外科学：急性化脓性腹膜炎

1、急性化脓性腹膜炎1了解急性弥漫性腹膜炎的病因及病理生理。2掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法。3掌握急性弥漫性腹膜炎的手术适应证和处理原则。4了解腹腔脓肿的临床表现及诊断。5了解腹腔间隔综合征的诊断和处理。第一节 急性化脓性腹膜炎的分类【临床表现】1. 腹痛：为最主要的临床表现，呈持续性，从原发病变部位开始，随炎症扩散至全腹部2. 恶心、呕吐：腹膜受到刺激，反射性恶心呕吐，多为胃内容物；麻痹性肠梗阻时，呕吐粪水样内容物。3. 体温、脉搏：发生腹膜炎时，体温逐渐升高，脉搏逐渐加快；如果脉搏加快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。4. 感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干等。严重时出现血压

2、下降、神志恍惚或不清5. 腹部体征：腹部压痛（腹部压痛，以原发病灶所在部位最为明显）、反跳痛、腹肌紧张（程度因病因和病人的全身情况不同而异）。腹胀加重是病情恶化的重要标志【辅助检查】1. 血液分析：白细胞/中性粒细胞 。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。2. 腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象；胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体3. 超声4. CT5. 直肠指诊：直肠前窝饱满及触痛，表明盆腔已有感染或形成盆腔脓肿6. 诊断性腹腔穿刺术【诊断】：临床表现+辅助检查【处理】非手术治疗：1. 指征：病情轻、病程超过24h，

3、但腹部体征已经减轻或有减轻趋势；严重的心肺疾病不能耐受手术2. 禁食、水，胃肠减压3. 纠正水、电解质紊乱4. 抗生素5. 营养支持6. 镇静、止痛、吸氧手术治疗：适应症：1.经上述非手术治疗6-8小时后，腹膜炎症状体征不缓解反而加重者。2.腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞榨性肠梗阻等。3.腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其有休克表现者。4. 腹膜炎原因不明确，且无局限趋势者。措施：1. 处理原发病：（1） 切口选择：病变部位、右旁正中切口、二次手术切口（2） 探查：保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、为找到病灶可分离一部分粘连（3） 处理方法：#

4、胃十二指肠溃疡穿孔，可做修补术或胃大部切除术#坏疽的阑尾以及胆囊应切除，但情况糟糕者只能做应急处理#坏死的小肠应尽可能切除吻合#坏死的结肠若不能切除吻合，可行坏死肠段外置或结肠造口术2. 彻底清洁腹腔（1） 开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪 便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆腔内。（2） 可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。（3） 腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流。（4） 关腹前一般不再腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。3. 充分引流（1） 把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外，以防止发生腹腔脓肿（2） 常用的引流物有硅胶

5、管、乳胶管或双腔引流管等，烟卷引流已淘汰（3） 关键是放置好引流管和保持引流管通畅（4） 引流指征：1） 坏死病灶未能（无法）彻底清除2） 预防胃肠道穿孔修补等术后渗漏3） 手术部位有较多的渗液或渗血4） 已形成局限性脓肿4. 术后处理（1） 继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅（2） 当病人全身状况改善，临床感染症状消失，停用抗生素（3） 当引流量10ml/d，非脓性，无发热，无腹胀等时拔管第2节 腹腔脓肿一、膈下脓肿【临床表现】：1. 全身症状：发热、中毒症状2. 局部症状：腹痛、咳嗽、胸痛3. 并发症：穿破膈肌引起脓胸、支气管胸膜瘘、内瘘、消化道出血等【辅助检查】1. 血常规2. X-ray3. 超声、CT2、 盆腔脓肿【临床表现】1. 盆腔手术或腹膜炎术后（阑尾穿孔、结直肠术后）体温又上升2. 全身症状轻、局部症状明显3. 直肠刺激征：里急后重、便频量少、粘液便4. 膀胱刺激征：尿频、尿急、排尿困难【体征】1. 腹部无特殊阳性体征2. 直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感3. 阴道检查：适于已婚女性【辅助检查】1. 血常规2. B超&CT3. 经直肠或阴道后穹隆穿刺或超声有助于明确诊断3、 肠间脓肿