儿科学课件：10-白血病

1、儿童急性淋巴细胞白血病儿童急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukaemia, ALL) 病例 o 男，15岁，间断发热1月余 o 女，3岁，发现贫血1周 o 男，4岁，发现间断皮肤出血点2周 o 女，3岁，发热3天，发现腹股沟肿物1天 定义定义 o 儿童最常见的恶性疾病：30%，4/10万 o 造血系统的恶性肿瘤 o 造血组织中某一系统的细胞不受控制地过度增生， 破坏正常造血系统，并由血液输送到全身各器官 组织从而引起一系列临床表现的疾病。 o 病因：遗传、理化因素、病毒、免疫缺陷 o 机制：多重打击（multiple hit） 1515岁以下小儿岁以下小儿 白

2、血病年发病白血病年发病 率约为率约为3/103/10万万 小儿白血病各种类型所占比例小儿白血病各种类型所占比例 临床表现 o 发热：热型不定，感染性或肿瘤性 o 贫血：程度不等，正细胞正色素性 o 出血：多因血小板减少引起 o 浸润： n肝、脾、淋巴结肿大 n骨痛或关节痛 n中枢神经系统浸润 n睾丸浸润 n其它部位: 胃肠道，皮肤、腮腺、眼球旁软组织等 实验室检测 o 血象 n 细胞及血红蛋白减低：正细胞正色素性 n 白细胞分类：可发现原始、幼稚淋巴细胞 n 血小板：多减少 o 骨髓象 n 单一类型的原始、幼稚淋巴细胞极度增生 n 红细胞、粒细胞及巨核细胞减少 n 组织化学染色：过氧化酶（），

3、糖原（+） o 其他 鉴别诊断 o 病毒感染：传染性单核细胞增多症 o 自身免疫性疾病：幼年类风湿性关节炎 o 再生障碍性贫血 o 淋巴瘤 o 其他实体瘤骨髓转移：神经母细胞瘤 诊断及分型：MICM o 形态学（形态学（morphology,M)morphology,M) n1、2、3 o 免疫学免疫学(immunology,I)(immunology,I) nT细胞、B细胞 o 细胞遗传学细胞遗传学(cytogenetics,C)(cytogenetics,C)： n数目：高二倍体（50条）、低二倍体（45条） n结构：t(9;22), t(4;11), t(1;19)等 o 分子生物学分子

4、生物学(molecular biology,M)(molecular biology,M) n融合基因:BCR-ABL、MLL-AF4、E2A-PBX1等 L1 L2 L3 ALL- 形态学类型形态学类型 （骨髓涂片）（骨髓涂片） 早期前B细胞型成熟B细胞型 重链基因重排重链基因重排 轻链基因重排轻链基因重排 HLA-DR CD19 CD22 CD10 CD20 胞浆链（Cy） 膜免疫球蛋白（SmIg）SmIg+ B细胞系ALL的免疫表型 HLA-DR + 前B细胞型普通型 CD19+ CD22+ CD10+ CD20+ Cy+ 免疫分型原理 免疫分型方法：流式细胞仪 细胞遗传学分型 ALL常

5、见染色体易位及相应的融合基因 染染色色体体 易易位位 相相应应的的 融融合合基基因因 发发生生率率预预后后 t(12;21)TEL/AML120%25%好好 t(1;19)E2A/PBX5%6%一一般般 t(4;11)MLL/AF44%8%（大大部部分分）很很差差 t(9;22)BCR/ABL3%5%很很差差 ALL临床分型(risk) ：标、中、高危 中危中危 高危高危 年龄年龄 1010岁岁 1150150 10109 9/L /L 诊断时存在诊断时存在 脑膜白血病或脑膜白血病或 / / 睾丸白血病睾丸白血病 / / 免疫分型免疫分型 T T细胞型细胞型 / / 染色体数目染色体数目 亚二

6、倍体亚二倍体 / / 染色体核型染色体核型 t(1;19)t(1;19)等等 t(9;22), t(4;11)t(9;22), t(4;11) 融合基因融合基因 E2A/PBXE2A/PBX等等 BCR/ABL, MLL/AF4BCR/ABL, MLL/AF4 早期治疗反应早期治疗反应 / / 泼尼松诱导反应不良泼尼松诱导反应不良 诱导诱导1 1个疗程后个疗程后 / / 不能达到完全缓解不能达到完全缓解 微小残留病？微小残留病？ 阴性阴性 持续存在持续存在 o儿童白血病儿童白血病真的真的能治愈吗？能治愈吗？ o能同正常孩子一样能同正常孩子一样长期生存长期生存吗？吗？ 儿童白血病治疗目标： o长

7、期无病存活：长期无病存活： 治愈，非延长生命治愈，非延长生命 o无严重并发症或后遗症：无严重并发症或后遗症： 脏器功能基本正常脏器功能基本正常 o获得教育、工作机会，融入社会。获得教育、工作机会，融入社会。 不同于成人！不同于成人！ 诊疗模式：诊疗模式： 以儿内科血液以儿内科血液/ /肿瘤专业为主导的多学科联合肿瘤专业为主导的多学科联合 儿外科儿外科 儿内科儿内科 放疗放疗 免疫免疫 影像影像 病理病理 形态形态 Cancer 药理药理 心理心理 护理护理 社工社工 宗教宗教 统计统计、 、 治疗方法 o 化疗化疗(chemotherapy)：主要方法：主要方法 o 造血干细胞移植(stem

8、cell transplantation)： 部分高危患儿 o 放疗(radiation therapy)： 部分脑膜白血病、睾丸白血病 o 靶向治疗：BCR/ABL阳性的白血病 o 免疫治疗(immunotherapy) o 支持治疗(supportive care) 治疗 方案 o 诱导：VDLP o 巩固：CAM o 髓外：HDMTX o 再诱导：VDLD o 维持：MM 诱导诱导 巩固巩固 再诱导再诱导 头颅放疗头颅放疗 小儿急性淋巴细胞白血病治疗过程小儿急性淋巴细胞白血病治疗过程 总治疗时间总治疗时间24年年 髓外白血病预防髓外白血病预防 维持维持/强化治疗强化治疗 Event-fr

9、ee Survival of ALL According to Treatment Era 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 051015202530354045 Years after diagnosis XV (n=298) 2000-2005 XIIIA, XIIIB, XIV (n=465) 1991-1999 XI, XII (n=546) 1984-1991 X (n=428) 1979-1983 V-IX (n=825) 1967-1979 I-IV (n=90) 1962-1966 92% 6% 79% 2% 70% 2% 53% 2% 36% 2% 9% 3% Pui & Evans N Engl J Med 354: 166-78, 2006 Probability (%) 我院儿科急性淋巴细胞白血病长期无病生我院儿科急性淋巴细胞白血病长期无病生 存率（存率（5y-EFS ） 2000.12009.