精神分裂症的病历分享（精选干货）

1、精神分裂症的病历分享 （精神二病区）（精神二病区） l王王 雷雷 主治医师主治医师 2 3 姓名姓名：陈某某 性别性别：男 年龄年龄：50岁 体重体重：66kg 地址地址：天长市 职业职业：个体户（承包鱼塘） 民族：民族：汉族 婚姻婚姻：已婚 入院时间入院时间：2018年6月4日 出院时间：出院时间：2018年7月22日 病史陈述人：病史陈述人：患者妹妹陈某某（可靠） 4 胡言乱语、疑人害己8年， 不食不语1周。 5 8年前（2010年5月） 无故发脾气，动手打人，胡言乱语，说自己的儿子能当国家 主席，怀疑饭菜有毒，有人要加害他。 精神分裂症诊断 氯氮平 100mg/日 治疗 病情改善出院疗效

2、 坐立不安 情绪激惹 扬州五 台山精 神病院 6 2014年10月前往滁州市一院精神科门诊就诊。 诊断：精神分裂症 治疗：利培酮4mg/日 疗效：一般 7 2015年9月自行停药 停药3个月出现不穿衣服到处乱跑，纵火，自言自 语，称别人对他不好，饭菜有毒，再次讲有人要加害 他。 8 2015年12月强行送入滁州市二院住院治疗 诊断：精神分裂症 利培酮 5mg/日 喹硫平 0.2/日 效果 欠佳 治疗 2月 9 近1周以来，自行停药逐渐出现拒绝进食，动作缓慢， 不言不语少动，面无表情，目光呆滞，对周围事物无 反应，唾液在口中不咽不吐，任其自流，躯体保持固 定姿势。大小便能自控，需家人督促。 诊断

3、：精神分裂症 10 家人为进一步治疗，送我院住院。家人为进一步治疗，送我院住院。 无故发脾气、动手打人、胡言乱语，说自己儿子能当国家主席， 饭菜有毒，有人要加害他 不能坚持服药、生活懒散、不愿做事，社会功能下降 到处乱跑、纵火、饭菜有毒，称有人要害他 不穿衣服乱跑、口中嘀嘀咕咕、乱发脾气 近一周来，拒绝进食，不言不语，面无表情，大小便需要家人 督促 11 既往史：既往史：平素体健，否认肝炎、 结核等传染病史及密切接触史， 无手术及输血史，无感染、中毒、 高热、抽搐及脑外伤病史。否认 药物、食物过敏史，预防接种史 随当地。 家族史：家族史：否认父母两系三代其他 成员有近亲婚配、癫痫、痴呆和 精神

4、障碍患者，否认有性格特殊 及自伤、自杀者。家庭关系和睦， 患者现与妻子、孩子居住在一起， 经济状况一般。 个人史：个人史：胞三排二。母孕期情况不详。足月顺产，无窒息及 产伤，幼时生长发育良好，智能与同龄儿童相比无异。7岁上 学，初中学历，学习一般。病前性格：内向。无烟酒不良嗜 好。无精神活性物质滥用史。否认有重大生活事件。25岁结 婚，夫妻关系可，育有1子1女，身体健康。 既往史、既往史、个人史、家族史个人史、家族史 12 体格检查体格检查 T36.6,P80次/分,R/20分,BP116/70mmHg 心肺腹未见异常 生理反射存在 病理征阴性 13 精神检查精神检查 (1)(1) u患者在家

5、属强迫下送医。 u意识清楚，年貌相符，衣衫不整，接触不 合作，发病以来体重下降2公斤，饮食需要督 促，睡眠一般，大小便能自控，但需要家人 督促。 u入院后被动服从护理、治疗。 u对疾病无认识，自知力缺乏。 u患者接触被动，与工作人员无眼神交流， 有时低头不语，问之偶答或不答，偶有点头 或摇头示意。 14 精神检查精神检查 (2)(2) u对指令性动作不能完成。 u面无表情，无情感反应，目光呆滞，对周 围事物漠不关心。 u意志缺乏，生活懒散，不知洗漱，生活不 能自理，常需家人督促下被动进行。 u行为异常，呼之偶答，唤之不动，拒绝进 食。 u智能检查：不能配合。 15 辅助检查辅助检查 血常规：未

6、见异常； 生化检查：血钾3.03mmol/L，余未见异常； 心电图：窦性心率； 脑电图、脑地形图：正常范围脑电图 其余检查入院前未检。 16 患者男性，50岁，个体承包鱼塘，因“胡言乱语、疑 人害己8年入院，不食不语1周”入院。病前性格内向， 此次因拒绝服药病情复发，躯体及神经系统检查未见异 常。近1周以来，自行停药后出现拒绝进食，不言不语， 面无表情，大小便能自控，但需家人督促。来时意识清 楚，貌龄相符，衣衫不整，强迫入室。接触不合作，面 无表情，无情感反应，目光呆滞，对周围事物漠不关心， 与工作人员无眼神交流，常低头不语，问话偶答或不答， 偶有点头或摇头示意。对指令性动作不能完成。思维隐

7、蔽无法深入进行检查，意志缺乏，生活懒散，不知洗漱。 智能检查：不能配合。 BPRS:42分。阳性症状量表：4分。 阴性症状量表：46分。入院后行相关辅助检查提示血钾 3.03mmol/L,余未见异常。 17 诊断诊断： 根据ICD-10诊断精神分裂症。 18 鉴 别 诊 断 鉴别诊断的疾病有： 抑郁性木僵 器质性木僵 反应性木僵 19 权威指南推荐权威指南推荐 齐拉西酮速效针剂为激越治疗一线用药齐拉西酮速效针剂为激越治疗一线用药 20 美国精神病学指南美国精神病学指南 (2004) 研究证实齐拉西酮速效针剂齐拉西酮速效针剂治 疗急性激越的明确疗效明确疗效 美国急性激越药物专家共识美国急性激越药

8、物专家共识 （2005） 美国精神科急诊协会指美国精神科急诊协会指 南（南（2012） 激越患者使用有支持证据的SGA优 于单纯或联合氟哌啶醇治疗。如果 患者不能服用口服药物，可优选齐可优选齐 拉西酮拉西酮或奥氮平针剂治疗 对于非酒精、非镇静药物使用及非老年 和肾功能损伤患者，齐拉西酮针剂齐拉西酮针剂或奥 氮平针剂推荐为急性激越伴失控行为的 一线治疗药物一线治疗药物 中国精神分裂症指南（中国精神分裂症指南（ 2015） WFSBP激越专家共识（激越专家共识（ 2016） 在迅速完成患者躯体情况评估和精 神科初步诊断后，应首选典型抗精 神病药物如氟哌啶醇或氯丙嗪肌肉 注射，或选择非典型抗精神病药

9、齐非典型抗精神病药齐 拉西酮肌注拉西酮肌注 1.Lehman AF,et al.Am J Psychiatry. 2004 Feb;161(2 Suppl):1-56. 2.Battaglia J.Drugs.2005;65(9):1207-22 3. Wilson MP,et al.West J Emerg Med. 2012 Feb;13(1):26-34. 4.中华医学会精神医学分会. 精神分裂症防治指南第二版. 2015. 5. Garriga M, et al. World J Biol Psychiatry. 2016 Mar;17(2):86-128. 6.中华医学会精神医学分会

10、精神分裂症协作组. 激越患者精神科处置专家共识 J. 中华精神科杂志,2017,50( 6 ): 401-410. 研究证实齐拉西酮速效针剂齐拉西酮速效针剂 治疗急性激越的明确疗效明确疗效 中国激越处置专家共识（中国激越处置专家共识（ 2017） 齐拉西酮针剂为首个快速起效的第齐拉西酮针剂为首个快速起效的第 二代抗精神病药注射针剂二代抗精神病药注射针剂，锥体外 系不良反应发生风险显著低于氟哌 啶醇。 中国激越患者精神科处置专家共识（中国激越患者精神科处置专家共识（20172017） 权衡疗效和不良反应风险，第二代抗精神病药物，特别是肌肉注射治 疗起效快，有助于快速缓解激越相关症状，降低伴有攻击

11、暴力行为或倾 向患者的风险。 齐拉西酮针剂为首个快速起效的第二代抗精神病药注射针剂，锥体外齐拉西酮针剂为首个快速起效的第二代抗精神病药注射针剂，锥体外 系不良反应发生风险显著低于氟哌啶醇。系不良反应发生风险显著低于氟哌啶醇。 21 治疗时间治疗时间治疗药物治疗药物 使用方法使用方法 药物药物 副反应副反应病程记录病程记录 第1-5天 氟哌啶 醇针剂+ 氯氮平 10mg /d 肌肉注射 +氯氮平75mg/d 口服 尿潴留 入院第3天仍呈亚木僵状 态，面无表情，目光呆滞， 无情感反应，存在尿潴留。 使用氟哌啶醇疗效不佳。 第6-9天 齐拉西 酮针剂+ 氯氮平 40mg/d 肌肉注射 +氯氮平125

12、mg/d 口服 无 第6天开始使用齐拉西酮 注射3天后，亚木僵状态 控制，治疗依从性提高， 与外界有眼神交流，面部 表情较原先丰富。心电图 监测Q-T间期正常，无副 作用，疗效满意。 第10-48天氯氮平200mg/d 口服心率 增快 第18天将氯氮平加至 200mg/d ，单一足量使 用，亚木僵状态消失，能 够正常交流，但出现心率 增快，加用普萘洛尔 10mg/d口服。 22 该患者在入院时存在亚木僵，血钾下降，不 能够行MECT治疗，在使用氟哌啶醇针剂注射 后出现尿潴留副作用，可以尝试使用齐拉西酮 针剂注射治疗，该患者病情得到有效控制。齐 拉西酮对持续性的阴性症状更加有效，高于其 他一线抗

13、精神病药物，使用齐拉西酮使用后能 够改善感觉记忆等认知功能。 23 入院后拒绝进食服药，经实验室检查提示血 钾3.03mmol/L,故未行MECT治疗。经氟哌啶醇 针剂注射后出现尿潴留，改用齐拉西酮针剂注射 ，齐拉西酮能快速控制精神分裂症急性期症状， 其疗效与氟哌啶醇相当。但齐拉西酮的不良反应 小，耐受性、安全性、依从性更好。 24 出院时情况：亚木僵状态消失，接触合作，问话对出院时情况：亚木僵状态消失，接触合作，问话对 答，对答切题，面部表情丰富，与工作眼神交流好，答，对答切题，面部表情丰富，与工作眼神交流好， 能够主动进食，与病友之间能够和睦相处，思维通畅，能够主动进食，与病友之间能够和睦相处，思维通畅， 情感反应协调，注意力可，定向力正常，自知力大部情感反应协调，注意力可，定向力正常，自知力大部 分恢复。饮食、睡眠好，二便正常。体重由入院时分恢复。饮食、睡眠好，二便正常。体重由入院时66 公斤增加到公斤增加到68公斤，社会功能大部分恢复。出院时公斤，社会功能大部分恢复。出院时 BPRS：30分，阳性症状量表：分，阳性症状量表：3分，阴性症状量表：分，阴性症状量表：8 分，分，总体预后好，总体预后好，于于2018年年7月月22日家属要求办理出院日家属要求办理出院 手续。手续。 25 患者有“精神分裂症”病史8年，此次因停药一周 后出现不食不语于2018年6