全胃肠外营养

1、全胃肠外营养(TPN)的临床应用 查 阅 ： 365 次 发 布 时 间 ： 2008 年 6 月 27 日 返 回 关 闭 页 面 全胃肠外营养(TPN)的临床应用1967 年 StanleyDudrick 与 DouglasWilmore 采 用 中 心 静 脉 输 入 高 热 能 与 氮 源 在 临 床 获 得成功，提出了全静脉营养仃otal Parenteral Nutrition,简称TPN)也称全胃肠外营养的理论。TPN治疗技术对提高危重患者的治愈率及重大手术的成功率有积极作用。它可以保护 和支持器官、组织的结构与功能，维护细胞的正常代谢，参与机体生理功能和免疫功能的调 控与修复，

2、促进患者康复，从而缩短住院时间和康复时间。近年来，TPN作为一种特殊而有 效的营养支持方式越来越受到肯定。为了强调所提供营养的完整性和有效性，保证机体组织 的利用和合成，1983年又提出了以全营养混合液仃otal Nutrition Admixture，简称TPN)方式应用于肠外营养支持的概念。TPN又称“全合一 (All mOne ，简称AIO)”，是将机体所 需的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水等 7大营养要素在无菌 条件下，按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管的方式直接输入机体的注射液。 采用TPN的方式消除了传统配液方式的某些弊端，具有以下优点：一次性

3、无菌条件下配制， 减少污染机会；以较佳的热氮比和多种营养物质组合后同步进入体内，可提高氮的利用，提 高营养支持的效果；减少诸如高血糖、脂血症等并发症的发生；简化护士操作，便于管理等。 随着TPN的应用越来越广，它在临床营养实践中的不少问题也暴露出来。例如对机体代谢特 点缺乏了解，特别是对处于病理状态时的特点缺乏了解，以至制定的配方有不妥之处；对各 种成分制剂问配伍变化缺乏前瞻性的掌握，以致影响TPN溶液的稳定；不熟悉各种营养制剂 的特点，未能恰当地选择使用等。本文就TPN应用中存在的上述问题进行简要综述。1.TPN 的 成分和作用1.1 碳 水 化 合 物碳水化合物的主要作用是提供能量和生物合

4、成所需的碳原子。 其中葡萄糖最符合人体 生理要求，能被所有器官利用，因此是TPN热能的主要来源。1 g葡萄糖提供4 kcal热量。 目前较常用有 5、10、25、50等规格的注射液。 70葡萄糖注射液专供肾功能衰竭 患者使用。但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病、手术或创伤所致的胰岛素不足的病人 需要补充外源性胰岛素。其它的糖类物质如果糖， 麦芽糖， 醇类如山梨醇、木糖醇， 乙醇等也可酌情选用。 最 新研究表明， 在应激状态下， 如术后、严重感染及烧伤患者， 葡萄糖、果糖加木糖醇按 8： 4： 2的比例混合供给， 能达到最好的代谢效应。 这是因为输液的葡萄糖浓度较低， 使得血 清葡萄糖水平也低

5、，从而减轻了胰腺分泌胰岛素的负担，而果糖和木糖醇又增加了葡萄糖的利用与蛋白质合成。目前，日本已有 2 种这样的混合制剂出现 我国目前尚无该类制剂，但其有效控制血糖水平的优点已经受到瞩目。1.2 脂 肪以乳剂形式用于临床，是TPN中重要的营养物质。它含热量高，氧化lg脂肪可提供9 kcal 的热量， 同时还可为机体提供必须脂肪酸， 并促进脂溶性维生素的吸收。根据脂肪乳中甘油三酯碳链的长短，可分为长链脂肪乳（LCT , 1424个碳原子）、中链 脂肪乳（MCT, 612个碳原子）及短链脂肪乳（24个碳原子）。LCT脂肪乳能提供人体的必 需脂肪酸，但其氧化代谢速度较慢；与之相比，MCT具有代谢速率较

6、快、基本不在组织内沉 积、较少影响脂蛋白代谢和网状内皮系统功能等优点，因而特别适用于危重患者和肝功能不 良者，用于新生儿的治疗也较安全。不过，MCT不能提供必需脂肪酸，大量输注还会产生毒 性，因此临床一般应用LCT与MCT各占50 %的物理混合制剂，以达到扬长避短的效果。短 链脂肪酸尚处于动物实验和临床试验阶段。目前，临床上TPN支持中应用最广泛的脂肪乳剂是英脱利匹特（无锡华瑞），它以精制 大豆油为甘油三酯来源， 卵磷脂为乳化剂， 甘油为张力剂组成， 属长链脂肪乳剂， 其中约 60%的脂肪酸是必需脂肪酸。脂肪乳基本上是等渗液，可适用于外周静脉营养，具有热量高、 不需胰岛素参与、 无高渗性利尿等

7、优点。 临床上有 10%、 20%、 30%等规格， 主要用于急 性坏死性胰腺炎、肾功能衰竭、创伤及其他重症患者的营养，也可用于早产儿的治疗。此外， 中， 长链混合制剂在临床的应用也较广泛。在肠外营养中应用葡萄糖和脂肪“双重能量系统”给患者提供平衡热量输入有多个优 点 ：脂 肪 乳 是 等 渗 的 ，单 位 体 积 含 热 量 高 ；双 重 能 量 系 统 比 单 一 能 量 系 统 更 为 有 效 ，更 具 省 氮效应； 能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖和渗透压增高、 肝脏脂肪浸润等并发症； CO2 产出减少，可减轻肺组织负荷；水钠潴留显著减少；可防止必需脂肪酸的缺乏。肠外营养治 疗时作为提

8、供能源的碳水化合物和脂肪的理想配比尚未完全确定，一般主张脂肪乳剂提供热 量不要多于总热量的50 %。复旦大学附属中山医院的研究结果显示，在术后早期的TPN中， 采用 2：1 的糖脂热量比例可获得最佳的氮平衡， 且不影响肝功能。1.3 氨 基 酸氨基酸是构成蛋白质的基本单元，用以纠正机体蛋白质供应不足所引起的恶性循环，是 TPN的氮源，而不是主要的供能物质。人体所需的氨基酸按生理功能可分为必需氨基酸，半 必需氨基酸和非必需氨基酸三类。目前TPN选用的氨基酸多为平衡型氨基酸溶液，它适用于 普通成人的营养支持。此种氨基酸液含有 8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，同时还要多 提供非必需氨基酸，其 中必

9、需氨基酸应占到总供氮量的 40以上，才能具有较高的生物值。 某些 氨基酸含量不足时，蛋白质合成将 受到影响，多 余时又将作为能量消耗而造成浪费。目 前，国内主要有天津的8.5 %氨复命14S、无锡华瑞的7 %凡命、8.5 %及11.4 %乐凡命等。另外，针对有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中的某一氨基酸，已研制出专科或专 病用氨基酸制剂作为氮源。主要包括肝病用氨基酸溶液（15 氨基酸800、安肝平等）、肾病 用氨基酸溶液（肾必安等八创伤用氨基酸溶液（15 氨基酸HBC）、小儿专用氨基酸溶液（如 上海的小儿氨基酸注射液、 天津的爱咪特）等。还有一些处方中另外添加了谷氨酰胺（商品名：力太），谷氨

10、酰胺具有促进氮平衡，保持肠粘 膜完整，防止细菌移位和肠毒素进入血液的作用，对危重病人、长期肠外营养者有较好疗效。 但因价格昂贵， 使临床使用受到限制。1.4 电解 质电解质的功能为维持血液的酸碱平衡和机体细胞正常的生理功能，保持机体内环境的稳 定。用于TPN的电解质包括Na+、K+、Mg2+、Ca2+、PO43-、Cl-,常用的制剂有10 %氯化钠、 10% 氯化钾， 10% 葡萄糖酸钙、 25%硫酸镁等。 钠、 钙、 镁等电解质可按每日需要量供给。 由于高渗糖的代谢与蛋白质合成都需要钾的参与，故钾的需要量可大些。磷的补充不容忽视， 否则易出现低磷性昏迷或失口觉异常等。磷的填加分无机磷和有机磷

11、两类，无机磷在配制中 与Mg2+、Ca2+易形成沉淀，所以一般不用，而使用有机磷制剂如格利福斯，可避免沉淀。每 天 10ml（10ml 支）能满足成人对磷的代谢需求，但 严重肾功能不全、休克和脱水患者禁用。当然电解质日补充量并非是固定不变的， 主要是根据机体每日丢失的量再结合生化检测数 据， 进行综合分析加以调整， 以满足机体所需。 电解质补充原则应突出“平衡”的特点。1.5 维生 素维生素可维持人体正常代谢和生理功能。三大营养成分的正常代谢以及某些生化生理功 能的进行都需要有各种维生素的参与。 处于应激状态（手术、 烧伤、 败血症等）的危重病人， 维生素的需要量则显著增加。 人体所需的维生素

12、有脂溶性和水溶性两大类。目前临床上常用的水溶性维生素制剂是水乐维他， 内含 9种维生素（维生素 B1、 B2、 B3、 B12、 维生素 C、 生物素、 烟酰胺、 泛酸及叶酸）， 脂溶性维生素为维他利匹特， 内含 4 种维 生素（维生素 A、 D2、 E、 K1）， 在应用时须注意：（1） 脂溶性维生素在体内具有蓄积性。 （2） 该制剂大多数为商品化的复合制剂，均 按每日推荐量配比。 （3） 在感染、手术等应激状态下， 对维生素C、维生素B6需要量增加。1.6 微量元素微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要 和特殊的生理功能。微量元素是某些酶、维生素和

13、激素的活性因子，主要参与氧的贮存和电 子传递，遗传和自由基的调节。长期应用TPN会发生微量元素缺乏，应及时补充。临床上最 常用的微量元素制剂是安达美，内含铁、锌、锰、铬、铜，硒、钼、氟、碘等10种元素。类别 通用名商品名规格其他葡萄糖5%GS 10%GS、5%GNS100 ml 500 ml1G=4Kcal50%GS20 ml、250 ml25%GS20 ml氨基酸/L复方氨基酸（18AA- n）乐凡命8.5% X 250 ml总氨基酸85 g脂肪乳脂肪乳英脱利匹特20% X 250 ml20%250ML=500Kcal30%X 250 ml30%250ML=500Kcal卡路20% X 25

14、0 ml维生素脂溶性维生素维他利匹特10 ml水溶性维生素水乐维他冻干制剂维生素C2.5 g维生素B650 mg其他微量元素注射液安达美10 mlKCL1 g葡萄糖酸钙1 g10%氯化钠1 g脂肪乳氨基酸（17 ）卡文1920 ml11%葡 萄糖 1180ml ;氨基酸（凡命18 Novum)400ml ;脂肪乳（英脱利匹特 20%）340ml总能量(kcal )1400克灵麦氨基酸葡萄糖注射液2000 ml葡萄糖(11 %）注射液力太N(2)-L- 丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 ml每100 ml相当于L-丙氨酸8.20g ;L-谷氨酰胺13.46g2.TPN的适应症TPN适应症很广，凡

15、在疾病过程中发生营养障碍、口服营养不充分需要营养支持者均可 为适应症。临床可将TPN的适应症归纳为以下四类：2.1 无法从胃肠道正常摄食，TPN作为基本疗法，且疗效满意的患者胃肠道痿尤其是上消化道高流量痿（上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道，痿 流量大于2000ml/24hr），由 于大量消化液丢失，常造成严重水电解质和酸碱平衡紊乱，低营养状态，继发感染，为三大死亡原因，处理十分困难。TPN的治疗作用为：维持营养、纠正负氮平衡和低营养状态，纠正水、电解质和酸碱 平衡紊乱；减少消化液的分泌和抑制肠蠕动，使消化道及其腺体处于休息状态；促进痿口闭合，降低死亡率。短肠综合征小肠广泛切除后，

16、由于消化吸收面积不足，营养不能维持，病者很难长期生存，TPN可延长 全小肠切除病人的存活期。2.2消化道需要安静、休息的患者急性胰腺炎和胰痿TPN是急性重症胰腺炎的基本治疗措施之一，其作用有以下几个方面：使病人在高代谢状态下维持较好的营养状况；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；使消化道及其腺体处于几乎完全休息的状态，胰腺外分泌几乎停止， 分泌液中酶含量也降低，使胰酶导致的自身消化过程得以平静下来；重症胰腺炎并发肠麻痹以及胰腺周围炎性粘连导致十二指肠圈和高 位空肠梗阻时维持病人营养。其它：如Crohn病、慢性溃疡性结肠炎急性期等。2.3 高代谢患者包括大面积烧伤、严重创伤、严重感染(如急性腹膜炎)、

17、急性重症胰腺炎等，机体 处于高动力代谢状态，心输出量增加，外周血管阻力降低，耗氧量增加，蛋白质代谢过度， 糖、蛋白质的氧化增加，能量消耗增大，总耗氧量高于正常。2.4 配 合 其它 治 疗(1) 围 手 术期各种类型的 营养不良约占 外科住院病人的 50%。蛋白、热营养不良患者 术后并发症发 生 率和死亡率与营养不良的严重程度呈正相关。食管癌、胰 头癌、全胃切除术等患者由于术前 常存在营养不良，手术侵袭大，术后禁食时间又长，营养状况更加低下，容 易产生各种并发 症，尤其是吻合口痿，因此围手术期TPN支持十分重要。(2) 癌症化疗和放 疗期间常出现全身和胃肠道反应(食欲不振，恶心、呕吐等)，此时

18、用TPN支持以改善病人 营养状况， 增加对放疗和化疗的耐受性。(3) 肝、 肾功能不全者肝功能不全时氮源物质用肝安，其 中亮基酸、异亮氨酸、缬氨酸等 3种支链氨基酸含量 高，能直接被肌肉组织和肾脏等实质脏器利用，不增加肝脏负担；肾功能不全时氮源物质用 肾安， 仅含 8 种必需氨基酸， 能抑制体蛋白分解， 减少尿素氮的生成。3 TPN 的 成分配比3.1 热卡 和液体需要量热卡需要量取决于病人的基础代谢和病情需要。成人一般每日在18004000 kcal，大 约 2000 kcal 能满 足大部分患者的 能量需要。液体需要量：在正常情况下，成人每天需水30 ml/kg，儿童30120 ml /

19、kg，婴儿100 150 ml kg。 水的需要量与能量的攥取有关， 成人每提供 1 kcs ， 能量需 10 ml 的水， 婴 儿为 15 ml kcal ， 所以成人每天大约需 2000 ml 的水， 但患有肾， 肺或心功能代偿失调 时不能耐受这一液体量，应 酌情减少。对伴有腹痛、腹泻，体重减轻的吸收不良、炎性肠道 疾病患者， 需补给较高的液体量以纠正体液和电解质失衡。 (计算体液平衡时， 还应考虑代 谢营养成分所产生的水，每代谢1 g蛋白质、碳水化合物和脂肪分别产生0.41 、0.60和1.0mi 的水。 )3.2 TPN 主要能源需要量和电解质的需要 量 表 3 成 人 TPN 推 荐

20、 的 各 组 分 每 日 需 要 量TPN中有3种供能物质：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸。其中葡萄糖和脂肪乳提供双重的非 蛋白质热量，占人体能量消耗的 85，是人体最主要的能源，它们所产生的能量为人体基 本需要。 氨基酸主要提供氮能，占人体能量消耗的 15。321糖：脂肪热卡=13 : 1, 一般为2 : l ,脂肪提供人体25 % -50%非蛋白质热卡。,一般按糖：胰岛素：4 g 20 g : 1iu .从IOg : 1iu用量开始，糖尿病患者可低于4 g : l iu 的 比 例 。普通病人一般为100180 : I。在不同的疾病状况下热氮比应相应调整。中度应激状态 如术前术后营养不良患者、创伤

21、后患者，有并发症的术后癌症患者需0.16 g 0.24 g 氮/ (kg . d)， 非氮热卡: 氮: 150: 1。 严重应激状态如腹膜炎， 败血症、 多发性创伤及烧伤面 积，30 %的患者需0.24 g 0.32 g氮/ (kg.d).非氮热卡：氮：120150 : 1 ,对肾衰患者 非氮热卡：氮：300400 : l也是合适的。3.3 电解质的需要量为保证制剂的稳定性， 阳离子浓度必须控制， 才能使脂肪乳稳定， 不致产生沉淀， 其 中，Na+应控制在100 mmol/ L以下；K+应控制在50 mmool / L以下；Mg2+小于3 . 4 mmol/ L; Ca2+ 小于 1.7 mm

22、ol / L。3.4 维生 素与微量元素的 补充维生素制剂有水溶性维生素：水乐维他和脂溶性维生素：维他利匹特，微 量元素有成人 用的安达美。这些制剂不用单独维生素与微量元素的加入量，定量使用 (1 支或几支)即能满 足成人的每口需要，不 用单独地计算。通 常，维他利匹特最多只需补充 1 支，水乐维他可酌 情用 到 4 支。 安达美一般每日 1 支。3.5 TPN 的配方调整对于不同情况的病人。 所需营养： 其它物质各有所异， 因此配方的设计必须考虑到病 人的年龄、性 别、体 重、体质，民 族，生 活状况、疾 病(心，肝 、肾 、肺 、高 血糖症等)，以 此决定各成分所需之用量。TPN液组方配比

23、参考模式见.表4表 4 TPN 液组方配比 参考模式表 4 可 供参 考 。 在此 基 础 上根 据 病 人的 不 同 情况 尚 可 酌情 调 整各 成 分 用 量 。 如 对 复合 性创 伤 ，大 面 积烧 伤 、脓 毒症 等 高 分解 代 谢 患者 ，增 大 了 脂 肪乳 、氨 基 酸 用 量 ，以 提 高总 热 卡和含氮量，而对于心功能不全，心衰、肺水肿等患者，则适当限制了液体和葡萄糖用量， 以免造成副作用。4. TPN 配 置中 稳 定性 的 问 题由 于 TPN 混 合 液 由 数 十 种 物 质 组 成 ， 混 合 液 保 存 与 使 用 的 时 间 通 常 在 24 小 时 以

24、上 ， 因 此各 组 分间 的 相 互作 用 对 其稳 定 性 的影 响 引 人关 注 。其中 尤 以脂 肪 乳 的稳 定 性 最易 受 到 各因 素的 影 响。 我 院 配液 中 心 自 2004 年 6 月开 展 静脉 营 养 配置 起 ，至 今 已 应用 于 近 万 名患 者 ， 共配 制 六万 余 袋 , 应用 的 科 室包 括 : 普 外科 、 胸外 科 、 脑外 科 、 泌尿 外 、 妇产 科 等 。为 更 好发挥临床营养治疗的效果，现将TPN配伍中的稳定性问题进行总结。4.1 pH 的 影 响TPN 的 最 终 pH 值 决 定 着脂 肪 乳 的 稳 定 性 。 脂 肪 乳是 一

25、 种 用乳 化 剂 将 植 物 油 乳化 而成 的 白色 乳 状液 体 ，是 由微 小 的 脂 肪粒 子 （ 油 相） 分 散 在 水相 中 形 成的 两 相体 系 。脂 肪 粒子 表 面 带 负电荷而相互排斥分离。通常电位值在30 mV时，脂肪粒子有较好的稳定性。TPN溶液的pH 值受其中葡萄糖、氨基酸的影响较大。葡萄糖液的pH较低，为3.25.5，混合后会降低 脂 肪 乳 的 pH 值 （ 脂 肪 乳 的 pH 为 7.0） ， 有 实 验显 示 ： 含 5 ， 25 葡 萄 糖 的 TPN 液 中 的 脂 肪 乳至 少 在 24 小 时 内不 引 起 凝聚 、沉 淀，粒 子 表层 不 受

26、 破 坏。而 葡 萄 糖 浓 度 达 50时 ，几 乎 所有脂肪粒子均凝聚，一部分粒子表层受破坏，且粒子之间的间隙消失；TPN中的氨基酸 液 有 缓 冲与 调 节 pH 值 的 作 用，可 防 止 脂 肪 乳 pH 值 的 降 低 和粒 子 大 小、分 布的 相 应 变化 。据 Zeringue 等报 道 ，当 pH 值 下 降 至 5.0 以下 时 ，脂 肪 乳则 丧 失 其 稳 定 性 ，导 致 脂 肪 颗 粒 凝 聚 ， 溶 液 变 色加 速 。当 pH 值高 于 6.6 时 ，则 可 能 产生 CaHP04 的 大 量 沉淀 。 因 此 ， TPN 的 最终 pH 需要 调 整在 5

27、6 之 间 。4.2 电 解 质电 解质 溶 液 中 含 有 大 量的 一 、二 价的 阳 离 子 ，溶 液 多呈 酸 性 。据 Black 等 报 道，当 TPN 溶液中（电解质）一价阳离子Na+为200 mmol / L、K+为100 mmol / L时，将导致脂肪乳丧失 稳定性；二价阳离子Ca2+为3.4 mmol / L、Mg2+为6. 8 mmol时，可立即引起沉淀。4.3 储 存 温度 和 时 间Kleinbeiger 等在电镜下观察4种TPN液，常温储存液48小时后目测发生破乳，而在4 C 储存液，在1-2个月后才发生破乳现象。因此，配好的TPN液应保存在28 C下冷藏，不 得冷

28、 冻 ， 并 应 尽 快使 用 。5. TNA 的 配 制对于混合液中物质的稳定性和溶解性来说，混合液的配制顺序是非常重要的，同时应 严格地按照无菌操作规程进行配制。配制环境要求：配制室达一万级净化，超净工作台下 为百级。人员最好由经过无菌操作培训，具有一定配置经验的专业技术人员来完成。常用的配制方法为：将安达美和无磷酸盐的电解质加入氨基酸液中；将磷酸盐如 格利福斯加入到葡萄糖溶液中：将加入先注入3L袋内，有另外的葡萄糖或氨基酸溶 液也应此时加入； 用维他利匹特溶解水乐维他后， 加入到脂肪乳中； 再将脂肪乳加入 袋内， 用轻摇的方法混匀袋中的内容物， 即得。总的原则是将电解质和微量元素分别溶解在氨基酸， 葡萄糖液中， 避免过高的离子 浓度和渗透压； 钙剂和磷酸盐应分别加到不同的溶液中稀释， 以免发生磷酸钙沉淀； 电解质不应直接加入到脂肪乳中， 以防止破乳： 维生素较易发生化学变化， 需要先以乳 剂形式与脂肪乳混合； 氨基酸液有缓冲作用， 所以应先将其与葡萄糖溶液混合， 避免因 pH值改变和电解质的存在而使乳剂破坏。两者混合后，先用肉眼检查袋中有无沉淀生成， 确认无误后再加入脂肪乳。6. 小 结TPN是一种支持疗法，其营养的支持应该符合个体的生理需求。这就要求其配方的制订 要遵循个体化营养评估的原则， 对某些病