康复科病历书写（精选干货）

1、康复科病历书写 康复医学科病历书写 22020-12-24 5/1/2021 病历病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门图表、影像、切片等资料的总和，包括门( (急急) )诊病诊病 历和住院病历。历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 2020-12-24

2、3 重要性重要性 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前康复医学是一门新兴的综合学科。到目前 为止，其病历的书写尚未形成独立的、统为止，其病历的书写尚未形成独立的、统 一的格式，故一般采用临床医学病历的模一的格式，故一般采用临床医学病历的模 式书写；式书写； 但由于康复医学有其自身特点和要求，因但由于康复医学有其自身特点和要求，因 此其病历的书写，就要充分反映出康复医此其病历的书写，就要充分反映出康复医 学的特点。学的特点。 42020-12-24 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动 以及病情的变化情况；以及病情的变化情况； 管理：便于考核、评价；管理：

3、便于考核、评价； 病历书写应当遵循病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、 完整、规范完整、规范的原则。的原则。 重要性重要性 52020-12-24 康复科与临床专科病历要求比较 临床专科病历康复科病历 着眼点疾病功能障碍 现病史 疾病的发生、发展，药 物（手术）及其疗效 功能障碍的发生、发展，临 床措施及其疗效，康复治疗 及其疗效 专科检查按专科病历要求专科要求+功能评定 病程录疾病的变化，检查报告 功能的变化，评定指标的变 化，检查报告 医嘱 专科用药，手术医嘱， 相关检查 药物，相关检查 功能评定项目，治疗项目 涵盖范围专科疾病内、外、妇、儿 01/ 03/ 0

4、2/ 04/病程记录 亚专业病历 首次病程记录 入院记录 主要内容 72020-12-24 入院记录 82020-12-24 5/1/2021 入院记录入院记录 由床位医师书写，其内容和要求原则上与住由床位医师书写，其内容和要求原则上与住 院病历相同；院病历相同； 应简明扼要，重点突出。应简明扼要，重点突出。 2020-12-249 5/1/2021 主诉 系指促使患者就诊的最主要原因，包括系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功主要功 能障碍能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主的致因和表现，以及持续时间，能与主 要诊断相关联。要诊断相关联。 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列功能障

5、碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间出，以及各项功能障碍的持续时间 2020-12-2410 5/1/2021现病史： 系指患者系指患者本次功能障碍本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺 序书写），要求围绕主诉。内容包括序书写），要求围绕主诉。内容包括 引起主要功能障碍的疾病的发病情况引起主要功能障碍的疾病的发病情况:发病时间、地点、起病发病时间、地点、起病 缓急、前驱症状、可能原因和诱因缓急、前驱症状、可能原因和诱因 主要功能障碍的特点及其发展变化情况主要功能障碍的特点及其发展变化情况 与疾病相关的主

6、要并发症与疾病相关的主要并发症 发病后临床诊疗经过及结果；发病后临床诊疗经过及结果； 康复治疗经过康复治疗经过 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响：进食、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响：进食、 穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼 等情况；等情况； 患者就诊目的患者就诊目的 发病以来一般情况：患者发病后精神状况、睡眠、饮食、体发病以来一般情况：患者发病后精神状况、睡眠、饮食、体 重等一般情况的变化重等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 2020-12-2

7、411 与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽于本与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽于本 次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可 在现病史后另起一段予以记录在现病史后另起一段予以记录 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙 述或综合记录。述或综合记录。 122020-12-24 5/1/2021既往史： 记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病 史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：史，以及与本病有关联的阴性病史。包括： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史；既往一

8、般健康状况、疾病史、传染病史； 预防接种史；预防接种史； 手术史、外伤史、输血史；手术史、外伤史、输血史； 药物过敏史等。药物过敏史等。 2020-12-2413 入院记录其他病史 个人史：个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个 人生活的重大变化等。人生活的重大变化等。 婚育史，女性患者的月经史婚育史，女性患者的月经史。 家族史：家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴 性家族史。性家族史。 142020-12-24 入院记录入院记录体格检查体格检查 uT

9、P 次次/分分 R 次次/分分 BP / mmHg u按系统循序进行书写按系统循序进行书写，包括：，包括： 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度；营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； 头部及其器官，颈部；头部及其器官，颈部； 胸部（胸廓、肺、心、血管）；胸部（胸廓、肺、心、血管）； 腹部（肝、脾、肿块等）；腹部（肝、脾、肿块等）； 肛门及外生殖器；肛门及外生殖器； 脊柱、四肢；脊柱、四肢； 神经系统。神经系统。 152020-12-24 入院记录入院记录专科情况专科情况 u专科情况：专科情况：应当根据专

10、科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性 体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含：体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含： 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得 分）；分）； 运动及感觉功能；运动及感觉功能； 内脏功能，膀胱与直肠功能；内脏功能，膀胱与直肠功能； 神经反射；神经反射； 活动与参与功能。活动与参与功能。 u专科检查与一般体格检查内容无需重复。专科检查与一般体格检查内容无需重复。 162020-12-24 5/1/2021 实验室及器械检查实验室及器械检查 记录与诊断相

11、关的实验室和器械检查及其结果；记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或 片号。片号。 2020-12-2417 病因病理诊断病因病理诊断 1 1 脑梗死（左基底节区脑梗死（左基底节区 恢复期）恢复期） 主要功能障碍主要功能障碍 右侧肢体偏瘫右侧肢体偏瘫 次要功能障碍次要功能障碍 混合性失语混合性失语 主要并发症主要并发症 2 2 高血压病（高血压病（3 3级级 极高危）极高危） 主要合并症主要合并症 主管医师签名：主管医师签名： 上级医师签名：上级医师签名： 科主任签名：科主任签名： 入院记录入院记录入院诊

12、断入院诊断 182020-12-24 192020-12-24 5/1/2021 脑卒中康复脑卒中康复 主诉：主诉： 写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要 诊断相关联。比如：诊断相关联。比如： 左侧肢体活动受限六月余。左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。 2020-12-2420 5/1/2021 现病史：现病史： 叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包叙述此次致残

13、的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包 括：括： 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；卒中史及其后遗功能障碍； 功能障碍的内容、性质及程度；功能障碍的内容、性质及程度； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患

14、 者正常状态下的能力）；者正常状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。 2020-12-2421 5/1/2021 既往史：既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉 炎需描述有无自体免疫性疾病史炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）；）； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系为了减少残疾和恢复功能训练的需要，

15、要对病人重要系 统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神 经系统和肌肉骨骼系统。经系统和肌肉骨骼系统。 2020-12-2422 5/1/2021 个人史及家族史：个人史及家族史： 同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。 如：如： 脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史；脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。 2020-12-2423 5/1/2021 T、P、R、BP；

16、 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发；皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颈、气管、甲状腺、颈静脉；颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部；心、肺、腹部； 脊柱及四肢；脊柱及四肢； 肛门、外生殖器。肛门、外生殖器。 2020-12-2424 5/1/2021 体格检查体格检查专科检查专科检查 颅神经（眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、颅神经（眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、 吞咽反射）吞咽反射）； 2020-12-2425 Brunnstrom分级分级； 被动关节活动范围

17、（被动关节活动范围（PROM） 肌张力（肌张力（改良改良Ashworth） 肌力（肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实 体觉）体觉） 腱反射、阵挛；病理征：腱反射、阵挛；病理征：HoffmannHoffmann、BabinskiBabinski、ChaddockChaddock、OppenheimOppenheim、GordonGordon； ADLADL能力评定能力评定（BarthelBarthel

18、指数指数）； 脑卒中脑卒中-病历书写规范与要求病历书写规范与要求 体格检查体格检查专科检查专科检查 262020-12-24 u头颅影像学检查结果头颅影像学检查结果 u其他检查结果其他检查结果 脑卒中脑卒中-病历书写规范与要求病历书写规范与要求 272020-12-24 u病因（脑梗死；脑出血）病因（脑梗死；脑出血） u 功能障碍功能障碍1 1（X X侧偏瘫）侧偏瘫） 功能障碍功能障碍2 2（失语症；构音障碍）（失语症；构音障碍） 功能障碍功能障碍3 3（血管性认知障碍）（血管性认知障碍） 功能障碍功能障碍4 4（脑卒中后抑郁状态）（脑卒中后抑郁状态） 并发症（肩关节脱位；肩手综合征）并发症（

19、肩关节脱位；肩手综合征） u合并症合并症 脑卒中脑卒中-病历书写规范与要求病历书写规范与要求 282020-12-24 5/1/2021 脑外伤康复脑外伤康复 现病史现病史内需要记录：内需要记录： 受伤原因及时间，头部着力部位；受伤原因及时间，头部着力部位； 有无头痛、呕吐及意识状态；有无头痛、呕吐及意识状态； 有无抽搐、大小便失禁及五官出血；有无抽搐、大小便失禁及五官出血； 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳；伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳； 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。 2020-12-2429 5/1/2021

20、专科检查专科检查内记录内记录 脑高级功能、脑高级功能、头部外观头部外观、颅神经功能，、颅神经功能，瘫痪肢体综合运瘫痪肢体综合运 动能力评分动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感 觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。 2020-12-2430 脊髓损伤脊髓损伤-病历书写规范与要求病历书写规范与要求 u主诉：主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现 时间，能与主要诊断相关联。比如：时间，能与主要诊断相关联。比如： 双下肢活动受限六月余。双下肢活动受限六月

21、余。 四肢活动受限伴二便障碍六月余。四肢活动受限伴二便障碍六月余。 312020-12-24 脊髓损伤脊髓损伤-病历书写规范与要求病历书写规范与要求 u现病史：现病史： 造成受伤的造成受伤的原因原因、身体受暴力、身体受暴力部位部位及及方向方向； 高处坠落者应记录其高处坠落者应记录其高度高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折；，臀部有无着地，有无骨盆骨折； 肢体功能障碍的肢体功能障碍的内容、性质及程度内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；，诊疗情况，其他系统损伤及处理； 脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程及临床诊疗过脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程及临床

22、诊疗过 程；程； 大小便情况大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行 排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量及什么情况下漏尿；排尿排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量及什么情况下漏尿；排尿 是否需要辅助，排便频次）；是否需要辅助，排便频次）； 呼吸情况呼吸情况及及植物神经功能紊乱表现；植物神经功能紊乱表现； 322020-12-24 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意 是患者正常状态下的能力）；是患者正常状态下的能力）； 以往诊治的情况，

23、是否接受过康复医疗；以往诊治的情况，是否接受过康复医疗； 与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型 颈椎病、椎管肿瘤等。颈椎病、椎管肿瘤等。 脊髓损伤脊髓损伤-病历书写规范与要求病历书写规范与要求 332020-12-24 u既往史：既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史；重点记录可能与此次发病有关的病史； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的 能力进行估价，特别是能力进行估

24、价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和心血管系统、呼吸系统、神经系统和 肌肉骨骼系统。肌肉骨骼系统。 u个人史及家族史：个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可同一般临床病历，重点描述与此次发病可 能密切有关的危险因素。能密切有关的危险因素。 脊髓损伤脊髓损伤-病历书写规范与要求病历书写规范与要求 342020-12-24 T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜（皮肤粘膜（压疮压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发；）、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部

25、；高位颈髓损伤患者要描写唇色高位颈髓损伤患者要描写唇色）；）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉；颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部（心、肺、腹部（有无粪块有无粪块）；）； 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）；四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； 肛门、外生殖器有无畸形。肛门、外生殖器有无畸形。 体格检查体格检查一般检查一般检查 脊髓损伤脊髓损伤-病历书写规范与要求病历书写规范与要求 352020-12-24 脊柱：有无畸形、红肿、触压痛；脊柱：有无畸形、红肿、触压痛； 球球- -肛门反射（肛门反射）；肛门反射（肛门反射）； 骶部感觉、运动；骶部感觉、运动； 肢体运动功能（运动平面，运动

26、评分），腹胸部呼吸运动；肢体运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸运动；3 3个月个月 以上以上SCISCI患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力； 肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）；肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）； 体格检查体格检查一般检查一般检查 脊髓损伤脊髓损伤-病历书写规范与要求病历书写规范与要求 362020-12-24 被动关节活动范围（被动关节活动范围（PROMPROM）；）； 肌张力（损伤平面以下，双侧）；肌张力（损伤平面以下，双侧）； 双侧腱反射、阵挛；双侧腱反射、阵挛； 病理征：病理征：HoffmannHoffmann、Babi

27、nskiBabinski、ChaddockChaddock、OppenheimOppenheim、GordonGordon； ADLADL能力评定（能力评定（改良改良BarthelBarthel指数指数）；）； 情感评定（情感评定（SDSSDS、SASSAS）；）； 膀胱容量测定。膀胱容量测定。 体格检查体格检查一般检查一般检查 脊髓损伤脊髓损伤-病历书写规范与要求病历书写规范与要求 372020-12-24 u脊柱脊髓影像学检查结果脊柱脊髓影像学检查结果 u其他检查结果其他检查结果 脊髓损伤脊髓损伤-病历书写规范与要求病历书写规范与要求 382020-12-24 u病因病因 脊髓损伤（损伤平

28、面，损伤程度）脊髓损伤（损伤平面，损伤程度） 功能障碍功能障碍1 1（神经源性膀胱）（神经源性膀胱） 功能障碍功能障碍2 2（神经源性直肠）（神经源性直肠） 并发症并发症1 1（压疮）（压疮） 并发症并发症2 2（异位骨化）（异位骨化） 并发症并发症3 3（骨质疏松）（骨质疏松） 并发症并发症4 4（下肢深静脉血栓形成）（下肢深静脉血栓形成） 并发症并发症5 5（抑郁状态）（抑郁状态） u合并症合并症 入院诊断入院诊断 脊髓损伤脊髓损伤-病历书写规范与要求病历书写规范与要求 392020-12-24 骨折及骨关节病骨折及骨关节病-病历书写规范与要求病历书写规范与要求 u骨折应叙述受伤原因、时间

29、，身体着地或受暴力的部位，临床处骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处 理情况。理情况。 u骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、 跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演 变过程、治疗经过及效果等。变过程、治疗经过及效果等。 402020-12-24 骨折及骨关节病骨折及骨关节病-病历书写规范与要求病历书写规范与要求 u疼痛应注明：疼痛应注明： 起病情况起病情况； 部位部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；（局部痛、放射痛及

30、游走性疼痛）； 性质性质（胀痛、酸痛、跳痛等）；（胀痛、酸痛、跳痛等）； 时间时间（持续性或间歇性发作等）；（持续性或间歇性发作等）； 程度程度（轻、重、较前减轻或加重）；（轻、重、较前减轻或加重）； 特点及相关因素特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，（晨起重、活动后好转，夜间或白天重， 咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进行性加重咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进行性加重 等）。等）。 412020-12-24 骨折及骨关节病骨折及骨关节病-病历书写规范与要求病历书写规范与要求 u伴随症状伴随症状 记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要记录伴

31、随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要 的鉴别诊断资料。的鉴别诊断资料。 422020-12-24 骨折及骨关节病骨折及骨关节病-病历书写规范与要求病历书写规范与要求 u专科检查：专科检查：先由患者先由患者“自查自查”（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。 望诊望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创 面、窦道及瘢痕等。面、窦道及瘢痕等。 触诊触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、肿块、绞：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、

32、肿块、绞 锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及 放射痛等；患部皮肤温度和动脉搏动。放射痛等；患部皮肤温度和动脉搏动。 动诊动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。 量诊量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，并：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，并 测量对侧肢体对称部位，分别记录。测量对侧肢体对称部位，分别记录。 432020-12-24 442020-12-24 内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别

33、诊 断)、诊疗计划等。 病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分 析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具 有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出 初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进 行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 452020-12-24 要求及要领 简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与诊断有 关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症状和体征； 要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速掌握患 者的情况。 462020-12-24 入院诊断后增加项目： 诊断依据： 患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业） 主诉；主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状。 查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高或 左/右侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级数； 应反映诊断中所有的功能障碍的体征。 实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。 472020-12-