整形外科门诊病历

1、病程记录单告知书尊敬的顾客及家属：依照国务院令第351号的规定：在医疗机构及其医务人员应当将患者 的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。但是, 应当避免对患者不利后果；卫生部病历书写基本规范第十条规定：对 需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意 书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告 知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并

2、及时记录。患音无近亲 属的或者恩者近亲属无法意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同 意书为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施,敬请你们根据 自己的实际情况，慎重考虑,选择确定作为患者病情,医疗措施、医疗风 险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。杭州新友好整形外科New Friendly Plastic Surgery知情选择书上述告知书内容本人己充分了解，经慎重考虑，我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。患者签名:日期：年_月_日上述告知书内容本人己充分了解，为有利于本人的疾病诊疗和康复，我选择 以授权方式行使本人在医疗

3、期间的知情同意权和选择权。日期：年_月_日监护人或亲属签名：杭州新友好整形外科New Friendly Plastic Surgery一般检验报告粘纸粘贴：血液口 大便口 小便口 生化检验及未规左贴入特殊检查贴纸的报告姓名：病室：床号：门诊号：住院号：注意事项1. 报告单依次贴在粘贴线上。2. 粘贴必须整齐、清洁。杭州新友好整形外科New Friendly Plastic Surgery手术护理单姓名：性别： 年龄： 病案号： 床号：手术间：手术名称： H期： 年 月H时间： 蘇繭殊菖扁右 王石9015 元若1亦白平视口 向下看口 闭眼口 向上看口 频顶位口签名：手术部分测量：cm术前用药：术

4、前血压：mmHg：脉搏次/分；呼吸：次/分；体温：_C；过敏史：_兰_术史手术开始时间:手术结束时间：电刀使用：有口 无口电极板位置：体位：仰卧式口 俯卧式口截石口其他麻醉方式：麻醉医生：肿胀液（量）：ml抽吸脂肪混合物：ml 纯脂肪：ml留置尿管：有口无口尿量ml体温：_0;脉搏次/分；术前血压：mmHg；呼吸：次/分；心率：次/分假体材料名称及规格： 左右术后引流：有口 无二 物品交接：病历匚病人衣物其他主刀医牛：助手：巡回护士： 洗手护士： 化学指示卡：手术记录人：杭州新友好整形外科New Friendly Plastic Surgery门诊病历No出生年月联系电话:杭州新友好整形外科N

5、ew Friendly Plastic Surgery现场咨询记录单日期：编号：姓名：性别：年龄：身份证号：住址：省市邮编：文化程度：职业：单位：职务：工作电话：家庭电话：移动电话：E-ma i 1:咨询项目:健康状况：发育：正常口 异常口营养：良好口 中等口 不良口 肥胖口 消瘦口精神：紧张口 镇定口 不稳定口配合检查：能口 否口现疾患：无口 腹泻口 出血倾向口 皮肤感染口 感冒口其它:既往史：无口 冠心疾口 结核病口 脑血管病口 心肌炎口 甲亢口糖尿病口 慢性肾炎口 慢性肝脏疾病口 疤痕增生口 慢性支气管炎口 哮喘口 眷柱畸形口 高血压口 其它口婚育史：未婚口 已婚口生育胎月经史：初潮岁 行经期天 月经周期天上次月经月一日绝经口手术史：烟酒史：无口 有家庭史：家庭成员是否有以下疾病 无口肝炎口 糖尿病口 血友病口性病口 结核口 其它口近期用药史：无口 镇静药口 减肥药口 抗生素口 抗凝药口 避孕药口