肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用

1、肝功能损害的诊断思路及护肝药物 的临床应用 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）2 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）3 肝脏的生理功能肝脏的生理功能 肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容 肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查 肝功能损害的原因肝功能损害的原因 肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现 肝功能损害的诊断思路 护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）4 肝脏的生理功能肝脏的生理功能 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝

2、药物的临床应用（新课件）5 肝脏的生理功能肝脏的生理功能 肝脏被称为肝脏被称为“人体的综合化工厂人体的综合化工厂” 代谢功能：代谢功能：人体中所需的三大物质（糖、蛋白质和脂类） 的同化、储存和异化；核酸代谢、维生素的活化和储藏； 激素的灭活及排泄；胆红素、胆酸的生成；铁、铜等金 属的代谢。 胆汁生成、排泄：胆汁生成、排泄：每天肝脏制造并排泄出每天肝脏制造并排泄出80080010001000 毫升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收毫升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收 解毒作用：解毒作用：人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、 毒素和代谢分解的产物，都要在肝内解毒毒素和

3、代谢分解的产物，都要在肝内解毒 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）6 肝脏的生理功能肝脏的生理功能 物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的 生成及对活性凝血因子的灭活清除。体内所有凝血生成及对活性凝血因子的灭活清除。体内所有凝血 因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统的因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统的 动态平衡起重要作用动态平衡起重要作用 免疫功能：免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统， 单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞9090在肝脏，其中库普弗细胞和肝在肝脏，其中库

4、普弗细胞和肝 窦内皮细胞是单核巨噬细胞的主要成分窦内皮细胞是单核巨噬细胞的主要成分 其他功能：其他功能：参与人体血容量、热量的产生和水、电参与人体血容量、热量的产生和水、电 解质的调节等解质的调节等 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）7 肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）8 肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容 蛋白质代谢功能检查 胆红素代谢检查 胆汁酸代谢检查 血清酶学检查 脂类代谢功能检查 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）9 第一

5、节 蛋白质代谢功能检查 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）10 肝脏是蛋白质代谢的主要的器官，许多蛋白质 如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纤溶因子及各 种转运蛋白等都由肝细胞合成，当肝细胞受损 时，合成上述蛋白的功能降低，蛋白质的合成 量就减少 球蛋白虽然不是肝细胞合成，但当肝实质细胞 受损，间质细胞增生时，球蛋白的生成增加 因此，在肝脏疾病时，可表现出血液中蛋白质 质和量的改变 其主要表现为白蛋白减少，纤维蛋白原减少， 球蛋白的增多等 因此，测定血清中蛋白质含量和分析其组分的 变化，可以了解肝脏蛋白质代谢的功能 肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容 20

6、20-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）11 正常参考值 总蛋白：60-80g/L 白蛋白：40-55g/L 球蛋白：20-30g/L A/G：1.5-2.5:1 总蛋白、白蛋白等的检测 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）12 临床意义 血清总蛋白与白蛋白升高 急性失水、肾上腺皮质功能亢进 血清总蛋白与白蛋白降低 肝细胞损害合成减少：肝炎、肝硬化、肝癌 总蛋白60g/L,白蛋白25 g/L，低蛋白血症 营养不良：摄入不足 丢失过多：肾病、烧伤、大出血 消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤 肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容 20

7、20-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）13 血清总蛋白与白蛋白升高 TP80g/L（高蛋白血症） A 35g/L（高球蛋白血症） 慢性肝病、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症和 感染如结核、麻风、慢性血吸虫病 血清TP降低 生理性减少（e.g.340 mol/L 重度黄疸 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）20 2.判断黄疸的类型 STB 340-510 ummol/L 阻塞性黄疸 170-265 ummol/L 不完全梗阻为 17-200ummol/L 肝细胞性黄疸 85 ummol/L 溶血性黄疸 肝功能实验室检查内容肝

8、功能实验室检查内容 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）21 3.结合血清胆红素的分类来判断黄疸类型 STB 和非结合胆红素增高为溶血性黄疸 STB和结合胆红素增加为阻塞性黄疸 STB、结合胆红素及非结合胆红素都增加为肝细 胞性黄疸 肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）22 正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）23 第三节 胆汁酸代谢检查 2020-12-08肝功能损害的诊

9、断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）24 血清总胆汁酸 （Total Serum Bile Acid, TBA） 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）25 第四节 血清酶学检查 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）26 肝脏是酶含量最丰富的器官，肝细胞损伤时，许 多酶如ALT、AST、GGT、ALP释放入血，导致血浆 酶水平升高 1.肝脏疾病时酶活力改变的机制 酶合成异常 肝细胞释放增加 2.分类 反映肝细胞病变和坏死的酶 反映肝、胆淤滞的酶 反映肝纤维化的酶 反映肝细胞合成功能的酶 肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查

10、内容 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）27 1.肝细胞病变和坏死的酶 谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT） 天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，AST） 参考值 ALT 10-40 U/L AST 10-40U/L 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）28 临床意义 ALT：500-1000U/L ASTALT 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）29 临床意义 一些药物或毒物所致升高： 氯丙嗪、异烟肼、奎宁和酒精、铅、汞、四氯 化碳、有机磷中毒 2020-12-08肝功能损害的诊断

11、思路 及护肝药物的临床应用（新课件）30 2.肝细胞合成酶 胆碱酯酶（AChE) 参考值：130-310 U/L 临床意义：肝脏合成AChE,肝实质细胞损害时， AChE活力降低 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）31 3.胆道梗阻的酶 碱性磷酸酶（ALP）的测定 概述：血清ALP大部分来自肝脏和骨骼 参考值：成人：10-110 IU/L；1-12岁：500 U/L 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）32 纤维性骨炎、佝纤维性骨炎、佝 偻病、骨软化病偻病、骨软化病、 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物

12、的临床应用（新课件）33 -谷氨酰转肽酶（GGT）的检测 原理：GGT分布在胆管或胆道系统 参考值：50U/L 肝功能实验室检查内容肝功能实验室检查内容 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）34 第五节 脂类代谢功能检查 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）35 1.血清胆固醇测定 参考值 5.17 mmol/L 临床意义 降低：肝细胞受损，胆固醇脂化障碍，胆固醇减 少，如肝硬化、肝衰竭 升高：胆汁淤积 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）36 2.血清甘油三酯 参考值 0.56-1.7

13、 mmol/L 临床意义 增高：脂肪肝、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、高 脂血症等 降低：严重肝衰、甲状腺功能减退等 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）37 3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL） 一般通过HDL-C亚型含量间接反映HDL水平 参考值 0.94-2.0 mmol/L 临床意义 HDL-C对诊断冠心病有重要价值（HDL-C与TG呈负 相关，也与冠心病的发生呈负相关 肝损害和肾病综合征时，HDL-C降低 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）38 4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL） LDL是血清中携带胆固醇的主要颗粒 LD

14、L向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥 样硬化 参考值 2.07-3.12 mmol/L 临床意义 LDL水平升高与冠心病的发生呈正相关 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）39 6.载脂蛋白A1 Apo-A1是HDL的主要载脂蛋白成分（90%） Apo-A1有清除组织内脂质和抗粥样动脉样硬化作用 参考值 1.420.17 g/L（男） 1.45 0.14 g/L（女） 临床意义 Apo-A1血清水平与冠心病发病率负相关 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）40 7.载脂蛋白B Apo-B是LDL的主要载脂蛋白（98%

15、） 是动脉粥样硬化的风险指标 参考值 1.010.21 g/L（男） 1.07 0.23 g/L（女） 临床意义 Apo-B水平与动脉粥样硬化和冠心病正相关 胆汁淤积也可使血清Apo-B升高 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）41 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）42 （1 1）：）： 反映肝细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙转氨酶反映肝细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙转氨酶 ALTALT（GPTGPT）、谷草转氨酶）、谷草转氨酶ASTAST（GOTGOT） 反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标：总蛋白反映肝细胞生物

16、合成和代偿能力的指标：总蛋白 （TPTP）、白蛋白（）、白蛋白（ALBALB）、胆碱酯酶（）、胆碱酯酶（CHECHE）、凝血酶）、凝血酶 原时间（原时间（PTPT）、胆固醇（）、胆固醇（CHOLCHOL） 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）43 （2 2）：）： 反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆红素反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆红素 （TBILTBIL）、直接胆红素（）、直接胆红素（DBILDBIL）、总胆汁酸（）、总胆汁酸（TBATBA）、）、 血氨（血氨（NH3NH3） 反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（

17、ALPALP）、）、r r谷氨谷氨 酸转肽酶（酸转肽酶（GGTGGT） 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）44 （3 3）：）： 反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标：反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标：型前胶原氨基型前胶原氨基 肽（肽（PPPP）、）、型胶原（型胶原（/PC/PC）、层黏蛋白（）、层黏蛋白（LNLN）、）、 透明质酸（透明质酸（HAHA） 肝细胞异常增生的检测：甲胎蛋白（肝细胞异常增生的检测：甲胎蛋白（AFPAFP） 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）45 肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查 2020-1

18、2-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）46 辅助检查辅助检查 病原学检查：病原学检查： 影像学检查：影像学检查： 内镜检查：内镜检查： 肝脏活组织检查：肝脏活组织检查： 肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）47 辅助检查辅助检查 肝炎病原学检查：肝炎病原学检查：病毒标记物（乙肝两对半、病毒标记物（乙肝两对半、HBV HBV DNADNA定量、甲肝或戊肝抗体、定量、甲肝或戊肝抗体、HCV RNAHCV RNA定量等），细定量等），细 菌培养，大便找肝吸虫卵菌培养，大便找肝吸虫卵 肝功能损害的辅助检

19、查肝功能损害的辅助检查 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）48 1.甲型肝炎（HAV） 方法 ELISA检测HAV-IgM 临床意义 HAV-IgM在亚临床期即已出现，在感染后3个月仍 维持在较高水平，因此，甲型肝炎的早期诊断依 据 肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）49 2.乙型肝炎（HBV） 肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查 方法 ELISA 检测项目 HBsAg HBsAb HBcAb HBeAg HBeAb HBc-IgM 前五项称为“乙肝两对半”；六项称为 “

20、乙肝三对” 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）50 HBsAg是诊断HBV感染的最常用指标；传染性标志之一 HBsAb为中和抗体，有清除HBV和防止再感染的作用，出 现于乙肝恢复期，提示感染终止；注射疫苗后，可呈阳 性 HBeAg是HBV的核心部位，阳性结果是具有传染性的标志 HBeAb急性期即出现阳性者易进展为慢性乙型肝炎； HBeAg与HBeAb均阳性，且ALT升高时可进展为原发性肝癌 HBcAb主要反映的是HbcAb IgG，是感染HBV后最早出现的 标志性抗体，所有个体都会产生，是乙肝流行病学调查 的良好指标，其检出率比HBsAg更敏感，可作为HB

21、sAg阴 性的HBV感染的敏感指标 HBc-IgM是窗口期唯一能测出的HBV标志物，既是乙型肝 炎近期感染指标，也是HBV在体内持续复制的指标，并提 示病人血液有传染性 肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）51 乙肝大三阳乙肝大三阳 肝功异常的慢性肝炎病人肝功异常的慢性肝炎病人 肝功正常的慢性表面抗原肝功正常的慢性表面抗原 携带者携带者 大三阳反映了机体中病毒在大三阳反映了机体中病毒在 不断复制繁殖，而届时肝脏受不断复制繁殖，而届时肝脏受 损害通常较轻，有相当一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒损害通常较轻，有相

22、当一部分被感染者，尤其是女性被感染者，病毒 可长期或终身和机体可长期或终身和机体“和平共处和平共处”，如此我们称为，如此我们称为“病毒携带者病毒携带者”， 即机体长期携带了乙肝病毒，而肝脏损害较轻，可以生活到即机体长期携带了乙肝病毒，而肝脏损害较轻，可以生活到50-7050-70岁岁 以上，没有明显症状，并不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染以上，没有明显症状，并不一定因肝脏疾病病故，他们主要起着传染 源的作用。源的作用。 大三阳转成小三阳大三阳转成小三阳 对大部分的乙型肝炎病人（变异株感染除外）来说象征着病毒被基本对大部分的乙型肝炎病人（变异株感染除外）来说象征着病毒被基本 清除，或者说基

23、本自愈，将来不会再有肝炎活动清除，或者说基本自愈，将来不会再有肝炎活动? 肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查 HBsAg + + HBsAb HBcAb + HBeAg + HBeAb + + 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）52 3.丙型肝炎（HCV） 1.丙肝病毒抗体：抗HCV 抗HCV在感染发病后后2-6个月阳性， 是诊断丙型肝炎的主要指标。 2. HCV-RNA 是丙肝病原学诊断依据。阳性可确诊。 肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）53 4.戊型肝炎（HEV）

24、方法 ELISA检测 HEV-IgM 临床意义 HAV-IgM是确诊急性戊型肝炎的指标。 肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）54 辅助检查辅助检查 影像学检查：影像学检查：肝脏肝脏B B超，超，CTCT，MRIMRI，MRCPMRCP、血管造影、血管造影、 胆管造影胆管造影 肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）55 辅助检查辅助检查 内镜检查：内镜检查：胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压 性胃病），超声内镜（

25、门脉系统有否栓塞），腹性胃病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹 腔镜腔镜 肝脏活组织检查：肝脏活组织检查： 协助诊断和治疗：如慢性肝炎的分期、协助诊断和治疗：如慢性肝炎的分期、 分级的评估，肝内占位病变的性质分级的评估，肝内占位病变的性质 注意适应证、禁忌证注意适应证、禁忌证 肝功能损害的辅助检查肝功能损害的辅助检查 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）56 肝功能损害的原因肝功能损害的原因 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）57 肝脏损害的原因肝脏损害的原因 常见的导致肝脏损害的原因有常见的导致肝脏损害的原因有 ：

26、感染感染 药物性肝病药物性肝病 酒精性肝病酒精性肝病 自身免疫性肝病自身免疫性肝病 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 其他原因其他原因 肝功能损害的原因肝功能损害的原因 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）58 感染：感染： 我国最常见，排第一病种我国最常见，排第一病种 病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包 括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝 炎病毒；炎病毒；CMV(巨细胞巨细胞)病毒病毒 细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等 寄生虫

27、：血吸虫、肝吸虫、疟疾等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等 其他病原体：阿米巴、真菌其他病原体：阿米巴、真菌 肝功能损害的原因肝功能损害的原因 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）59 药物性肝病药物性肝病 近几年越来越受到重视近几年越来越受到重视 使用的药物品种越来越多，医使用的药物品种越来越多，医 生和病人对药物的依赖也越来生和病人对药物的依赖也越来 越重，尤其是滥用药物的问题越重，尤其是滥用药物的问题 越趋严重越趋严重 在这种背景下，药物性肝损害在这种背景下，药物性肝损害 的比例不断上升的比例不断上升 治治 病病 肝功能损害的原因肝功能损害的原因 2020

28、-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）60 药物性肝病药物性肝病 欧美国家的报道：在急性肝衰竭患者中，药物性肝病欧美国家的报道：在急性肝衰竭患者中，药物性肝病 的比例占的比例占15154040 常见的药物如化疗药、抗结核药、抗免疫排斥药、中常见的药物如化疗药、抗结核药、抗免疫排斥药、中 草药等草药等 要做到及早发现，尽早治疗，更主张在可预测的情况要做到及早发现，尽早治疗，更主张在可预测的情况 下给予预防性的护肝药物下给予预防性的护肝药物 肝功能损害的原因肝功能损害的原因 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）61 v酒精性肝病酒精性肝

29、病 据估计，世界上约有据估计，世界上约有1500万万2000万人酗酒，万人酗酒， 其中其中10%20有不同程度的酒精性肝病有不同程度的酒精性肝病 西方国家十分常见，随着我国国民经济的发展，西方国家十分常见，随着我国国民经济的发展， 近年来酒精性肝病的发病及死亡情况在我国呈近年来酒精性肝病的发病及死亡情况在我国呈 迅速增长趋势，成为第二大肝病病种迅速增长趋势，成为第二大肝病病种 酒精对肝脏的损害后果包括：酒精性脂肪肝、酒精对肝脏的损害后果包括：酒精性脂肪肝、 酒精性肝炎、酒精性肝硬化酒精性肝炎、酒精性肝硬化 肝功能损害的原因肝功能损害的原因 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的

30、临床应用（新课件）62 v自身免疫性肝病：自身免疫性肝病： 包括自身免疫性肝炎（包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性）、原发性胆汁性 肝硬化（肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎）、原发性硬化性胆管炎 （PSC） 基本的发病机制为：对自身抗原耐受被打破，基本的发病机制为：对自身抗原耐受被打破， 激发自身免疫反应，导致组织损伤激发自身免疫反应，导致组织损伤 其中其中AIH全世界范围发病率为（全世界范围发病率为（1320）/10 万，以青少年女性多见万，以青少年女性多见 肝功能损害的原因肝功能损害的原因 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）63 非酒精性脂

31、肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（NAFLDNAFLD）：）： 包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬 化化 通常合并肥胖症和（或）通常合并肥胖症和（或）2 2型糖尿病、高脂血症型糖尿病、高脂血症 西欧、美国、日本普通人群西欧、美国、日本普通人群NAFLDNAFLD患病率为患病率为10102424， 其中肥胖症患者其中肥胖症患者NAFLDNAFLD患病率高达患病率高达57.557.57474 我国发达地区我国发达地区NAFLDNAFLD的患病率可能与西方国家相似的患病率可能与西方国家相似 肝功能损害的原因肝功能损害的原因 2020-12-0

32、8肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）64 其他原因：其他原因： 原发和继发的肝脏肿瘤原发和继发的肝脏肿瘤 心功能不全导致肝脏淤血心功能不全导致肝脏淤血 某些先天性肝脏疾病：肝豆状核变性某些先天性肝脏疾病：肝豆状核变性 静脉高价营养等静脉高价营养等 都可以造成不同程度的肝损害都可以造成不同程度的肝损害 肝功能损害的原因肝功能损害的原因 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）65 肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）66 肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现 病史病

33、史 症状症状 体征体征 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）67 v病史病史 职业、出生地、长住地职业、出生地、长住地 使用药物和饮酒史、与环境或职业有关的化学品和毒使用药物和饮酒史、与环境或职业有关的化学品和毒 物接触史物接触史 既往手术史、静脉药瘾史、输血史、共用注射器、剃既往手术史、静脉药瘾史、输血史、共用注射器、剃 须刀史，接受纹身、针灸或血液透析史须刀史，接受纹身、针灸或血液透析史 是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲是否接触急性肝炎患者或病毒携带者，是否曾到过甲 型和戊型肝炎流行地区旅游和居住型和戊型肝炎流行地区旅游和居住 有无食生鱼、

34、火锅或烧烤史有无食生鱼、火锅或烧烤史 有无肝脏及胆道疾病的家族史有无肝脏及胆道疾病的家族史 肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）68 v症状（症状（1） 与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、与原发病相关的症状：发热、寒战、关节痛、皮疹、 腹痛腹痛 消化功能障碍消化功能障碍食欲减退、厌油、恶心、呕吐、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、 腹泻腹泻 胆红素代谢异常胆红素代谢异常黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色黄疸、瘙痒、大便或尿液颜色 改变改变 热量不足热量不足疲倦乏力、体重减轻疲倦乏力、体重减轻 肝功能损害的临床表现肝功能

35、损害的临床表现 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）69 症状（症状（2 2） 白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水）浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水） 维生素类代谢障碍维生素类代谢障碍夜盲、皮肤出血夜盲、皮肤出血 凝血因子合成障碍凝血因子合成障碍牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、 月经过多等出血倾向月经过多等出血倾向 激素代谢异常激素代谢异常性欲减退、月经失调性欲减退、月经失调 肝性脑病肝性脑病精神改变、性格异常精神改变、性格异常 肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现 2020-12-08肝功能损害的诊断思路

36、及护肝药物的临床应用（新课件）70 体征：体征：肝脏检查（肝脏检查（1 1） 叩诊：沿着右锁骨中线，成人肝脏上下界限在女性为叩诊：沿着右锁骨中线，成人肝脏上下界限在女性为 9 92cm2cm，男性为，男性为11112cm2cm 肝浊音界突然减少可见于：大量肝坏死、横结肠腔积气肝浊音界突然减少可见于：大量肝坏死、横结肠腔积气 触诊：肝脏的大小、质地、边缘厚薄及是否光滑或不规触诊：肝脏的大小、质地、边缘厚薄及是否光滑或不规 则、有无结节及压痛等则、有无结节及压痛等 叩击痛与触痛：提示进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝叩击痛与触痛：提示进行性肝细胞坏死或并发肝炎和肝 周围炎周围炎 肝功能损害的临床表现肝

37、功能损害的临床表现 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）71 体征：体征：肝脏检查（肝脏检查（2 2） 轻度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管结轻度肝肿大：病毒性肝炎、慢性肝病、肝硬化、胆管结 石和肝外胆道感染石和肝外胆道感染 肝缘变钝、变厚：肝内浸润性、充血性或肿瘤性病变肝缘变钝、变厚：肝内浸润性、充血性或肿瘤性病变 肝左叶肿大：肝脏血吸虫病肝左叶肿大：肝脏血吸虫病 肝脏明显增大，右肋缘下肝脏明显增大，右肋缘下10cm10cm：原发性或继发性肝癌、：原发性或继发性肝癌、 淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性心力衰竭、肝浸润性淋巴瘤、酒精性肝病、严重充血性

38、心力衰竭、肝浸润性 病变、慢性粒细胞白血病病变、慢性粒细胞白血病 肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）72 体征：体征： 脾脏检查：正常人脾脏扪不到脾脏检查：正常人脾脏扪不到 脾脏增大协助以下疾病的诊断分析：门脉高压（肝硬脾脏增大协助以下疾病的诊断分析：门脉高压（肝硬 化或其它原因），慢性血吸虫病，感染，白血病，淋巴化或其它原因），慢性血吸虫病，感染，白血病，淋巴 瘤瘤 皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄疣、皮下皮肤粘膜改变：黄疸、血管蜘蛛痣、肝掌、黄疣、皮下 淤点和淤斑、皮肤色泽（黝黑）、皮肤搔痕淤点和淤斑、

39、皮肤色泽（黝黑）、皮肤搔痕 肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）73 体征：体征： 腹部检查：腹部检查： 注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的侧支循环及血注意腹部有无膨隆，腹壁皮肤的侧支循环及血 流方向，手术疤痕，腹部有无叩痛和肿块流方向，手术疤痕，腹部有无叩痛和肿块 腹水的检查：脐疝、移动性浊音腹水的检查：脐疝、移动性浊音 肝臭肝臭 其他：男性乳房发育，掌挛缩等其他：男性乳房发育，掌挛缩等 神经精神改变：定向力计算力、扑翼样震颤神经精神改变：定向力计算力、扑翼样震颤 肝功能损害的临床表现肝功能损害的临床表现 2020-12

40、-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）74 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）75 肝功能异常的肝功能异常的四步检查法四步检查法来明确来明确病因病因 ( (新新 加坡国立大学医院加坡国立大学医院 Seng Gee LimSeng Gee Lim教授教授) ) 第一步第一步: :着眼一些简单的情况，例如特殊的着眼一些简单的情况，例如特殊的 病史。病史。因为我们无法通过实验室检查来判断患者是否服用因为我们无法通过实验室检查来判断患者是否服用 草药或者其他药物，而这是导致肝功能异常的可能原因。所草药或

41、者其他药物，而这是导致肝功能异常的可能原因。所 以，我们首先需要患者提供相应的病史。以，我们首先需要患者提供相应的病史。? ? 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）76 第二步：着眼于环境和潜在的原因。第二步：着眼于环境和潜在的原因。在判断病在判断病 因时，我们一定要把患者当作一个整体，注意可能导致肝功因时，我们一定要把患者当作一个整体，注意可能导致肝功 能异常的其他病因，例如心脏问题、呼吸系统疾病和肿瘤。能异常的其他病因，例如心脏问题、呼吸系统疾病和肿瘤。 来自英国的一项研究显示，来自英国的一项研究显示，90%90

42、%的肝功能异常病例不是肝脏的肝功能异常病例不是肝脏 本身的问题，而是另有其他病因。例如患者刚刚做过手术，本身的问题，而是另有其他病因。例如患者刚刚做过手术， 那么肝功能异常就有可能是因为手术引起的。如果患者存在那么肝功能异常就有可能是因为手术引起的。如果患者存在 发热，那就可能是感染引发的肝功能异常。感染的部位并不发热，那就可能是感染引发的肝功能异常。感染的部位并不 一定与肝脏相关，但是当患者存在严重感染的情况下，就可一定与肝脏相关，但是当患者存在严重感染的情况下，就可 致肝功能异常。致肝功能异常。? ? 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护

43、肝药物的临床应用（新课件）77 第三步第三步: :看具体的发病机制，肝炎还是胆汁看具体的发病机制，肝炎还是胆汁 淤积淤积, ,医生需要利用专业知识来确定病因。医生需要利用专业知识来确定病因。 病毒学指标病毒学指标. .肝脏损伤的程度肝脏损伤的程度. .中毒性肝炎和自身免疫性肝炎。中毒性肝炎和自身免疫性肝炎。 脂肪肝和酒精肝脂肪肝和酒精肝. .当当AST/ALTAST/ALT大于大于2 2时，酒精是一种可能的病时，酒精是一种可能的病 因，但非唯一病因，因为肝硬化有时也会出现类似的表现。因，但非唯一病因，因为肝硬化有时也会出现类似的表现。 第四步第四步: :确定能否得出答案，如果有必要可确定能否得

44、出答案，如果有必要可 进行肝脏穿刺检查。进行肝脏穿刺检查。 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）78 肝功能异常的诊断思路 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）79 不洁饮食史，发热、寒战、肌肉疼痛，随后出现黄不洁饮食史，发热、寒战、肌肉疼痛，随后出现黄 疸、转氨酶升高，肝区叩痛疸、转氨酶升高，肝区叩痛 急性病毒性肝炎？急性病毒性肝炎？ 进一步检查病毒标记物进一步检查病毒标记物 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08

45、肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）80 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）81 用药后或用药过程中出现黄疸、转氨酶升高，伴发热、用药后或用药过程中出现黄疸、转氨酶升高，伴发热、 皮疹等过敏表现皮疹等过敏表现 药物性肝病？药物性肝病？ 停用可疑药物停用可疑药物 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）82 长期大量饮酒史，男性乳房发育，长期大量饮酒史，男性乳房发育，ASTAST、GGTGGT升高为主升高为主 酒精性肝病酒精性肝

46、病? ? 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）83 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）84 青中年女性，有月经异常，关节炎，胆红素、转氨酶升高，青中年女性，有月经异常，关节炎，胆红素、转氨酶升高， 伴高丙种球蛋白血症伴高丙种球蛋白血症 自身免疫性肝炎？自身免疫性肝炎？ 进一步检查自身抗体进一步检查自身抗体 及除外乙肝感染及除外乙肝感染 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用

47、（新课件）85 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）86 黄疸、体重减轻大于黄疸、体重减轻大于5kg5kg 提示肝、胆、胰恶性肿瘤？提示肝、胆、胰恶性肿瘤？ 肿瘤标志物、影像学检查肿瘤标志物、影像学检查 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）87 然而临床上患者常常出现多个疾病重叠：乙肝然而临床上患者常常出现多个疾病重叠：乙肝 药物性肝病？乙肝酒精肝脂肪肝？乙肝药物性肝病？乙肝酒精肝脂肪肝？乙肝 丙肝？丙肝？ 肝病的诊断：肝病的诊断： 应根据

48、：应根据： 病史病史 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 作出综合分析和判断作出综合分析和判断 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）88 病例1 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）89 一：诊断什么？尚需作什么检查？ 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）90 病例2 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的

49、临床应用（新课件）91 一：诊断什么？尚需作什么检查？ 肝功能损害的诊断思路肝功能损害的诊断思路 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）92 护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）93 肝病的治疗肝病的治疗 综合治疗：综合治疗： 一般治疗：包括基础、支持和心理治疗一般治疗：包括基础、支持和心理治疗 病因治疗：抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可疑药物病因治疗：抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可疑药物 ， 免疫调节免疫调节 护肝药物的应用：护肝药物的应用： 人工肝：人工肝： 并发症的防治：感染

50、、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征并发症的防治：感染、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征 介入或外科治疗：动脉栓塞、肝移植介入或外科治疗：动脉栓塞、肝移植 护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）94 护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用 目前尚无特效的治疗药物，许多病人都是经综合措目前尚无特效的治疗药物，许多病人都是经综合措 施治疗康复的施治疗康复的 除非经双盲、对照、随机和多中心的研究鉴定，不除非经双盲、对照、随机和多中心的研究鉴定，不 宜过于强调某一药物的疗效宜过于强调某一药物的疗效 加强对现有药物的认识，合理用药，则可

51、在一定程加强对现有药物的认识，合理用药，则可在一定程 度上提高疗效度上提高疗效 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）95 护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用 缓解炎症缓解炎症 抗氧化、解毒抗氧化、解毒 降酶降酶 细胞膜保护作用细胞膜保护作用 退黄退黄 改善肝脏微循环，促胆改善肝脏微循环，促胆 汁分泌汁分泌 改善肝细胞代谢改善肝细胞代谢 促进肝细胞再生促进肝细胞再生 抗纤维化抗纤维化 目前大多数护肝药物都同时具有多种作用，常目前大多数护肝药物都同时具有多种作用，常 见的作用包括：见的作用包括： 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（

52、新课件）96 缓解炎症药物：缓解炎症药物： 激素：目前不主张使用激素，适用于慢肝伴明显自身激素：目前不主张使用激素，适用于慢肝伴明显自身 免疫表现者，淤胆型肝炎免疫表现者，淤胆型肝炎 甘草酸：甘草酸： 包括：甘草甜素、复方甘草酸苷（美能）、甘草酸包括：甘草甜素、复方甘草酸苷（美能）、甘草酸 二铵（甘利欣）、强力宁二铵（甘利欣）、强力宁 有激素样的结构，可阻碍固醇类灭活，发挥类固醇有激素样的结构，可阻碍固醇类灭活，发挥类固醇 样作用样作用 护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）97 抗氧化、解毒药物：抗氧化、解毒药物： 还原

53、型谷胱甘肽、硫普罗宁：都含有巯基，有清除自由还原型谷胱甘肽、硫普罗宁：都含有巯基，有清除自由 基、保护肝细胞膜、解除外源性有毒物质的毒性等作用基、保护肝细胞膜、解除外源性有毒物质的毒性等作用 葡醛内酯：肝泰乐葡醛内酯：肝泰乐 乙酰半胱氨酸：为乙酰氨基酚过量中毒的针对性解药乙酰半胱氨酸：为乙酰氨基酚过量中毒的针对性解药 护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）98 降酶药物：降酶药物： 联苯双酯联苯双酯： 对对ALTALT有较好的降酶效果，有较好的降酶效果，80%80%病人服药后病人服药后 可于可于1 1月内降至正常；但停药后

54、易反跳，常需待月内降至正常；但停药后易反跳，常需待ALTALT正常正常 3535月后才渐减药月后才渐减药 五酯片：有较好的降酶效果，停药后易反跳五酯片：有较好的降酶效果，停药后易反跳 水飞蓟素：水飞蓟素： 从水飞蓟的种子提取的化合物从水飞蓟的种子提取的化合物 对细胞膜结构及细胞代谢有稳定作用，可抑制血清对细胞膜结构及细胞代谢有稳定作用，可抑制血清 ALTALT、ASTAST升高，升高， 同时有促进胆汁分泌、降低血清总胆同时有促进胆汁分泌、降低血清总胆 固醇及肝脏脂质的含量固醇及肝脏脂质的含量 护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（

55、新课件）99 细胞膜保护剂：细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱 易善复、易必生易善复、易必生 细胞膜成分，能促进肝细胞膜的再生修复，防止肝细细胞膜成分，能促进肝细胞膜的再生修复，防止肝细 胞坏死，促使肝脏的脂肪代谢、蛋白质合成及解毒功胞坏死，促使肝脏的脂肪代谢、蛋白质合成及解毒功 能恢复正常能恢复正常 常用于脂肪肝，药物或酒精引起的肝损害常用于脂肪肝，药物或酒精引起的肝损害 护肝药物的临床应用护肝药物的临床应用 2020-12-08肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用（新课件）100 退黄药物（退黄药物（1 1）：）： 熊去氧胆酸：为淤胆型肝炎首选，通过生理或理化作熊去氧胆酸：为淤胆型肝炎首选，通过生理或理化作 用减轻胆盐毒性：抑制肠道吸收有毒内源性胆盐；用减轻胆盐毒性：抑制肠道吸收有毒内源性胆盐； 抑制有毒内源性胆盐进一步分泌胆汁；改变细胞抑制有毒内源性胆盐进一步分泌胆汁；改变细胞 代谢的关键途径，减少胆盐的毒性作用；利胆作用；代谢的关键途径，减少胆盐的毒性作用；利胆作用； 稳定肝细