临床指南的评价与应用、卫生技术评估

1、临床指南的评价与应用临床指南的评价与应用 2 主要内容主要内容 临床指南概述临床指南概述1 提出和构建临床问题提出和构建临床问题2 检索相关研究证据检索相关研究证据3 临床实践指南的评价与临床实践临床实践指南的评价与临床实践4 Page 2 3 第一节第一节 临床指南概述临床指南概述 Page 3 4 一、临床指南概念一、临床指南概念 临床实践指南临床实践指南（clinical practice guideline, CPG):clinical practice guideline, CPG):针对针对 特定临床问题，经系统研究后制定发布，用以帮助临床医生特定临床问题，经系统研究后制定发布，用

2、以帮助临床医生 和患者做出恰当决定的指导性文件。和患者做出恰当决定的指导性文件。 临床实践指南是弥合临床实践指南是弥合最新研究证据最新研究证据和和临床实践临床实践之间差距的桥之间差距的桥 梁。梁。 Page 4 5 一、临床指南概念一、临床指南概念 临床实践中借助指南做出诊疗决策，有助于：临床实践中借助指南做出诊疗决策，有助于： Page 5 减少无益或有减少无益或有 害的医疗行为害的医疗行为 降低不必要的降低不必要的 医疗花费医疗花费 01 0403 02 提高医疗服务提高医疗服务 质量质量 规范临床医生规范临床医生 的医疗行为的医疗行为 方案 Protocol 实践政策 P r a c t

3、 i c e policy 临床政策 C l i n i c a l policy 实践参数 P r a c t i c e parameter 规则标准 Algorithms standard 曾使用过的临床指南的同义词 临床路径 C l i n i c a l pathway 共识性声明 Consensus statement 7 二、临床指南沿革二、临床指南沿革 临床指南作为临床实践的一部分，近临床指南作为临床实践的一部分，近2020余年发展迅速，已余年发展迅速，已 成为各临床专业的热点。成为各临床专业的热点。 临床指南的形成和发展主要与以下因素有关：临床指南的形成和发展主要与以下因素有

4、关： Page 7 8 不同国家、地区、 医院之间临床实践 的差异，使人们对 其科学性及合理性 产生怀疑。临床指 南可缩小这些差异， 规范医疗行为，使 患者得到应有的合 理医疗服务。 临床实践的 差异 研究表明，近40 年来所有医疗保健 行为中有近三分之 一的医疗措施没必 要使用，同时还存 在误用、滥用、使 用过度或使用不足 等问题。 医疗措施使 用不当 第四次全国卫生服 务调查：城镇近一 半居民有病不就医， 五分之一患者应住 院而未住院。主要 是原因是经济困难。 医疗费用过快增长 已成为全球性问题 医疗费用持 续增长 二、临床指南沿革二、临床指南沿革 9 三、临床指南范围和作用三、临床指南范

5、围和作用 涉及范围很广，可包括临床决策处理的各个方面。其意义在于：涉及范围很广，可包括临床决策处理的各个方面。其意义在于： Page 9 患者不管在何种医疗患者不管在何种医疗 环境或哪个医生进行环境或哪个医生进行 诊治，都能得到当前诊治，都能得到当前 最佳的诊断和治疗服最佳的诊断和治疗服 务。务。 帮助临床医生进行临帮助临床医生进行临 床决策并提高决策质床决策并提高决策质 量，从而提高医疗服量，从而提高医疗服 务质量。务质量。 通过指南的制定，有通过指南的制定，有 助于发现临床研究中助于发现临床研究中 的问题，为新的临床的问题，为新的临床 研究提供研究方向和研究提供研究方向和 更完善的方法学指

6、导更完善的方法学指导 有助于卫生健康系统有助于卫生健康系统 医疗资源的合理分配医疗资源的合理分配 和高效利用，为政府和高效利用，为政府 制定卫生政策，医疗制定卫生政策，医疗 机构评估医疗质量，机构评估医疗质量， 医疗保险机构制定医医疗保险机构制定医 保政策提供参考依据。保政策提供参考依据。 患者临床医生 研究者 政府和医 疗机构 10 第二节第二节 提出和构建临床问题提出和构建临床问题 见见P175P175实例实例 Page 10 11 第三节第三节 检索相关研究证据检索相关研究证据 Page 11 12 一、一、 选择数据库选择数据库 Page 12 Best Practice ACP PI

7、FR UpToDate DynaMed National Guideline Clearinghouse (NGC) Cochrane Library PubMed EMBASE CBM TRIP Datebase 非Summaries 类数据库 02 Summaries类 数据库 01 Step Step 13 二、二、 确定检索词和检索策略确定检索词和检索策略 Page 13 14 三、三、 检索结果检索结果 Page 14 15 第四节第四节 临床实践指南的评价与临床实践指南的评价与 临床实践临床实践 Page 15 16 一、一、 临床实践指南的评价临床实践指南的评价 国际上有许多研究

8、和评价临床实践指南的工具，但我国尚无国际上有许多研究和评价临床实践指南的工具，但我国尚无 自己的临床实践指南的评价工具。各种评价工具都主要评价自己的临床实践指南的评价工具。各种评价工具都主要评价 指南的结构和内容。指南的结构和内容。 欧洲指南研究与评价工具欧洲指南研究与评价工具（appraisal of guidelines research and evaluation in Europe, AGREE) )是目前国际公认的评价是目前国际公认的评价 和制定指南真实可靠的工具。和制定指南真实可靠的工具。 Page 16 17 AGREEAGREE从从6 6个领域，共个领域，共2323个条目对指

9、南进行评价。每个条个条目对指南进行评价。每个条 目根据评价标准按目根据评价标准按7 7分划分等级，从分划分等级，从1 1分（非常不同意）分（非常不同意） 至至7 7分（非常同意）进行评分。分（非常同意）进行评分。 各领域得分源于该领域各条目分数之和，并用该领域可各领域得分源于该领域各条目分数之和，并用该领域可 能的最高分数做分母的百分比进行表示。能的最高分数做分母的百分比进行表示。 通常某个领域得分通常某个领域得分50%50%表示该指南的推荐和应用具有较表示该指南的推荐和应用具有较 大的局限性，若指南的大部分领域得分大的局限性，若指南的大部分领域得分30%30%，则该指南，则该指南 总体质量较

10、差或有严重缺陷，不宜推荐使用。总体质量较差或有严重缺陷，不宜推荐使用。 一、一、 临床实践指南的评价临床实践指南的评价 18 AG REE 3条目3条目 3条目4条目 2条目8条目 指南制定的参与人员 制定的严谨性 明晰地陈述与表达 范围和目的 编撰的独立性 适用性 一、一、 临床实践指南的评价临床实践指南的评价 19 p（一）结构形式上的评价（一）结构形式上的评价，主要包括：，主要包括： p（1 1）指南指定小组的人员组成。）指南指定小组的人员组成。为保证可信性，临床指南为保证可信性，临床指南 的指定应由多学科人员共同参与。理想的指南指定小组成员的指定应由多学科人员共同参与。理想的指南指定小

11、组成员 人数为人数为15201520人。人。 p（2 2）指定指南的方法学是否严谨）指定指南的方法学是否严谨。 p 1 1）系统全面收集文献）系统全面收集文献 p 2 2）评价证据）评价证据 p 3 3）依据质量评价结构谨慎提出推荐建议。核心和难点）依据质量评价结构谨慎提出推荐建议。核心和难点 Page 19 一、一、 临床实践指南的评价临床实践指南的评价 20 p（3 3）指南在正式发布前）指南在正式发布前是否咨询和征求专家意见是否咨询和征求专家意见。 p（4 4）指南的发布形式指南的发布形式是否语言简单、易懂，使用方便，可是否语言简单、易懂，使用方便，可 操作性强。操作性强。 p（5 5）

12、指南应用后的效率评价指南应用后的效率评价，是否真正改变了临床实践，是否真正改变了临床实践， 从而降低了患者的不良后果，改善了疾病预后。从而降低了患者的不良后果，改善了疾病预后。 Page 20 一、一、 临床实践指南的评价临床实践指南的评价 21 p（二）内容上的评价（二）内容上的评价 p内容上的评价主要是指南的内容上的评价主要是指南的真实性、可靠性、适用性真实性、可靠性、适用性。 p（1 1）实践指南应以最新最佳证据为基础，所以指南应收集所有）实践指南应以最新最佳证据为基础，所以指南应收集所有 过去过去1 1年内有关的证据，确保推荐意见为当前最佳。年内有关的证据，确保推荐意见为当前最佳。 p

13、（2 2）对每条推荐意见的支持证据是否清楚标明了证据级别，及）对每条推荐意见的支持证据是否清楚标明了证据级别，及 清楚阐述了形成推荐意见的方法，形成推荐意见是是否考虑了清楚阐述了形成推荐意见的方法，形成推荐意见是是否考虑了 对健康的益处、不良反应和可能的风险。对健康的益处、不良反应和可能的风险。 p（3 3）真实性和可靠性显示良好后，其适用性评价也十分重要。）真实性和可靠性显示良好后，其适用性评价也十分重要。 Page 21 一、一、 临床实践指南的评价临床实践指南的评价 22 p（一）应用原则（一）应用原则 p临床实践指南是为帮助临床医生处理临床问题而制定的参考性临床实践指南是为帮助临床医生

14、处理临床问题而制定的参考性 技术文件，不是法规文件，是技术文件，不是法规文件，是推荐应用而非强制应用推荐应用而非强制应用，允许根，允许根 据临床具体情况更改或决定是否采用，应避免不分患者具体情据临床具体情况更改或决定是否采用，应避免不分患者具体情 况强制性、盲目教条应用临床指南。况强制性、盲目教条应用临床指南。 p指南应用中，既要遵守临床指南，也要指南应用中，既要遵守临床指南，也要灵活应用灵活应用。应用时要考。应用时要考 虑以下问题：虑以下问题： Page 22 二、临床指南的应用原则和方法二、临床指南的应用原则和方法 23 p1 1、相似性、相似性 p指南中所涉及的临床问题是否回答了自己临床

15、需要解决的问题指南中所涉及的临床问题是否回答了自己临床需要解决的问题 ？指南的时效性？患者的临床情况及社会人口学特征是否与指？指南的时效性？患者的临床情况及社会人口学特征是否与指 南目标人群相似？本地区（或医院）的医疗条件、医生的技术南目标人群相似？本地区（或医院）的医疗条件、医生的技术 及患者的经济状况是否与指南中类似？及患者的经济状况是否与指南中类似？ Page 23 二、临床指南的应用原则和方法二、临床指南的应用原则和方法 24 p2 2、可行性、可行性 p认识并克服指南实施中可能遇到的各方面的障碍：临床医生认识并克服指南实施中可能遇到的各方面的障碍：临床医生 对指南中推荐的方法不熟悉或

16、没有掌握相应的技术；患者的对指南中推荐的方法不熟悉或没有掌握相应的技术；患者的 经济水平不能完成或使用指南中推荐的方法；社会因素，如经济水平不能完成或使用指南中推荐的方法；社会因素，如 医疗保险制度不予支持。医疗保险制度不予支持。 Page 24 二、临床指南的应用原则和方法二、临床指南的应用原则和方法 25 p3 3、患者或其家属的价值观和意愿、患者或其家属的价值观和意愿 p应用指南时要考虑患者或其家属的价值观和意愿，医生在应用应用指南时要考虑患者或其家属的价值观和意愿，医生在应用 指南前应熟悉患者期望的结局指标以及指南中的结局指标，以指南前应熟悉患者期望的结局指标以及指南中的结局指标，以

17、尊重患者的选择。尊重患者的选择。 p4 4、临床决策分析、临床决策分析 p要综合考虑患者的预后、治疗效果、疾病的严重程度、健康状要综合考虑患者的预后、治疗效果、疾病的严重程度、健康状 况、潜在的副作用、危险因素、医护人员的技术、患者的选择况、潜在的副作用、危险因素、医护人员的技术、患者的选择 等多种因素，权衡利弊，从而减少临床决策的不确定性，最终等多种因素，权衡利弊，从而减少临床决策的不确定性，最终 帮助患者做出利大于弊的临床决策。帮助患者做出利大于弊的临床决策。 Page 25 二、临床指南的应用原则和方法二、临床指南的应用原则和方法 26 p（二）应用方法（二）应用方法 p1.1.了解指南

18、的指定和评价方法了解指南的指定和评价方法 p首先应了解指南的指定方法，评价指南的指定过程是否规范，首先应了解指南的指定方法，评价指南的指定过程是否规范， 并评价其内容是否真实可靠。并评价其内容是否真实可靠。 p2.2.临床医学既是科学也是艺术临床医学既是科学也是艺术 p在重视临床试验结果的同时，不应忽视个人临床的重要性，如在重视临床试验结果的同时，不应忽视个人临床的重要性，如 与患者良好的沟通和交流能力，只有科学合理地应用临床指南与患者良好的沟通和交流能力，只有科学合理地应用临床指南 ，才会使患者得到最佳的治疗效果。，才会使患者得到最佳的治疗效果。 Page 26 二、临床指南的应用原则和方法

19、二、临床指南的应用原则和方法 27 p3.3.充分认识指南的作用充分认识指南的作用 p临床指南显示的是同类疾病诊治的共性特点。临床实践中，医临床指南显示的是同类疾病诊治的共性特点。临床实践中，医 护人员在重视疾病共性的同时，还需强调患者个体间的差异。护人员在重视疾病共性的同时，还需强调患者个体间的差异。 希望通过指南解决所用的临床问题，是不切实际的幻想，也是希望通过指南解决所用的临床问题，是不切实际的幻想，也是 指南无法承担的责任。我们提倡既要以科学证据为基础进行医指南无法承担的责任。我们提倡既要以科学证据为基础进行医 疗决策，又要结合临床经验和患者利益，在诊疗中遵循个体化疗决策，又要结合临床

20、经验和患者利益，在诊疗中遵循个体化 的诊治原则。的诊治原则。 Page 27 二、临床指南的应用原则和方法二、临床指南的应用原则和方法 28 p（三）指南的局限性和争议（三）指南的局限性和争议 p一方面一方面，国内外医学界的临床指南层出不穷，但质量莠不齐，国内外医学界的临床指南层出不穷，但质量莠不齐， 质量低的指南则会误导临床实践。质量低的指南则会误导临床实践。 p另一方面另一方面，临床问题的具体性和复杂性警醒我们，任何一个指，临床问题的具体性和复杂性警醒我们，任何一个指 南都不可能囊括临床工作中的所有问题，从某种角度而言，临南都不可能囊括临床工作中的所有问题，从某种角度而言，临 床指南可能降

21、低临床医生在医疗工作中的自主性和选择性，减床指南可能降低临床医生在医疗工作中的自主性和选择性，减 少临床决策的灵活性。少临床决策的灵活性。 Page 28 二、临床指南的应用原则和方法二、临床指南的应用原则和方法 29 第五节第五节 临床决策临床决策 见见P180P180 Page 29 卫生技术评估卫生技术评估 华中科技大学同济医学院公共卫生学院华中科技大学同济医学院公共卫生学院 31 引言引言 卫生技术具有两重性卫生技术具有两重性：一方面能增强诊断和防治疾病的能：一方面能增强诊断和防治疾病的能 力，改善人类的健康水平；另一方面也可带来一些消极影力，改善人类的健康水平；另一方面也可带来一些消

22、极影 响和不良后果，如伦理和社会问题，卫生技术的不良反应响和不良后果，如伦理和社会问题，卫生技术的不良反应 问题，医疗费用的不合理快速增长等。问题，医疗费用的不合理快速增长等。 人们希望在享受卫生技术带来的益处、提升医疗质量的同人们希望在享受卫生技术带来的益处、提升医疗质量的同 时，能够避免、防止卫生技术带来的负面效应和医疗费用时，能够避免、防止卫生技术带来的负面效应和医疗费用 的过快上涨。的过快上涨。 卫生技术评估卫生技术评估应运而生，并得到越来越广泛的关注和重视应运而生，并得到越来越广泛的关注和重视 ，成为世界各国卫生决策的重要组成部分。，成为世界各国卫生决策的重要组成部分。 Page 3

23、1 32 主要内容主要内容 卫生技术和卫生技术评价基本概念卫生技术和卫生技术评价基本概念1 卫生技术评估的方法卫生技术评估的方法2 卫生技术评估的研究过程和步骤卫生技术评估的研究过程和步骤3 我国卫生技术评估的发展与展望我国卫生技术评估的发展与展望4 Page 32 33 第一节第一节 卫生技术和卫生技术评卫生技术和卫生技术评 估基本概念估基本概念 Page 33 34 一、卫生技术一、卫生技术 卫生技术卫生技术（health technologyhealth technology）是用于卫生保健领域和医）是用于卫生保健领域和医 疗服务系统的特定知识体系，包括卫生保健的药物、仪器设疗服务系统的

24、特定知识体系，包括卫生保健的药物、仪器设 备、医疗检查和治疗方法及相关组织管理系统和支持系统。备、医疗检查和治疗方法及相关组织管理系统和支持系统。 Page 34 按物理特性分类按物理特性分类 按卫生保健目的按卫生保健目的 分类分类 药品、生物制品、医疗器械、药品、生物制品、医疗器械、 装置和设备、内外科诊疗程装置和设备、内外科诊疗程 序、支持系统、组织和管理序、支持系统、组织和管理 系统。系统。 预防技术、筛查技术、诊断预防技术、筛查技术、诊断 技术、治疗技术、康复技术。技术、治疗技术、康复技术。 35 一、卫生技术一、卫生技术 但并非所有技术都能严格按照上述类别归类。例如：某些技但并非所有

25、技术都能严格按照上述类别归类。例如：某些技 术既用于诊断又用于治疗；电子病历系统可应用于诊断、治术既用于诊断又用于治疗；电子病历系统可应用于诊断、治 疗、康复等各环节；乳房疗、康复等各环节；乳房X X线摄影术可用于筛查和诊断。线摄影术可用于筛查和诊断。 卫生技术的传播阶段卫生技术的传播阶段 （1 1）期待阶段期待阶段 卫生技术的概念化阶段、预期阶段或在早期卫生技术的概念化阶段、预期阶段或在早期 开发阶段开发阶段 （2 2）试验阶段试验阶段 实验室、动物实验或模型研究阶段实验室、动物实验或模型研究阶段 Page 35 36 一、卫生技术一、卫生技术 （3 3）调查研究阶段调查研究阶段 初期临床试

26、验（人体）阶段，针对特初期临床试验（人体）阶段，针对特 定情况或适应证评估卫生技术定情况或适应证评估卫生技术 （4 4）应用阶段应用阶段 卫生技术提供者提出应用于特定情况或适卫生技术提供者提出应用于特定情况或适 应证的标准方法，普及推广卫生技术应证的标准方法，普及推广卫生技术 （5 5）淘汰淘汰/ /过时阶段过时阶段 某种卫生技术被其他技术代替，或被某种卫生技术被其他技术代替，或被 证明无效或有害。证明无效或有害。 Page 36 37 二、卫生技术评估二、卫生技术评估 卫生技术评估卫生技术评估：一个多学科领域的决策分析，评估卫生技：一个多学科领域的决策分析，评估卫生技 术在开发、传播和应用过

27、程中的医学、社会、伦理和经济术在开发、传播和应用过程中的医学、社会、伦理和经济 影响。影响。 卫生技术评估由多学科研究团队使用明晰的评估框架，采卫生技术评估由多学科研究团队使用明晰的评估框架，采 用多种科学方法合作完成。用多种科学方法合作完成。 卫生技术评估强调卫生技术直接的预期结果及间接的意外卫生技术评估强调卫生技术直接的预期结果及间接的意外 后果。主要目的是为卫生技术相关决策的制定提供证据。后果。主要目的是为卫生技术相关决策的制定提供证据。 Page 37 38 二、卫生技术评估二、卫生技术评估 卫生技术评估的内容卫生技术评估的内容 1 1、卫生技术的有效性、卫生技术的有效性 是指卫生技术

28、改善患者健康状况的能力，包括效力（是指卫生技术改善患者健康状况的能力，包括效力（ efficacyefficacy）和效果（）和效果（effectivenesseffectiveness）。研究者依据合适的）。研究者依据合适的 健康结局指标或终点指标（健康结局指标或终点指标（endpointsendpoints）评价有效性。）评价有效性。 2 2、卫生技术的安全性、卫生技术的安全性 是对风险（不良结局发生概率和严重程度）可接受性的判是对风险（不良结局发生概率和严重程度）可接受性的判 断。断。 Page 38 39 二、卫生技术评估二、卫生技术评估 3 3、卫生技术的经济性、卫生技术的经济性 包

29、括微观和宏观经济学特性包括微观和宏观经济学特性。微观经济学特性主要涉及某。微观经济学特性主要涉及某 项卫生技术的成本、价格、费用和支付水平等。宏观经济项卫生技术的成本、价格、费用和支付水平等。宏观经济 学特性包括卫生技术对国家卫生总费用的影响，对卫生资学特性包括卫生技术对国家卫生总费用的影响，对卫生资 源在不同健康项目或健康领域中分配的影响、对转弯患者源在不同健康项目或健康领域中分配的影响、对转弯患者 医疗保健场所的影响。医疗保健场所的影响。 Page 39 40 二、卫生技术评估二、卫生技术评估 4 4、卫生技术的社会伦理适应性、卫生技术的社会伦理适应性 某些卫生技术，如基因检测，辅助生殖技

30、术、器官移植和某些卫生技术，如基因检测，辅助生殖技术、器官移植和 干细胞培育新组织等，均涉及法律条例和社会规范，蕴含干细胞培育新组织等，均涉及法律条例和社会规范，蕴含 着社会和伦理问题。着社会和伦理问题。 Page 40 41 二、卫生技术评估二、卫生技术评估 （三）卫生技术评估的特点（三）卫生技术评估的特点 1 1、卫生技术评估以政策为导向、卫生技术评估以政策为导向 2 2、技术评估内容和过程具有多学科性、必须跨学科分工协、技术评估内容和过程具有多学科性、必须跨学科分工协 作作 3 3、通过广泛挖掘和综合信息，对卫生技术进行系统评估、通过广泛挖掘和综合信息，对卫生技术进行系统评估 4 4、旨

31、在使评估结果进入决策的程序，因此必须积极推动结、旨在使评估结果进入决策的程序，因此必须积极推动结 果的传播与转化，针对不同用户使用不同的传播手段和决果的传播与转化，针对不同用户使用不同的传播手段和决 策策 Page 41 42 三、卫生技术评估的意义三、卫生技术评估的意义 （一）卫生技术评估成为政府卫生决策的重要依据之一（一）卫生技术评估成为政府卫生决策的重要依据之一 （二）卫生技术评估成为技术纳入保险报销范围的重要依（二）卫生技术评估成为技术纳入保险报销范围的重要依 据据 卫生技术评估组织可应医疗保险机构的需要，评估某一疾卫生技术评估组织可应医疗保险机构的需要，评估某一疾 病相关医疗技术和药

32、品。将卫生技术评估结果与政府决策病相关医疗技术和药品。将卫生技术评估结果与政府决策 和医疗保险管理结合起来，可在控制医疗费用的同时提高和医疗保险管理结合起来，可在控制医疗费用的同时提高 卫生服务质量。卫生服务质量。 Page 42 43 三、卫生技术评估的意义三、卫生技术评估的意义 （三）卫生技术评估成为卫生技术管理的主要手段（三）卫生技术评估成为卫生技术管理的主要手段 卫生技术评估结果有助于编制循证诊疗常规和临床路径；卫生技术评估结果有助于编制循证诊疗常规和临床路径； 改进医疗服务质量，以更有效、安全、符合社会伦理规范改进医疗服务质量，以更有效、安全、符合社会伦理规范 的技术满足需要，减少技

33、术性医疗事故的发生，改善医患的技术满足需要，减少技术性医疗事故的发生，改善医患 关系；帮助临床医务工作者、卫生技术的提供者和消费者关系；帮助临床医务工作者、卫生技术的提供者和消费者 根据具体问题合理选择卫生保健措施；有利于控制卫生费根据具体问题合理选择卫生保健措施；有利于控制卫生费 用的不断上涨；有利于医疗保障制度的健康运行。用的不断上涨；有利于医疗保障制度的健康运行。 Page 43 44 第二节第二节 卫生技术评估的方法卫生技术评估的方法 Page 44 45 一、一、 有效性的评估方法有效性的评估方法 基本概念基本概念 效力效力是指技术在理想情况下解决特定问题带来的效益，理想是指技术在理

34、想情况下解决特定问题带来的效益，理想 情况例如研究对象符合预先设定的纳入标准、按研究计划严情况例如研究对象符合预先设定的纳入标准、按研究计划严 格实施、排除不依从者的临床试验。格实施、排除不依从者的临床试验。效果效果是指技术在一般情是指技术在一般情 况或常规情境中解决特定问题所产生的结果。况或常规情境中解决特定问题所产生的结果。 卫生技术评估时必须考虑备选技术，将评估的技术与备选进卫生技术评估时必须考虑备选技术，将评估的技术与备选进 行比较。行比较。 Page 45 46 一、一、 有效性的评估方法有效性的评估方法 基本原理基本原理 研究者评估卫生技术的有效性时，应基于当前可得的最佳研究者评估

35、卫生技术的有效性时，应基于当前可得的最佳 研究证据进行系统分析。研究证据进行系统分析。 研究人员应详细描述文献分析的结果，并将结果整理在预研究人员应详细描述文献分析的结果，并将结果整理在预 先设计的表格内，如果数据符合先设计的表格内，如果数据符合matemate分析的条件则作分析的条件则作matemate 分析。分析。 Page 46 47 一、一、 有效性的评估方法有效性的评估方法 研究证据之原始研究研究证据之原始研究 （1 1）随机对照试验）随机对照试验 是科学性最佳的研究设计；（是科学性最佳的研究设计；（2 2）前后）前后 试验；（试验；（3 3）交叉试验；（）交叉试验；（4 4）观察性

36、研究）观察性研究 队列研究和病队列研究和病 例对照研究；（例对照研究；（5 5）准实验设计。）准实验设计。 研究证据之二次研究研究证据之二次研究 （1 1）系统评价）系统评价 （2 2）matemate分析分析 （3 3）间接比较和网状）间接比较和网状matemate分析分析 Page 47 48 二、二、 安全性的评估方法安全性的评估方法 安全安全指不引起不当的伤害。没有绝对有效的技术，也没有绝指不引起不当的伤害。没有绝对有效的技术，也没有绝 对安全的技术。安全性代表了对卫生技术风险可接受程度的对安全的技术。安全性代表了对卫生技术风险可接受程度的 价值判断。如果一项技术的使用，其风险可疑被患

37、者、医生价值判断。如果一项技术的使用，其风险可疑被患者、医生 、社会及相关决策者所接受，这项技术就可认为是、社会及相关决策者所接受，这项技术就可认为是“安全安全” 的。的。 Page 48 49 二、二、 安全性的评估方法安全性的评估方法 有效性与安全性有效性与安全性是两个独立的概念，有效性借鉴效益的定义是两个独立的概念，有效性借鉴效益的定义 ，安全性则借鉴风险的定义，两者需分别测量。有效性与安，安全性则借鉴风险的定义，两者需分别测量。有效性与安 全性的评价相互依赖，一项卫生技术效益的价值在一定程度全性的评价相互依赖，一项卫生技术效益的价值在一定程度 上取决于技术运用所包含的风险。任何技术的使

38、用都包含着上取决于技术运用所包含的风险。任何技术的使用都包含着 对技术效益与风险的权衡。对技术效益与风险的权衡。 Page 49 50 二、二、 安全性的评估方法安全性的评估方法 在安全性评估时需考虑如下要点：在安全性评估时需考虑如下要点： 1.1.技术应用的安全性要求（需要具备使用技术的资质或认证）技术应用的安全性要求（需要具备使用技术的资质或认证） 2.2.安全性的科学术语和明晰定义（评估某项技术时如何界定该安全性的科学术语和明晰定义（评估某项技术时如何界定该 技术的技术的“安全性安全性”）。）。 3.3.识别风险和有害效应（哪些不良反应的发生在预料之中）。识别风险和有害效应（哪些不良反应

39、的发生在预料之中）。 Page 50 51 二、二、 安全性的评估方法安全性的评估方法 4.4.评估技术的有害效应（可否获得关于风险的总体描述？是否评估技术的有害效应（可否获得关于风险的总体描述？是否 有相关记录）。有相关记录）。 5.5.有害效应的严重性（副作用和负面效应的发生频率和严重性有害效应的严重性（副作用和负面效应的发生频率和严重性 如何？有害效应是否与发病率或死亡率的升高有关联）。如何？有害效应是否与发病率或死亡率的升高有关联）。 6.6.预防（风险的发生是否随时间而改变？风险和伤害可以被预预防（风险的发生是否随时间而改变？风险和伤害可以被预 防吗？有无其他必需技术？可获得专家帮助

40、和支持以防止风防吗？有无其他必需技术？可获得专家帮助和支持以防止风 险发生）。险发生）。 7.7.与替代技术的安全性比较。与替代技术的安全性比较。 Page 51 52 三、三、 经济性的评估方法经济性的评估方法 （1 1）成本效果分析成本效果分析：效果指标是自然单位，如获得的生命：效果指标是自然单位，如获得的生命 年。年。 （2 2）成本效用分析成本效用分析：效用指标是质量调整生命年和伤残调：效用指标是质量调整生命年和伤残调 整生命年。优选方法整生命年。优选方法 （3 3）成本效益分析成本效益分析：将健康结果赋予货币值。：将健康结果赋予货币值。 （4 4）成本最小化分析成本最小化分析：当研究

41、证据表明干预措施对干预组：当研究证据表明干预措施对干预组 和对照组研究对象结果指标的影响相同时，考虑采用成本最和对照组研究对象结果指标的影响相同时，考虑采用成本最 小化分析。小化分析。 Page 52 53 四、四、 伦理和社会影响的评估方法伦理和社会影响的评估方法 p卫生技术的发展要求技术应用产生的影响与社会的政治、经卫生技术的发展要求技术应用产生的影响与社会的政治、经 济、文化、伦理、道德等方面相结合，即具有济、文化、伦理、道德等方面相结合，即具有社会适应性社会适应性。 p1979年贝尔蒙报告报告提出了人体研究的年贝尔蒙报告报告提出了人体研究的3个基本伦理原则个基本伦理原则 ：尊重个人（：

42、尊重个人（respect for persons)、有利（、有利（beneficence）和公）和公 正（正（justice)。 p这这3个基本伦理原则运用于临床研究体现在：个基本伦理原则运用于临床研究体现在： Page 53 54 四、四、 伦理和社会影响的评估方法伦理和社会影响的评估方法 Page 54 知情同意 必须得到患者及家属知情 同意，必须尊重隐私 风险与获益评估 必须用尽可能好的方案来 尽量增加利益、减少伤害 合理选择研究对象 必须公开挑选对象，避免 利用脆弱对象完成试验 55 四、四、 伦理和社会影响的评估方法伦理和社会影响的评估方法 p伦理和社会影响评估的资料收集方法：伦理和

43、社会影响评估的资料收集方法： Page 55 非结构式访谈法 半结构式访谈法 结构式访谈法 小组访谈 可使用问题清单，但不受清单限制。无事先规定的可能答案， 其形式非正式且随意，使被访对象充分表达自己的看法。 观察法 主要根据事先确定的问题进行访谈，可以讨论在交谈中出现的 新问题，主要议题则围绕事先确定的问题清单。 用于描述回答者的观点和分析回答者的文化与行为，访谈的成 功实施取决于研究者事先对研究人群观点与认识的了解程度。 包括焦点组访谈和非焦点组访谈。焦点组访谈经精心组织，目 的是了解参加人员对某个问题的看法与认识，一般6-8人参加。 目的是了解人们的实际行为，直接观察可以反映人们潜意识的

44、 习惯行为。调查者积极参与社会的一切活动，在参与中观察。 56 四、四、 伦理和社会影响的评估方法伦理和社会影响的评估方法 p伦理和社会影响的评估方法：伦理和社会影响的评估方法：HofmannHofmann评价法评价法 p包括包括33个条目，主要分为个条目，主要分为5个部分，即道德问题、利益相关个部分，即道德问题、利益相关 方的问题、技术相关问题、技术评估方法学的选择及技术评方的问题、技术相关问题、技术评估方法学的选择及技术评 估其他相关问题。估其他相关问题。 Page 56 57 五、五、 卫生政策研究的方法卫生政策研究的方法 Page 57 将研究对象随机分配至卫生项目干预组和对照组的将研

45、究对象随机分配至卫生项目干预组和对照组的 研究设计，此种设计方案使潜在未观察到的混杂因研究设计，此种设计方案使潜在未观察到的混杂因 素在组间随机分布以减少研究偏倚。素在组间随机分布以减少研究偏倚。 实验 设计1 1 常用的是自然实验，即对比分析接受卫生项目干预常用的是自然实验，即对比分析接受卫生项目干预 的地区或干预组及未接受卫生项目干预的地区或对的地区或干预组及未接受卫生项目干预的地区或对 照组的结局指标，采用倍差法，即通过对比分析各照组的结局指标，采用倍差法，即通过对比分析各 组前后对照数据获得组间效应的差值。组前后对照数据获得组间效应的差值。 准实 验设 计2 2 58 六、证据与价值相

46、结合的综合评估方法六、证据与价值相结合的综合评估方法 p卫生决策制定是一个复杂的过程，决策者需要权衡和取舍各卫生决策制定是一个复杂的过程，决策者需要权衡和取舍各 种不同类型的研究证据和价值观。种不同类型的研究证据和价值观。 p多准则决策分析多准则决策分析（multi-criteria decision analysis, MCDA)是是 指在具有相互冲突、不可共存的方案中集中进行选择的决策指在具有相互冲突、不可共存的方案中集中进行选择的决策 ，其目的是支持决策制定者基于多种、经常是互相冲突的准，其目的是支持决策制定者基于多种、经常是互相冲突的准 则评估备选方案。则评估备选方案。 Page 58 59 第三节第三节 卫生技术评估的研究过卫生技术评估的研究过 程和步骤程和步骤 Page 59 确认 研究 整合 传播 一、卫生技术评估的研究过程一、卫生技术评估的研究过程 61 一、卫生技术评估的研究过程一、卫生技术评估的研究过程 “确认确认”（identificationidentification）是指确定目标技术，选择那些）是指确定目标技术，选择那些 有研究价值的技术进行评估。评估前必须根据优先重点的原有研究价值