病理生理学：第十七章肝功能不全

1、第十七章第十七章 肝功能不全肝功能不全 （Hepaticinsufficiency） 1 2 2 内容提要内容提要 一、概述：病因及分类一、概述：病因及分类 二、二、肝功能不全时机体的功能、代谢变化肝功能不全时机体的功能、代谢变化 三、肝性脑病（重点讲述）三、肝性脑病（重点讲述） 四、肝肾综合征四、肝肾综合征 3 3 肝功能不全肝功能不全（hepaticinsufficiencyhepaticinsufficiency） 各种病因严重损害肝脏细胞，使肝脏代谢、分各种病因严重损害肝脏细胞，使肝脏代谢、分 泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体出现泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体出现 黄

2、疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床 综合征。综合征。 晚期肝功能衰竭（晚期肝功能衰竭（hepaticfailurehepaticfailure） 最终肝性脑病、肝肾综合征最终肝性脑病、肝肾综合征 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 4 4 肝功能衰竭肝功能衰竭 肝功能衰竭（肝功能衰竭（HepaticfailureHepaticfailure） 是指肝功能不全的晚期阶段，是指肝功能不全的晚期阶段， 临床主要表现为临床主要表现为肝性脑病肝性脑病与肾与肾 功能衰竭（功能衰竭（肝肾综合征肝肾综合征）。）。 人民卫生出版社人民卫生出版社

3、 病理生理学病理生理学 5 5 肝脏疾病的常见病因肝脏疾病的常见病因 （一）生物性因素（一）生物性因素 7 7种病毒，主要是种病毒，主要是HBVHBV （二）理化性因素（二）理化性因素 （三）免疫性因素（三）免疫性因素 （四）营养性因素（四）营养性因素 （五）遗传性因素（五）遗传性因素 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 6 6 肝脏疾病的分类肝脏疾病的分类 p 急性肝功能不全急性肝功能不全 起病急骤，进展迅速，发病数小时后出现黄疸，起病急骤，进展迅速，发病数小时后出现黄疸， 很快进入昏迷状态，具有明显的出血倾向，常很快进入昏迷状态，具有明显的出血倾向，常 伴发肾功能衰竭。伴发

4、肾功能衰竭。 p 慢性肝功能不全慢性肝功能不全 病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程。病程较长，进展缓慢，呈迁延性过程。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 7 7 临床表现及发生机制临床表现及发生机制 1.1.肝性脑病肝性脑病 2.2.肝肾综合征肝肾综合征 3.3.凝血障碍凝血障碍 4.4.黄疸及肝汁淤积黄疸及肝汁淤积 5.5.水肿水肿 腹水（腹水（AscitesAscites） 下肢水肿下肢水肿 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 8 8 机体的功能、代谢变化机体的功能、代谢变化 1. 代谢障碍代谢障碍 p 糖代谢障碍糖代谢障碍 低血糖、低钾、低钠低血糖、低钾、

5、低钠 p 脂类代谢障碍脂类代谢障碍 肝内脂肪蓄积肝内脂肪蓄积、血浆胆固醇升高血浆胆固醇升高 p 蛋白合成障碍、低蛋白蛋白合成障碍、低蛋白 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 9 9 机体的功能、代谢变化机体的功能、代谢变化 2.水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 p 肝性腹水肝性腹水 u 门脉高压门脉高压 u 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 u 淋巴循环障碍淋巴循环障碍 u 钠、水潴留钠、水潴留 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 1010 p 电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱 u 低钾血症低钾血症 u 低低钠钠血症血症 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生

6、理学病理生理学 机体的功能、代谢变化机体的功能、代谢变化 1111 机体的功能、代谢变化机体的功能、代谢变化 3.胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍 p 胆红素胆红素代谢障碍代谢障碍 高胆红素血症或黄疸高胆红素血症或黄疸 p 胆汁酸胆汁酸代谢障碍代谢障碍 肝内胆汁淤滞肝内胆汁淤滞 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 1212 机体的功能、代谢变化机体的功能、代谢变化 4. 凝血功能障碍凝血功能障碍 凝血因子凝血因子合成减少合成减少 活化活化凝血因子和纤溶酶原激活物凝血因子和纤溶酶原激活物清除不足清除不足 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 1313 机体的功能

7、、代谢变化机体的功能、代谢变化 5.生物转化功能障碍生物转化功能障碍 药物代谢障碍药物代谢障碍 解毒功能障碍解毒功能障碍 激素灭活功能减弱激素灭活功能减弱 6.免疫功能障碍免疫功能障碍 免疫功能低下免疫功能低下，肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 1414 第三节第三节 肝性脑病肝性脑病 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 1515 肝性脑病肝性脑病（Hepaticencephalopathy) 是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于 肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。肝功能紊乱的一

8、系列严重的神经精神综合征。 p 特征：特征： 可逆性人格改变、智力减弱、意识障碍等；可逆性人格改变、智力减弱、意识障碍等； 晚期不可逆性肝昏迷（晚期不可逆性肝昏迷（hepaticcomahepaticcoma）甚至死亡。）甚至死亡。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 1616 肝性脑病分类肝性脑病分类 A A型：急性肝衰竭相关的脑病型：急性肝衰竭相关的脑病 B B型：门体旁路相关且不伴有固有的肝细胞病变型：门体旁路相关且不伴有固有的肝细胞病变 C C型：肝硬化伴门脉高压或门体分流型：肝硬化伴门脉高压或门体分流 p 间歇型间歇型 p 持续型持续型 p 轻微型轻微型 人民卫生出版

9、社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 1717 脑组织病理学改变脑组织病理学改变 p 主要为星形胶质细胞受累主要为星形胶质细胞受累 u 继发于急性肝功能不全继发于急性肝功能不全 星形胶质细胞肿胀及明显细胞毒性星形胶质细胞肿胀及明显细胞毒性脑水肿脑水肿 临床表现：颅内压明显增高常有脑疝形成临床表现：颅内压明显增高常有脑疝形成 u 继发于慢性肝功能不全继发于慢性肝功能不全 AlzheimerAlzheimer型型星形胶质细胞增多症星形胶质细胞增多症 轻度脑水肿，急性发作时颅内压增高轻度脑水肿，急性发作时颅内压增高 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 1818 扑翼样震颤扑翼样震颤

10、 扑翼样震颤（扑翼样震颤（AsterixisAsterixis）是肝性脑病患者晚）是肝性脑病患者晚 期出现的无意识的上肢持续收缩，是肢体肌紧张期出现的无意识的上肢持续收缩，是肢体肌紧张 性增高的表现。性增高的表现。 肝性脑病患者的多巴胺不肝性脑病患者的多巴胺不 足或被假性神经递质取代，出足或被假性神经递质取代，出 现肢体张力增高的无意识活动。现肢体张力增高的无意识活动。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 1919 肝性脑病分期肝性脑病分期 扑翼样震颤扑翼样震颤 可有可有 有有 有有 无无 精神状态精神状态 轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中

11、时间缩短时间缩短 症状加重，嗜睡、淡漠、轻度时间及地症状加重，嗜睡、淡漠、轻度时间及地 点感知障碍、言语不清、明显的人格障点感知障碍、言语不清、明显的人格障 碍及行为异常碍及行为异常 明显的精神错乱、时间及空间定向障碍、明显的精神错乱、时间及空间定向障碍、 健忘症、言语混乱，昏睡但能唤醒健忘症、言语混乱，昏睡但能唤醒 昏迷不能唤醒，对疼痛刺激无反应昏迷不能唤醒，对疼痛刺激无反应 前驱期前驱期 昏迷前期昏迷前期 昏睡期昏睡期 昏迷期昏迷期 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 2020 肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制 p历史历史 1930:Ammonia1930:Ammoni

12、a（氨）（氨） 1970:Falseneurotransmitters1970:Falseneurotransmitters BCAA BCAA 1980:GABA1980:GABA 1990:Benzodiazepine1990:Benzodiazepine 2000:Ammonia2000:Ammonia（氨）（氨） 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 2121 肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制 p 氨中毒学说氨中毒学说 p 假性神经递质学说假性神经递质学说 p 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 p -氨基丁酸学说氨基丁酸学说 p 其他神经毒质的作用其他神经毒质的作

13、用 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 2222 氨中毒学说氨中毒学说 Ammonia intoxication hypothesis发病机制的中心学说发病机制的中心学说 证据：证据： p 摄入含氨物质动物昏迷并死亡，脑内氨增加摄入含氨物质动物昏迷并死亡，脑内氨增加 肝性脑病的提法首次出现肝性脑病的提法首次出现 p 阳离子交换树脂降腹水，吸收钠盐释放铵离阳离子交换树脂降腹水，吸收钠盐释放铵离 子，形成间歇性肝性脑病子，形成间歇性肝性脑病 p 约约80%80%的患者血及脑脊液高氨，降氨治疗有效的患者血及脑脊液高氨，降氨治疗有效 p NHNH3 3可过血脑屏障可过血脑屏障 人民卫生

14、出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 2323 p 生成生成 u 肠道蛋白饮食、细菌肠道蛋白饮食、细菌 u 肌肉锻炼肌肉锻炼 u 肾脏碱中毒肾脏碱中毒 p 清除清除 u 肝生成尿素肝生成尿素 肾（肾（75%75%）和肠道（）和肠道（25%25%）排除）排除 u 肌肉、脑、肝肌肉、脑、肝 生成谷氨酰胺生成谷氨酰胺 氨的生成和清除氨的生成和清除 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 2424 p 血氨增高的原因血氨增高的原因 1.1.尿素合成减少，清除不足尿素合成减少，清除不足 u 鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍 能量不足能量不足 酶系统严重受损酶系统严重受损 各种底物缺失各种底

15、物缺失 u 门体分流门体分流 u 肾泌氨减少（肾功能衰竭肾泌氨减少（肾功能衰竭） 氨中毒学说氨中毒学说 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 2525 氨中毒学说氨中毒学说 p 血氨增高的原因血氨增高的原因 2.2.产生增多产生增多 75%75%肠道肠道氨基酸氧化酶氨基酸氧化酶和和尿素酶尿素酶 u 肠道肠道蛋白质蛋白质经细菌分解产氨经细菌分解产氨 u 肾衰时肠道肾衰时肠道尿素尿素增加增加 u 肌肉活动增强肌肉活动增强腺苷酸腺苷酸分解产氨分解产氨 u 碱中毒时肾小管氨入血增加碱中毒时肾小管氨入血增加 u 肠腔内乳果糖分解产生乳酸、醋酸，肠腔内乳果糖分解产生乳酸、醋酸，pHpH氨吸收

16、氨吸收 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 2626 氨中毒学说氨中毒学说 p 氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 1.1.干扰神经递质平衡及信号传递干扰神经递质平衡及信号传递 （1 1）对谷氨酸能神经传递的作用）对谷氨酸能神经传递的作用 早期：早期：谷氨酸增高谷氨酸增高 晚期或急性晚期或急性解毒作用解毒作用 谷氨酸降低，谷氨酰氨增高谷氨酸降低，谷氨酰氨增高 脑水肿脑水肿 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 2727 氨中毒学说氨中毒学说 p 氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 1.1.干扰神经递质平衡及信号干扰神经递质平衡及信号 传递传递 （2 2

17、）GABAGABA能神经元抑制能神经元抑制 作用增强作用增强 （3 3）乙酰胆碱降低）乙酰胆碱降低 晚期晚期兴奋性递质减少，兴奋性递质减少， 抑制性递质增多抑制性递质增多 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 2828 氨中毒学说氨中毒学说 p 氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 2. 2.干扰脑细胞能量代谢干扰脑细胞能量代谢 抑制抑制-酮戊二酸脱氢酶，酮戊二酸脱氢酶， 三羧酸循环停滞三羧酸循环停滞 -酮戊二酸生成谷氨酸，消耗酮戊二酸生成谷氨酸，消耗NADHNADH 氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺消耗氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺消耗ATPATP 抑制丙酮酸脱氢酶的活性，三羧酸循环

18、停滞抑制丙酮酸脱氢酶的活性，三羧酸循环停滞 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 2929 氨中毒学说氨中毒学说 p 氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 3.3.氨对神经细胞质膜的作用氨对神经细胞质膜的作用 u 影响膜电位、细胞的兴奋及传导影响膜电位、细胞的兴奋及传导 干扰膜干扰膜NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶活性酶活性 铵与钾离子竞争入胞，铵与钾离子竞争入胞，NaNa+ +、K K+ +分布异常分布异常 u 线粒体跨膜电势（线粒体跨膜电势（mm）下降或消失，能）下降或消失，能 量代谢障及氧自由基生成量代谢障及氧自由基生成 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理

19、生理学病理生理学 3030 假性神经递质学说假性神经递质学说 脑干网状结构上行激动系统脑干网状结构上行激动系统 p 作用：唤醒功能作用：唤醒功能 p 神经递质：神经递质： 去甲肾上腺素去甲肾上腺素和和多巴胺多巴胺等等 p 假性神经递质（假性神经递质（falseneurotransmitterfalseneurotransmitter） 与正常的神经递质结构相似但生理效应极弱与正常的神经递质结构相似但生理效应极弱 或无活性或无活性 苯乙醇胺苯乙醇胺 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 3131 假性神经递质学说假性神经递质学说 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 苯乙

20、醇胺苯乙醇胺 多巴胺多巴胺 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 HOCHCH2NH2 OH CHCH2NH2 OH HO HOCH2CH2NH 2 HO HOCHCH2NH2 OH 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 3232 假性神经递质学说假性神经递质学说 p 假神经递质增多的后果假神经递质增多的后果 网状结构上行激动系统功能异常网状结构上行激动系统功能异常 n 去甲肾上腺素被假神经递质取代去甲肾上腺素被假神经递质取代：不利于觉醒：不利于觉醒 状态的维持，出现神志异常，甚至发生状态的维持，出现神志异常，甚至发生昏迷昏迷。 n 多巴胺被假神经递质取代多巴胺被假神经递质取代：将发生肌肉运动不

21、：将发生肌肉运动不 协调，如协调，如扑翼样震颤扑翼样震颤。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 3333 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 p 支链氨基酸（支链氨基酸（BCAABCAA） 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 p 芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（AAAAAA） 苯丙氨酸、酪氨酸苯丙氨酸、酪氨酸 正常：正常：BCAA/AAA=3.0BCAA/AAA=3.03.53.5 肝功能衰竭：肝功能衰竭：BCAA/AAA=0.6BCAA/AAA=0.61.2 1.2 通常通常1 1 假性神经递质假性神经递质 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 34

22、34 血浆氨基酸失衡机制血浆氨基酸失衡机制 肝功能下降肝功能下降 激素灭活减少激素灭活减少 胰高血糖素胰高血糖素 胰岛素胰岛素 o 胰高血糖素胰高血糖素 组织蛋白分解组织蛋白分解 AAAAAA o 胰岛素胰岛素 肌肉摄取利用肌肉摄取利用BCAABCAA BCAA BCAA供氨基供氨基谷氨酸谷氨酸 ( (脑、肌肉脑、肌肉转氨基作用转氨基作用) ) BCAA/AAABCAA/AAA BCAA 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 3535 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 苯乙胺苯乙胺 苯苯乙醇胺乙醇胺

23、 酪胺酪胺 多巴胺多巴胺 多巴多巴 BCAA/AAABCAA/AAA 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 3636 -氨基丁酸学说氨基丁酸学说（GABA hypothesis） GABA/GABA/苯二氮卓类受体苯二氮卓类受体 配体：配体：GABAGABA和苯二氮卓类和苯二氮卓类 作用：氯离子通道开放调控膜电位作用：氯离子通道开放调控膜电位神经抑制神经抑制 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 3737 -氨基丁酸学说氨基丁酸学说 p GABA-AGABA-A受体复合物与其配体结合能力增强受体复合物与其配体结合能力增强 p GABAGABA摄入减少、释放增强摄入减

24、少、释放增强 p 外周型苯二氮卓受体（外周型苯二氮卓受体（PTBRPTBR）表达及活性增高）表达及活性增高 神经类固醇类增加，神经类固醇类增加，GABAGABA受体活性增强受体活性增强 四氢孕烯醇酮四氢孕烯醇酮 THPTHP 四氢脱氧皮质酮四氢脱氧皮质酮 THDOCTHDOC 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 3838 其他毒性物质其他毒性物质 p 硫醇硫醇 蛋氨酸代谢产物（肝臭）蛋氨酸代谢产物（肝臭） u 制尿素合成而干扰氨的解毒制尿素合成而干扰氨的解毒 u 抑制线粒体呼吸过程抑制线粒体呼吸过程 p 锰中毒锰中毒 导致星形胶质细胞病变导致星形胶质细胞病变 p 短链脂肪酸增多

25、短链脂肪酸增多 可抑制抑制脑能量代谢可抑制抑制脑能量代谢 p 酚、吲哚酚、吲哚 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 3939 各学说之间联系各学说之间联系 p 高血氨高血氨 u 突触间隙突触间隙GABAGABA增高，与受体结合增强，诱导增高，与受体结合增强，诱导 神经类固醇类增多，调节神经类固醇类增多，调节GABA-AGABA-A受体活性。受体活性。 u 使胰高血糖素和胰岛素增多使胰高血糖素和胰岛素增多 血中芳香族氨基酸增高，胰岛素增加及氨的血中芳香族氨基酸增高，胰岛素增加及氨的 解毒作用使支链氨基酸减少。解毒作用使支链氨基酸减少。 u 中性氨基酸入脑增加流出减少，中性氨基酸入

26、脑增加流出减少，BCAABCAA供氨基解毒，供氨基解毒， 芳香族氨基酸参与假性神经递质的生成。芳香族氨基酸参与假性神经递质的生成。 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 4040 肝性脑病的诱发因素肝性脑病的诱发因素 p 氮的负荷增加氮的负荷增加 u 外源性：上消化道出血、蛋白饮食、输血外源性：上消化道出血、蛋白饮食、输血 u 内源性：氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、内源性：氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、 便秘、感染等便秘、感染等 p 血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强 细胞因子、能量不足细胞因子、能量不足 p 脑敏感性增高脑敏感性增高 止痛、镇静、麻醉以及氯化铵止痛、镇静、麻醉以及氯化铵 人民卫生出版社人民卫生出版社 病理生理学病理生理学 4141 肝肾综合征肝肾综合征 p 肝肾综合征肝肾综合征（HepatorenalHepatorenal syndrome, HRS syndrome, HRS） 是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发 于肝功能衰竭基础上的功能性肾衰竭。于肝功能衰竭基础上的功能性肾衰竭。 主要见于主要见于肝硬化伴腹水肝硬化伴腹水的肝功能衰竭终末期的肝功能衰竭终末期 分