 成功 * 失败 取消 考虑其他选择 手术切开气道 的可行性（a） B 全麻诱导后试插管 首次试插成功 首次试插未能成功 在此条件下重复考虑 以下可采取的措施: 1、 恢复到自主通气 2、 唤醒病人 3、 喊人来帮助 非急症途径 急症途径 病人已麻醉、插管不成功 病人已麻醉、插管不成功 面罩通气正常 面罩通气不正常 选择其他插管方法（b） 喊人来帮助 面罩通气失灵 成功 * 多次尝试后失败 再试插管一次 急诊非手术气道通气（d） 手术建立气道 * 唤醒病人（c） 成功 * 失败 失败 成功 在面罩麻醉下手术 最后确定的 急诊手术

11、建立气道 * 气道（e） * 通过监测 ETCO2确 定插管是否成功。 （a）在面罩麻醉下手术； 在局部浸润麻醉或区 域神经阻滞下手术； 或全麻诱导后试插 管。 （b）使用不同的喉镜片； 清醒插管；经口或经 鼻盲探插管；纤维光 学插管；管芯插管； 光棒导引；逆行插管 以及手术建立气道。 （c）详见清醒插管。 （d）经气管喷射通气；喉 罩通气；或食道气 管联合导管通气。 （e）恢复至清醒状态下的 自主通气；气管切 开；或气管内插管。 小小 结结 1、术前估计应当从多个指标综合判断； 既应估计解剖异常也要估计病理生理改 变。 2、术前准备应包括：齐全的插管通气设 备；按照ASA“规则”预定的困难气

12、道 方案；病人的准备（预充氧）以及训练 有素的麻醉医师和助手。 小小 结结 3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。 4、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、 防止缺氧防止缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可 行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管 发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气， 这是最常见的问题。因此应当强调：“病人病人 只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管 失败失败”。 小小 结结 5、麻醉医师的三项主要职责：麻醉医师的三项主要职责： （1）认识可能发生的气道问题；）认识可能发生的气道问题； （2）计划预防

13、措施；）计划预防措施； （3）气管插管失败后确保病人安全的方法。）气管插管失败后确保病人安全的方法。 气管导管的深度气管导管的深度 导管尖端在气管 的中段，距离隆 突4cm。 男性：门齿不超 过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。 麻醉诱导的方法麻醉诱导的方法 表面麻醉及清醒插管： 充分的解释、得到病人的合作。 适度地镇静、镇痛。 口、咽、喉、气管的表面麻醉。 全麻诱导：（在术前用药的基础上） 快速诱导：全麻药、肌松药。 慢速诱导：镇静镇痛药、表面麻醉。 诱导方法的选择 正常的气道 全麻诱导 有误吸可能的病人 快速诱导和清醒插管， 选择短效的全麻药和肌松药 困难

14、气管插管 表面麻醉和清醒插管 纤维光镜引导插管纤维光镜引导插管 对张口度、颈部活动度要求甚低。 损伤小、并发症少。 需要病人的合作清醒插管。 用于非急症气道。 ASA困难气道处理规则困难气道处理规则 ASA为困难插管制定了完整的、实用的 流程图 1、 估计基本气道问题的可能性和临床影响： A. 困难插管 B. 困难通气 C. 病人不接受插管或不合作 2、从相对的优点和可行性选择基本处理方法： A. 首先采用非手术技术插管或首先采用手术技术插管 B. 清醒插管或全麻诱导后试插管 C. 保护自主呼吸或取消自主呼吸 3、制定出首选的和替代的策略： A 清醒插管 非手术方法插管 手术介入确保气道 成功 * 失败 取消 考虑其他选择 手术切开气道 的可行性（a） B 全麻诱导后试插管 首次试插成功 首次试插未能成功 在此条件下重复考虑 以下可采取的措施: 1、 恢复到自主通气 2、 唤醒病人 3、 喊人来帮助 非急症途径 急症途径 病人已麻醉、插管不成功 病人已麻醉、插管不成功 面罩通气正常 面罩通气不正常 选择其他插管方法（b） 喊人来帮助 面罩通气失灵 成功 * 多次尝试后失败 再试插管一次 急诊非手术气道通气（d） 手术建立气道 * 唤醒病人（c） 成功 * 失败 失败 成功 在面