病程记录模板1-用于合并

1、病程记录2010-09-08 20 : 00姜国栋，男，46岁，因车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏8天入院。本病例特点：1. 中年男性，外伤起病。2. 该患于8日前因车祸致颈部疼痛，伴左手外侧痛觉过敏。颈椎MRI示：第3、4间盘突出。3. 既往及家族史：否认肝炎、结核接触史，否认外伤史及手术史。否认青霉素 及头抱类药物过敏史。无手术史及外伤史。4. 查体：体温366C，呼吸18次/分，脉搏76次/分，血压13C/90mmH患者平车推 入病房，神智清楚，查体合作。双肺呼吸音清，叩诊清音。心脏各瓣膜区听诊未闻 及病理性杂音及额外心音，腹部平软，双下肢无水肿。患者平车推入病房，神智清楚，查体合作。

2、颈椎生理曲度变直，颈椎压痛阳性。四肢肌力无明显异常，右手及 手臂后外侧痛觉过敏，余感觉无明显异常，无明显感觉平面。双侧肱二、三头肌腱 反射、桡骨膜反射活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，双侧踝阵挛可引出，双侧 Hoffman症阳性，Bab in ski症阴性，余未见明显异常。5. 辅助检查：颈椎MRI（吉化医院2010-8-30 ）示：颈椎生理曲度减低，第4、5颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断。颈椎CT （吉化医院2010-8-30 ）示：颈椎生理曲度变直，第 3、4颈椎椎体边缘唇样增生，未见明 显骨折线。初步诊断：颈椎损伤颈椎间盘突出症诊断依据：车祸致颈部疼痛伴左手后外侧

3、痛觉过敏 8天查体：颈椎生理曲度变直，颈椎压痛阳性。四肢肌力无明显异常，右手及手臂后外侧痛觉过敏，余感觉无明显异常，无明显感觉平面。双侧肱二、三头肌腱反射、 筋膜反射活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，双侧踝阵挛可引出，双侧Hofman症阳性，Babinski症阴性，余未见明显异常。辅助检查：颈椎MRI（吉化医院2010-8-30 ）示：颈椎生理曲度减低，第 4、5 颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断。颈椎CT （吉化医院2010-8-30 ）示：颈椎生理曲度变直，第 3、4颈椎椎体边 缘唇样增生，未见明显骨折线。患者外伤史明确，无需鉴别诊断。诊疗计划拟提检项目：血常规，血型

4、，尿常规，凝血常规，离子，肾功，肝功，血糖，外科综合，心电图，胸片。拟回报天数：1天拟确诊天数：1天拟住院天数：15天拟住院费用：50000元拟治疗方案：支持对症治疗，手术治疗。2010-09-08 20:10主治医师查房赵东旭主治医师查房：患者生命体征平稳，饮食睡眠良好， 大小便正常。自诉颈 部疼痛，右手及右臂后外侧痛觉过敏。赵东旭主治医师经详细询问病史，仔细查体 及阅片后指出：患者外伤史明确，颈椎MRI （吉化医院2010-8-30 ）示：颈椎生理曲度减低，第4、5颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断。 颈椎CT （吉化医院2010-8-30 ）示：颈椎生理曲度降低，第

5、3、4颈椎椎体向后移 位，未见明显骨折线。可明确诊断为颈椎损伤、颈间盘突出症，完善术前相关辅助 检查，如无手术禁忌，拟于明日提请急诊手术，以摘除间盘，解除压迫，缓解患者 目前症状。遵嘱执行，待术。临床诊断:颈椎损伤 颈间盘突出症诊断依据车祸致颈部疼痛伴左手后外侧痛觉过敏 8天查体：颈椎生理曲度变直，颈椎压痛阳性。四肢肌力无明显异常，右手及手臂 后外侧痛觉过敏，余感觉无明显异常，无明显感觉平面。双侧肱二、三头肌腱反射、 筋膜反射活跃，双侧膝腱反射、跟腱反射活跃，双侧踝阵挛可引出，双侧Hofman症阳性，Babinski症阴性，余未见明显异常。辅助检查：颈椎MRI（吉化医院2010-8-30 ）示

6、：颈椎生理曲度减低，第 4、5 颈椎间盘向后突出压迫脊髓，相应水平脑脊液信号连续性中断。颈椎CT （吉化医院2010-8-30 ）示：颈椎生理曲度变直，第 3、4颈椎椎体边 缘唇样增生，未见明显骨折线。治疗方案：手术治疗。2010-9-98:50 教授查房朱庆三教授查房：患者生命体征平稳，饮食睡眠良好，大小便正常。朱庆三教 授仔细询问病史查体，阅片后指出同意目前临床诊断，应行手术治疗，颈椎前路间 盘摘除植骨内固定术，以解除间盘对脊髓压迫，缓解患者目前症状。无明显手术禁 忌症，完成术前准备。2010-9-918:00术后病程姜国栋，男性，46岁，外伤后8天，因颈部疼痛，右手及右臂后外侧痛觉过敏

7、于2010-9-8入院。今日于插管全麻下行颈椎前路间盘摘除植骨内固定术，术中经过顺利，术中失血量不多，输液 800毫升，术中未输血（详见手术记录）。术后患者 安返重症监护病房，血压为 132/84mmhg心率为82次/分，体温36.5 C。术后给 予抗生素、补液、激素、止血药、脱水、对症支持治疗。给予吸氧、多功能监测等 注意密切观察患者切口及渗出，密切注意血压、心率、血氧饱和度的变化。2010-9-108:50教授查房朱庆三教授查房：该患为中年男性，因外伤致颈部疼痛，右手及右臂后外侧痛觉过敏入院。昨日行颈椎前路椎体摘除植骨内固定术，今日为术后第1天，患者一般状态良好。负压引流引出约 40ml液

8、体，尿管通畅。查体：右手及右臂后外侧痛 觉过敏。双侧肱二、三头肌肌力 4级，双小指展肌肌力5级，指屈肌肌力5级。双 侧肱二、三头肌腱反射亢进，桡骨膜反射亢进，双侧Hofmann征阳性。双下肢肌力无明显异常，双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性。朱庆三教授查房后指示：现患者术后状态稳定，可转入普通病房，嘱其夹闭尿管，锻炼排尿，给予抗感染、脱水、抑酸支持对症治疗。2010-9-118:50今日查房：今天为患者术后第 2天，患者一般状态良好，、尿管引流通畅，查 体：右手痛觉过敏消失，无感觉异常。四肢肌力无明显异常。双侧肱二、三头肌腱 反射正常引出，桡骨膜反射正常引出，双侧膝腱反射、跟腱反射正常

9、引出。踝阵挛 阳性。双侧Hoffmann征阳性。患者症状逐渐缓解，部分病理征阳性。负压引流量 减少，约20ml，拔除引流管，拔除尿管，余治疗不变。2010-9-128:50主治医师查房赵东旭主治医师查房：今日为患者术后第 3天，患者一般状态良好，自述右前 臂外侧感觉过敏。查体：。四肢肌力无明显异常。双侧肱二、三头肌腱反射正常引 出，桡骨膜反射正常引出，双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出。踝阵挛阳性。双侧 Hoffmann征阳性，较前减轻。赵东旭主治医师查房后指示：患者今日激素减量，余治疗不变。密切观察患者 状态。2010-9-1315:30教授查房朱庆三教授查房：今日为患者术后第 4天。现患者一般

10、状态良好，生命体 征平稳。自述无明显感觉异常。查体：四肢肌力无明显异常。双侧肱二、三头肌腱 反射正常引出，桡骨膜反射正常引出，双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出。踝阵挛 阳性。双侧Hoffmann征阳性，较前减轻。今日激素、抗生素、抑酸、脱水治疗最 后一天。现患者及家属请求出院，嘱其出院后注意事项：1. 全休叄个月，颈托外固定2. 复查颈椎正侧位1个月、2个月、3个月3. 病情有变化随诊。经上级医生同意，予以办理。今日出院2010-08-31 8 : 30教授查房朱庆三教授查房：患者一般状态良好，生命体征平稳，饮食睡眠尚可，二便如 常。朱庆三教授详细询问病史，仔细查体及阅片后指出，同意目前临床诊断

11、。患者 L4-5间盘突出，L5-S1，后方硬膜囊受压，应行手术治疗，间盘摘除植骨融合内固 定术，重建腰椎稳定性，恢复生活质量。无明确手术禁忌，积极术前准备。遵嘱执 行。2010-08-31 17 : 00患者一般状态尚可，生命体征平稳，饮食睡眠尚可，二便如常。查体同前。目 前患者情况稳定，术前检查无明显手术禁忌症，拟于明日在全麻下行腰椎后路间盘 摘除植骨融合内固定术。向患者及家属交待病情及术中、术后可能出现的并发症和 手术风险等情况，签订手术治疗知情同意书一份，术前准备已毕，待手术。术后病程记录2010-09-01 17 : 00赵军，女, 42岁。腰疼伴左下肢痛15天于2010-08-31入

12、院。临床诊断为“腰 椎间盘突出症”。于今日在插管全麻下行腰椎后路间盘摘除术。术中经过顺利，术 中失血约不多，输液1200毫升，术中未输血（详见手术记录）。术后患者安返重症 监护病房，血压为132/84mmhg心率为76次/分，体温36.5 C。术后给予抗生素、 补液、激素、止血药、脱水、对症支持治疗。给予吸氧、多功能监测等注意密切观 察患者切口及渗出，密切注意血压、心率、血氧饱和度的变化。2010-09-02 9:00教授查房朱庆三教授及尹飞副教授查房：术后第一天。患者生命体征平稳，尿管引流通畅，负压引流管引出血性液体 50ml，切口敷料包扎完整，有少许渗液。自诉腰部略酸痛，左腿疼痛症状较术前

13、有所减轻。查体：腰椎生理曲度变直，左臀部，左大 腿外侧，左小腿外侧，左足背外侧感觉减退。L4-5、L5-S1间隙压痛阳性，无放射痛。股四头肌肌力左III级、右V级，股二头肌肌力左侧IV级、右侧V级，踝背 伸肌力左侧IV级、右侧V级，足拇指背伸肌力左IV级、右V级，左侧直腿抬高试 验阳性（40），双侧膝腱反射正常对称引出，左侧跟腱反射未引出，双侧髌阵挛 及踝阵挛阴性，双侧 bab inski症阴性。余未见明显异常。朱庆三教授及尹飞副教 授查房后指示：患者术后恢复情况良好，手术效果明确，密切关注病情变化，给予 抗生素、激素、脱水、抑酸对症治疗，嘱家属夹闭尿管，锻炼排尿，可有重症监护 转入普通病房，

14、执行。2010-09-03 9:00主治医师查房赵东旭主治医师查房：术后第二天。患者生命体征平稳，尿管引流通畅，负压 引流管引出血性液体10ml，切口敷料包扎完整，有少许渗液。自诉腰部略酸痛，左 腿疼痛症状较术前有所减轻。查体：与昨日未见明显改变，赵东旭主治医师查房后 指示：患者术后恢复情况良好，手术效果明确，密切关注病情变化，停止负压吸引。 给予抗生素、激素、脱水、抑酸、对症治疗，拔出导尿管。明日起激素减量，停用 抑酸剂。遵嘱执行。2010-09-04 9:30今日查房：术后第三天。患者生命体征平稳，切口敷料包扎完整，表面干燥。 自诉左腿疼痛症状较术前有所减轻。查体：与昨日未见明显变化。给予

15、抗生素、激 素减半、脱水、对症治疗，嘱家属夹闭尿管，锻炼排尿。2010-09-05 9:00教授查房朱庆三教授及尹飞副教授查房：术后第四天。患者生命体征平稳，切口敷料包 扎完整，有少许渗液。自诉腰部略酸痛，左腿疼痛症状较术前有所减轻。查体：股 四头肌肌力左IV级、右V级，股二头肌肌力左侧IV级、右侧V级，踝背伸肌力左 侧IV级、右侧V级，足拇指背伸肌力左IV级、右V级，左侧直腿抬高试验阳性（40）, 双侧膝腱反射正常对称引出，左侧跟腱反射未引出，双侧髌阵挛及踝阵挛阴性，双 侧babinski症阴性。朱庆三教授及尹飞副教授查房后指示：患者体温不高，生命 体征平稳，明日起停用激素、抗生素、甘露醇、

16、加用消脱止。遵嘱执行。2010-09-06 9:00主治医师查房赵东旭主治医师查房：术后第五天。患者生命体征平稳，换药见切口敷料包扎 完整，有少许渗液。自诉腰部略酸痛，左腿疼痛症状较术前有所减轻。查体：与昨 日未见明显改变，赵东旭主治医师查房后指示：继续使用消脱止脱水治疗，密切关 注病情变化。遵嘱执行。2010-09-07 9:00今日查房，术后第六天，患者生命体征平稳，无不适主诉。查体：左下肢无明 显感觉减退，股四头肌肌力左IV级、右V级，股二头肌肌力左侧IV级、右侧V级, 踝背伸肌力左侧IV级、右侧V级，足拇指背伸肌力左IV级、右V级，左侧直腿抬 高试验阳性（40）,双侧膝腱反射正常对称引

17、出，左侧跟腱反射未引出，双侧髌 阵挛及踝阵挛阴性，双侧 bab inski症阴性。患者及家属要求出院，详细向其交待 出院后的住院事项、及可能出现的问题，患者及家属表示知情，办理出院。2010-05-13 9:00主治医师查房赵东旭主治医师查房：术后第一天。患者生命体征平稳，尿管引流通畅，负压 引流管引出血性液体100ml，切口敷料包扎完整，有少许渗液。自诉腰腿疼痛症状 较术前有所减轻。查体：四肢活动正常，左足拇指背伸肌力较术前增加约III级。赵东旭主治医师查房后指示：患者术后恢复情况良好，手术效果明确，密切关注病 情变化，给予抗生素、对症治疗，嘱家属夹闭尿管，锻炼排尿，可有重症监护转入 普通病

18、房，执行。2010-05-14 9:00教授查房朱庆三教授查房：术后第二天。患者生命体征平稳，尿管引流通畅，负压引 流管引出血性液体30ml，切口敷料包扎完整，有少许渗液。自诉腰腿疼痛症状较术 前有所减轻，自觉咽喉有粘痰难以咳出。查体：四肢活动正常，双足外侧及小腿无 明显感觉障碍，左足拇指背伸肌力较术前增加约III+级，跟腱反射有所恢复。朱庆三查房后指示：患者术后恢复情况良好，手术效果明确，密切关注病情变化，给予 抗生素，激素减量，脱水，抑酸，化痰等对症治疗，嘱家属夹闭尿管，锻炼排尿， 执行。2010-05-15 9:00住院医师查房巩固住院医师查房：术后第三天。患者生命体征平稳，尿管引流通畅

19、，负压 引流管引出血性液体10ml，切口敷料包扎完整，有少许渗液。查体：四肢活动正常， 双足外侧及小腿无明显感觉障碍，左足拇指背伸肌力较术前增加约III+级，跟腱反 射有所恢复。继续目前治疗，密切观察病情变化同时给予换药，拔出尿管，负压引 流管。2010-05-16 9:00主治医师查房赵东旭主治医师查房：术后第四天。患者生命体征平稳，切口敷料包扎完整， 有少许渗液。查体：四肢活动正常，双足外侧及小腿无明显感觉障碍，左足拇指背伸肌力较术前增加约III+级，跟腱反射有所恢复。赵东旭主治医师查房后指示：停 止激素，及脱水治疗，继续给予抗生素，化痰等对症治疗，密切观察病情。执行。2010-5-17

20、9:00教授查房尹飞副教授查房：术后第五天。患者生命体征平稳，切口辅料包扎完整，略 有渗出，腰骶部稍有疼痛。查体：四肢活动正常，双足外侧及小腿无明显感觉障碍， 左足拇指背伸肌力较术前增加III+级，跟腱反射有所恢复。尹飞副教授查房后指示： 继续目前治疗，密切观察病情，复查腰椎正侧位。执行。2010-5-18 9:00住院医师查房巩固住院医师查房：术后第六天。患者生命体征平稳，切口辅料包扎完整，略 有渗出，腰骶部稍有疼痛。查体：四肢活动正常，双足外侧及小腿无明显感觉障碍， 左足拇指背伸肌力III+级，膝腱反射正常对称引出，跟腱反射有所恢复。给予换药 一次，继续目前治疗，密切观察病情。腰椎正侧位回

21、报：腰椎生理曲度变直，腰 4-5椎体可见金属螺钉固定，腰1-5 椎体边缘略变尖，椎间隙不等。符合腰 4-5椎体固定术后改变，腰1-5椎体骨质增 生。2010-5-19 9:00主治医师查房赵东旭主治医师查房：术后第七天。患者生命体征平稳，切口敷料包扎完整， 有少许渗液。查体：四肢活动正常，双足外侧及小腿无明显感觉障碍，左足拇指背 伸肌力III+级，膝腱反射正常对称引出，双侧 Bab in ski征阴性。赵东旭主治医师 指示：继续目前治疗，密切观察病情。执行。病理回报：腰4-5间盘：送检为退变的髓核组织。骶骨背侧：不规则增生的板层骨 小梁组织周边建异常增生的软骨组织，并伴有退行性变。2010-5-20 9:00教授查房尹飞副教授查房：术后第八天。患者生命体征平稳，切口敷料包扎完整，有 少许渗液。查体：四肢活动正常，双足外侧及小腿无明显感觉障碍，左足拇指背伸 肌力IV级，双侧踝背伸肌力，踝趾屈肌力 V级，双侧膝腱反射正常对称引出，双 侧Babinski征